內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：肝硬化（Hepatic cirrhosis）2

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第十四章

肝硬化

（Hepaticcirrhosis）講授目的和要求1.掌握本病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和治療原則2.熟悉本病的輔助檢查、鑒別診斷3.了解本病的發(fā)病機(jī)制、病理及預(yù)后小結(jié)1

肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化，再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征的慢性肝病。肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門(mén)脈壓增高多種并發(fā)癥

（臨床表現(xiàn)）

慢性肝病一(多)種病因定義病因

我國(guó)以病毒性肝炎為主國(guó)外以慢性酒精中毒多見(jiàn)非酒精性脂肪性肝炎（NASH)膽汁淤積肝靜脈回流受阻遺傳代謝性疾病工業(yè)毒物或藥物自身免疫性肝炎血吸蟲(chóng)病隱源性肝硬化發(fā)病機(jī)制各種因素

肝細(xì)胞變性壞死、纖維支架塌陷。

再生結(jié)節(jié)形成

纖維間隔形成假小葉形成發(fā)病機(jī)制肝臟血循環(huán)紊亂是形成門(mén)靜脈高壓的病理基礎(chǔ)。肝纖維化——肝硬化的重要階段。細(xì)胞外基質(zhì)（ECM)的過(guò)度沉積-肝纖維化的基礎(chǔ)。肝星狀細(xì)胞-肝纖維化的主要細(xì)胞。肝竇毛細(xì)血管化——起著重要作用。早期肝硬化可逆，假小葉形成是不可逆。肝功能減退和門(mén)靜脈高壓是肝硬化發(fā)展的兩大后果。門(mén)靜脈高壓：１．門(mén)－體側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放２．脾大３．腹水形成腹水形成的機(jī)制（見(jiàn)后）病理生理

門(mén)-體側(cè)支循環(huán)開(kāi)放：當(dāng)門(mén)靜脈壓力>200H20時(shí)，消化道和脾回心血液經(jīng)肝臟受阻，導(dǎo)致門(mén)靜脈和腔靜脈之間建立門(mén)-體側(cè)枝循環(huán)。A，食道和胃底靜脈曲張B，腹壁靜脈曲張C，痔靜脈擴(kuò)張嘔血便血海蛇頭征病理生理食道和胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈擴(kuò)張門(mén)脈系統(tǒng)交通支病理生理腹水形成的機(jī)制：門(mén)靜脈壓力升高血漿膠體滲透壓下降有效血容量不足其他因素代償期：癥狀輕、缺乏特異性。失代償期:出現(xiàn)腹水或并發(fā)癥。

肝功能減退癥狀

門(mén)靜脈高壓癥狀兩期分界不清臨床表現(xiàn)肝、脾輕度腫大肝功能基本正常乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛臨床表現(xiàn)-代償期癥狀：體征：實(shí)驗(yàn)室檢查：全身癥狀肝功能減退的臨床表現(xiàn)消化道癥狀（腹脹、腹瀉、腹痛）體重下降

乏力（早期癥狀）肝病面容黃疸

食欲不振（常見(jiàn)癥狀）臨床表現(xiàn)-失代償期出血傾向肝功能減退的臨床表現(xiàn)鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道紫癜臨床表現(xiàn)-失代償期內(nèi)分泌紊亂

(易患糖尿病、低血糖）肝功能減退的臨床表現(xiàn)蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育皮膚色素沉著臨床表現(xiàn)-失代償期門(mén)脈高壓三特征:側(cè)枝靜脈曲張腹水脾臟腫大并發(fā)癥1、食管胃底靜脈曲張破裂出血：（最常見(jiàn)）注意肝硬化消化道出血原因

球部潰瘍糜爛性胃炎2、感染：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)無(wú)任何臨近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和（或）腹水的細(xì)菌性感染，是肝硬化常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥；致病菌多為革蘭陰性桿菌。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹水迅速增長(zhǎng)、腹膜刺激征。不典型者，肝功能迅速惡化，低血壓或休克，誘發(fā)肝性腦病。腹水檢查：白細(xì)胞>500×106/L,腹水細(xì)菌培養(yǎng)并發(fā)癥3、肝性腦?。鹤顕?yán)重并發(fā)癥，最常見(jiàn)死亡原因4、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒5、原發(fā)性肝癌：并發(fā)癥

肝大肝區(qū)隱痛血性腹水發(fā)熱6、肝腎綜合征(HRS)：發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的腎衰竭，腎臟本身無(wú)器質(zhì)性損害，又稱(chēng)功能性腎衰。主要見(jiàn)于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭。臨床表現(xiàn)：自發(fā)性少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥和血肌酐升高，稀釋性低鈉血癥，低尿鈉。分為1型和2型。

1型為急進(jìn)型，2周內(nèi)Cr升高超過(guò)2倍(226umol/l）。常有誘因。

2型穩(wěn)定或緩慢進(jìn)展（Cr升高至133-226umol/l)，常伴有難治性腹水，自發(fā)性。

并發(fā)癥6、肝腎綜合征(HRS)：發(fā)病機(jī)制：全身血流動(dòng)力學(xué)改變。2007年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn):

肝硬化合并腹水；血肌酐升高大于133umol/l；應(yīng)用白蛋白停用利尿劑至少2天血肌酐不能降至133umol/l以下；無(wú)休克；近期未用腎毒性藥物；不存在腎實(shí)質(zhì)性疾病、鏡下血尿、超聲發(fā)現(xiàn)腎臟異常。并發(fā)癥7、肝肺綜合征（HPS):

發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，主要與肺內(nèi)血管擴(kuò)張相關(guān)而過(guò)去無(wú)心肺疾病基礎(chǔ)。臨床特征：嚴(yán)重肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和低氧血癥/肺泡-動(dòng)脈氧梯度增加的三聯(lián)征。診斷依據(jù)：立位呼吸室內(nèi)空氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓<70mmHg或肺泡-動(dòng)脈氧梯度>20mmHg，特殊影像學(xué)檢查提示肺內(nèi)血管擴(kuò)張。并發(fā)癥8、門(mén)靜脈血栓形成

劇烈腹痛、腹脹、血便、休克、脾迅速增大、腹水迅速增加。并發(fā)癥原發(fā)性肝癌

血常規(guī)肝功能免疫功能腹水檢查代償期多正常多正?；蜉p度異常失代償期

貧血脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞血小板PT延長(zhǎng)ALTAST膽固醇酯AA/G倒置TBILDBILI、III、IV型膠原細(xì)胞免疫體液免疫IgG為著非特異性自身抗體（+）肝炎病毒標(biāo)記（+）漏出液自發(fā)性腹膜炎:滲出或中間型液體結(jié)核性：淋巴細(xì)胞為主血性：結(jié)核癌變實(shí)驗(yàn)室檢查其他檢查B超:可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SV內(nèi)徑、腹水暗區(qū)X-Ray:蟲(chóng)蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張CT或MRI:顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水內(nèi)鏡:直接窺見(jiàn)靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無(wú)糜爛、出血等，對(duì)判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療。肝穿刺:活組織送檢，可以明確診斷腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)

食管靜脈曲張內(nèi)鏡檢查CT檢查腹腔鏡檢查：診斷根據(jù)：包括：1.病毒性肝炎、酗酒病史2.肝功能減退，門(mén)V高壓表現(xiàn)4.B超或CT提示肝硬化以及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)V曲張3.肝功能異常病因診斷病期診斷如：乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代償期）并發(fā)癥診斷

肝性腦病食管靜脈曲張破裂出血5.肝活組織檢查見(jiàn)假小葉形成是金標(biāo)準(zhǔn)病理診斷大結(jié)節(jié)性肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)肝性腦病無(wú)1-23-4腹水無(wú)輕度中重度總膽紅素＜3434～51＞51白蛋白≥

3528～35≤28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（秒）1～34～6＞6A級(jí)≤6分，B級(jí)7-9分，C級(jí)≥10分診斷鑒別診斷華氏睪吸蟲(chóng)病、慢粒、淀粉樣變性2、腹水的鑒別：肝硬化結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎卵巢囊腫病史體征B超腹水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移動(dòng)性濁音(+)肝縮小、脾大門(mén)靜脈增寬、腹水漏出液結(jié)核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘連腹水（少）滲出液結(jié)核病史頸靜脈怒張心率奇脈、脈壓差心包增厚鈣化心包積液漏出液婦科病病史鼓音區(qū)在腹部?jī)蓚?cè)巨大囊腫囊腫液1.肝脾腫大的鑒別：慢性肝炎、肝癌、肝包蟲(chóng)病、鑒別診斷:

3.并發(fā)癥的鑒別：

上消化道出血:PU、急性胃粘膜病變、胃癌

肝性腦病:低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、中毒、腦血管意外

肝腎綜合癥:慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、急性腎衰

無(wú)特效治療關(guān)鍵早期診斷針對(duì)病因處理后期積極防治并發(fā)癥終末期只有依賴(lài)肝移植治療

一、一般治療休息飲食：高熱量，高蛋白質(zhì)，高維生素，易消化軟食肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，限制或禁食蛋白質(zhì)腹水時(shí)應(yīng)少鹽或無(wú)鹽禁酒、避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，禁用損害肝臟的藥物支持治療:治療治療二、抗纖維化治療1、慢性乙型肝炎（中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病）（1）肝功能較好、無(wú)并發(fā)癥，乙肝肝硬化HBeAg陽(yáng)性者治療指征：HBVDNA≥105拷貝/ml，HBeAg陰性者HBVDNA≥104拷貝/ml，ALT正常或升高。治療目標(biāo)：延緩和降低肝功能失代償和HCC發(fā)生。

拉米夫定、阿德福韋酯、干擾素

無(wú)固定療程長(zhǎng)期應(yīng)用慎重治療二、抗纖維化治療1、慢性乙型肝炎（中華醫(yī)學(xué)病肝病）（2）肝功能失代償乙肝肝硬化，治療指征：HBVDNA陽(yáng)性，ALT正常或升高。目標(biāo)：抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，延緩或減少肝移植的需求。禁忌使用干擾素（干擾素可導(dǎo)致肝衰竭）；知情同意基礎(chǔ)上，予以拉米夫定，不可隨意停藥耐藥變異，加核苷類(lèi)似物。阿德福韋酯治療二、抗纖維化治療2、慢性丙型肝炎（美國(guó)肝病學(xué)會(huì)）肝功能代償（Child-PughA級(jí)）：

PEG-IFNα加利巴韋林普通干擾素加利巴韋林不能耐受利巴韋林者，單用干擾素。失代償期：肝移植。中醫(yī)藥治療：苦參素、中藥三、腹水治療1.限制鈉、水的攝入：

限鈉飲食和臥床休息-腹水的基礎(chǔ)治療。鈉鹽：氯化鈉1.5～2.0g／日水：1000ml／d左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內(nèi)2.利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯(lián)合應(yīng)用，比例100mg：40mg

最大劑量：400mg/d：160mg/d原則：小劑量開(kāi)始，防止低鉀及并發(fā)癥體重下降<0.5kg/天治療3.提高血漿膠體滲透壓4.難治性腹水的治療難治性腹水定義為使用最大劑量利尿劑（螺內(nèi)酯400mg/d+呋塞米160mg/d）而腹水仍無(wú)減退。對(duì)于利尿劑使用雖未達(dá)到最大劑量，腹水無(wú)減退且反復(fù)誘發(fā)肝性腦病、低鈉血癥、高鉀血癥或高氮質(zhì)血癥者也視為難治性腹水。

治療難治性腹水的治療：

大量放腹水加輸注白蛋白：１～２小時(shí)內(nèi)放腹水４～６L，同時(shí)輸注８～１０g/L腹水?？芍貜?fù)進(jìn)行。但注意：不能用于有嚴(yán)重凝血障礙、肝性腦病、上消化道出血等情況。自體腹水濃縮回輸：易引起感染經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（TIPS)：最易引發(fā)肝性腦病，故不宜作為治療的首選肝移植：頑固性腹水是優(yōu)先考慮的適應(yīng)癥。治療門(mén)體分流手術(shù)之TIPS出血－危及生命25％-35％的肝硬化患者發(fā)生食道胃底靜脈曲張破裂出血；

30％患者初次出血為致死性；

70％幸存者在1年內(nèi)再發(fā)出血；首次出血后1年內(nèi)生存率約為

32％-80％；治療費(fèi)用高，效果不理想。1.食管胃底靜脈曲張破裂出血：

急性出血：死亡率高。預(yù)防再次出血：70%再出血，死亡率高。

a.內(nèi)鏡：靜脈套扎、硬化劑注射、噴灑或注射藥物（胃底靜脈曲張采用組織膠注射）

b.藥物止血：首選普萘洛爾10毫克/d開(kāi)始，逐日加10毫克，至心率降為基礎(chǔ)心率75%,或心率不低于55次/分。和用單硝可能更好。預(yù)防首次出血：中重度曲張伴有紅色征。普萘洛爾是最佳選擇之一；如果不能用，慎重靜脈套扎或硬化劑注射。四、并發(fā)癥的治療治療內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）

胃底靜脈曲張組織膠注射2.自發(fā)性腹膜炎：早診早治抗生素治療：應(yīng)選用對(duì)腸道革蘭陰性菌有效，腹水濃度高、腎毒性小的廣譜抗生素：頭孢噻肟等第三代頭孢菌素為首選靜脈輸注白蛋白：可降低HRS發(fā)生率和提高生存率。SBP的預(yù)防：急性曲張靜脈出血和腹水蛋白低于1g/L、是SBP發(fā)生的高危因素，宜給予喹諾酮類(lèi)藥物。3.肝性腦病:見(jiàn)肝性腦病一章治療4.肝腎綜合征：

預(yù)防的重要措施：積極防治誘因如感染、上消化道出血、水、電解質(zhì)紊亂、大劑量利尿劑等、避免用腎毒性藥物。合并SBP的HRS發(fā)生率高，積極抗感染+輸足量白蛋白可降低發(fā)生率及提高生存率。具體療法：血管活性藥物+白蛋白：特利加壓素+白蛋白治療奧曲肽及米多君+白蛋白TIPS：恢復(fù)腎功能，治療難治性腹水。提高1型HRS生存率。肝移植——唯一使患者長(zhǎng)期存活的療法

治療治療5.肝肺綜合征

無(wú)有效內(nèi)科治療肝移植唯一治療五、門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療目的：切斷或減少曲張靜脈的血流來(lái)源，降低門(mén)脈壓，消除脾亢。六、肝移植晚期肝硬化最佳選擇。預(yù)后酒精性肝硬化、膽汁性肝硬化、肝淤血性肝硬化較病毒性肝炎后肝硬化預(yù)后為好Child-pugh：A級(jí)最好，C級(jí)最差死亡原因:肝性腦病、肝腎綜合征、食管胃底靜脈曲張破裂出血等預(yù)后疼惜自己

從肝臟開(kāi)始臨床病例：

男，45歲，乏力，納差半年，近2月出現(xiàn)腹脹，進(jìn)行性加重，體重?zé)o明顯減輕。體查：鞏膜輕度黃染，前可見(jiàn)2個(gè)蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），雙下肢無(wú)水腫。B超示肝臟縮小，腹腔大量積液。乙肝全套示大三陽(yáng)。該患者病史特點(diǎn)有哪些？最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？習(xí)題1、男性，32歲，近三天解柏油樣便，每日2-3次，以往常有返酸，上腹痛，晚間重，進(jìn)食可緩解，查體貧血貌，肝脾不大，右上腹壓痛，最可能的診斷：A、肝硬化并胃底靜脈曲張出血B、胃癌并出血C、胃炎并出血D、潰瘍病并出血E、膽石癥并出血

2、下列哪一項(xiàng)不是診斷肝硬化的依據(jù)：A、發(fā)熱、腹脹、乏力B、門(mén)脈高壓的臨床表現(xiàn)C、肝功能減退的臨床表現(xiàn)D、肝活檢有假小葉形成E、食道吞鋇，X線檢查示食道靜脈曲張習(xí)題3、下列哪項(xiàng)檢查對(duì)肝硬化的肝功能判斷最有意義：

A、血清酸性磷酸酶B、血清腺苷脫氨酶C、白蛋白/球蛋白比例倒置D、血清單胺氧化酶E、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶

4、肝硬化病人，近一周發(fā)燒、腹痛，且腹水明顯增加，腹水檢查結(jié)果：淡黃色，比重1.018，蛋白25g/L，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，細(xì)胞總數(shù)609/ul，其中，中性粒細(xì)胞：80％，下列哪種疾病可能性最大：A、結(jié)核性腹膜炎B、自發(fā)性腹膜炎C、門(mén)靜脈血栓形成D、原發(fā)性肝癌E、功能性腎衰習(xí)題5、男性、50歲，工人，右上腹隱痛伴低熱二月余，突發(fā)右上腹劇痛，繼而全腹痛1小時(shí)，查體：T38度，鞏膜微黃，腹壁有抵抗感，肝肋下3指，質(zhì)硬，有壓痛，脾肋下1指，壓痛不明顯，全腹有彌漫性壓痛并有移動(dòng)性濁音：A、肝硬化并門(mén)靜脈血栓形成B、肝硬化并自發(fā)性腹膜炎C、消化性潰瘍穿孔D、膽囊炎膽石癥合并膽囊穿孔E、原發(fā)性肝癌破裂

習(xí)題6、患者因肝硬化并上消化道出血住院，經(jīng)治療出血好轉(zhuǎn)，但逐漸尿少，每日在500ml，尿常規(guī)少許蛋白，血鉀5.0mmol/L，血鈉129mmol/L，血氯90mmol/L，血尿素氮24.1mmol/L，最可能的診斷是：A、電解質(zhì)紊亂B、酸中毒C、肝腎綜合癥D、消化道出血E慢性腎炎復(fù)發(fā)7、肝硬化腹水患者，近日尿少，腹脹加重，脈搏60次每分，血鉀7.6mmol/L，血鈉130mmol/L，目前首要的治療是：A、補(bǔ)給鈉鹽B、注射葡萄糖胰島素C、輸白蛋白D、輸血E、利尿劑

小結(jié)2并發(fā)癥1、食管胃底靜脈曲張破裂出血：（最常見(jiàn)）注意肝硬化消化道出血原因

球部潰瘍糜爛性胃炎2、感染：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)無(wú)任何臨近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和（或）腹水的細(xì)菌性感染，是肝硬化常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥；致病菌多為革蘭陰性桿菌。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹水迅速增長(zhǎng)、腹膜刺激征。不典型者，肝功能迅速惡化，低血壓或休克，誘發(fā)肝性腦病。腹水檢查：白細(xì)胞>500×106/L,腹水細(xì)菌培養(yǎng)并發(fā)癥3、肝性腦?。鹤顕?yán)重并發(fā)癥，最常見(jiàn)死亡原因4、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒5、原發(fā)性肝癌：并發(fā)癥

肝大肝區(qū)隱痛血性腹水發(fā)熱6、肝腎綜合征(HRS)：又稱(chēng)功能性腎衰。主要見(jiàn)于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭。臨床表現(xiàn)：自發(fā)性少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥和血肌酐升高，稀釋性低鈉血癥，低尿鈉。分為1型和2型。7、肝肺綜合征（HPS):臨床特征：嚴(yán)重肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和低氧血癥/肺泡-動(dòng)脈氧梯度增加的三聯(lián)征。8、門(mén)靜脈血栓形成劇烈腹痛、腹脹、血便