內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：急性有機(jī)磷中毒

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急性有機(jī)磷中毒2●

有機(jī)磷殺蟲藥中毒，OPI中毒主要通過抑制體內(nèi)膽堿酯酶活性，失去水解乙酰膽堿的能力，引起體內(nèi)生理效應(yīng)部位乙酰膽堿大量蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)過度興奮，OPI屬于有機(jī)磷酸酯或硫化磷酸酯，油狀液體，淡黃色至棕色，有大蒜臭味，難溶于水。每年超過10萬(wàn)例AOPP，平均死亡率達(dá)10%3我國(guó)農(nóng)藥生產(chǎn)史我國(guó)1950年開始生產(chǎn)六六六；1957年建成了第一家有機(jī)磷殺蟲劑生產(chǎn)廠在60年代和70年代，主要發(fā)展有機(jī)氯、有機(jī)磷和氨基甲酸酯類殺蟲劑品種自70年代后期到80年代，高效、安全的農(nóng)藥新品種不斷得到開發(fā)1983年，我國(guó)停止使用了高殘留有機(jī)氯殺蟲劑六六六、滴滴涕等品種，擴(kuò)大了有機(jī)磷和氨基甲酸酯類農(nóng)藥的產(chǎn)量，并開發(fā)了擬除蟲菊酯類及其他殺蟲劑。同時(shí)，殺菌劑農(nóng)藥和除草劑農(nóng)藥也得到發(fā)展和應(yīng)用。到2005年我國(guó)農(nóng)藥原藥品種發(fā)展到260多個(gè)品種，制劑產(chǎn)品3000多個(gè)。在這么多的產(chǎn)品中只有不到三分之一的品種屬于是高效、低毒、低殘留的農(nóng)藥4高效、低毒、低殘留農(nóng)藥苦參堿----防治蘋果紅蜘蛛阿維菌素----防治果樹上的柑橘紅蜘蛛、銹螨、短須螨等多殺菌素又名催殺，菜喜---可防治小菜蛾、甜菜夜蛾等害蟲氟氯氰菊酯，其它名稱有百樹菊酯、百樹得---多種鱗翅目幼蟲有很好效果八、溴氟菊酯---蔬菜害蟲：菜青蟲、小菜蛾，按菊酯類農(nóng)藥解毒氯氰菊酯，別名安綠寶、滅百靈、興棉寶等---棉花害蟲、蔬菜害蟲、果樹害蟲速滅威5急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒

有機(jī)磷農(nóng)藥毒性差異較大，按半數(shù)致死量（LD50）分為：劇毒：甲拌磷3911、內(nèi)吸磷1059、對(duì)硫磷1605、高毒：氧化樂果、甲基對(duì)硫磷、敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲低毒：氯硫磷、辛硫磷、馬拉硫磷6常見有機(jī)磷中毒原因噴灑、使用、配置農(nóng)藥中毒（使用）自殺農(nóng)藥殘留導(dǎo)致中毒生活誤食導(dǎo)致中毒環(huán)境污染導(dǎo)致中毒濫用OPI驅(qū)蟲或治療皮膚病農(nóng)藥工廠工人因職業(yè)引起中毒生產(chǎn)7毒物的吸收與代謝途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑進(jìn)入體內(nèi)毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高,其次是腎、肺、脾，肌肉和腦組織含量最少。OPI吸收后6-12小時(shí)血中濃度達(dá)高峰24小時(shí)通過腎由尿排出體外8中毒機(jī)制

OPI作用的主要機(jī)制是抑制膽堿酯酶(ChE）活性,使其失去分解乙酰膽堿（ACh)的能力，導(dǎo)致體內(nèi)生理效應(yīng)部位ACh大量蓄積，使膽堿神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)等癥狀，嚴(yán)重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。9中毒機(jī)制AChE主要在CNS灰質(zhì)，RBC，交感神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動(dòng)終板上，水解乙酰膽堿體內(nèi)膽堿能神經(jīng)有：交感，副交感的節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)節(jié)后纖維，橫紋肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉接頭，和一些控制汗腺分泌和血管收縮的交感神經(jīng)節(jié)后纖維以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。10中毒機(jī)制

主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶有機(jī)磷+乙酰膽堿酯酶AChE=磷酰化膽堿酯酶↓不能水解乙酰膽堿↓乙酰膽堿蓄積↓膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)←毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞系統(tǒng)癥狀11乙酰膽堿在副交感神經(jīng)節(jié)后纖維支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜上與毒蕈堿型(M)受體結(jié)合，產(chǎn)生副交感神經(jīng)末梢興奮的效應(yīng)，表現(xiàn)為心臟活動(dòng)抑制，支氣管,胃腸壁收縮，瞳孔擴(kuò)約肌和睫狀肌收縮，呼吸道和消化道腺體分泌增多。

12M樣作用：副交感↑（毒蕈堿）縮瞳心率↓，收縮力↓消化道、支氣管、膀胱平滑肌痙攣↑消化腺分泌↑全身汗腺分泌↑擴(kuò)約肌松弛（大小便失禁）13N樣作用N2受體---橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處ACh蓄積過多---骨胳肌收縮--肌肉顫動(dòng)--強(qiáng)直痙攣--肌力減退--癱瘓--呼吸肌麻痹--呼吸衰竭或停止14臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣（M樣）癥狀：在三種表現(xiàn)中最早出現(xiàn)，因類似毒蕈堿作用得名。副交感神經(jīng)末梢興奮，平滑肌痙攣和腺體分泌增加、括約肌松弛、瞳孔擴(kuò)約肌和睫狀肌收縮：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，流淚，流鼻涕，口吐白沫、流涎，皮膚多汗，大小便失禁，氣道分泌物多、支氣管痙攣、氣促、嚴(yán)重者肺水腫，胃腸蠕動(dòng)快，瞳孔縮小如針尖大，心率減慢15臨床表現(xiàn)煙堿樣（N樣）癥狀：乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積持續(xù)刺激突觸后膜（N）煙堿受體所致。面、眼、舌、四肢、橫紋肌、全身肌肉顫動(dòng)；甚至強(qiáng)直痙攣-減退-呼吸肌麻痹-周圍性呼衰-呼吸停止交感神經(jīng)節(jié)受Ach刺激：節(jié)后交感神經(jīng)末梢—兒茶酚胺釋放：血管收縮，血壓升高、心率加快、心律失常16臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

過多的乙酰膽堿刺激--頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩燥不安、譫妄、抽搐昏迷等；呼吸循環(huán)衰竭死亡。局部損害：過敏性皮炎17“反跳”現(xiàn)象多見于樂果和馬拉硫磷口服中毒臨床癥狀好轉(zhuǎn)數(shù)日或一周后急劇惡化，重新出現(xiàn)AOPP癥狀（膽堿能危象），甚至發(fā)生昏迷、肺水腫或突然死亡可能與殘留毒物重新吸收、解毒藥停藥過早、減藥過快有關(guān)注意留院觀察，避免以上情況發(fā)生18遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病甲拌磷（劇毒）敵敵畏（高毒）樂果敵百蟲（中度）等急性中毒癥狀消失后2～3周，出現(xiàn)主要累及肢體遠(yuǎn)端的周圍感覺和運(yùn)動(dòng)障礙。下肢重于上肢，目前認(rèn)為發(fā)病與ChE抑制無(wú)關(guān)，可能是由于有機(jī)磷殺蟲藥抑制神經(jīng)病靶酯酶(NTE)有關(guān)。繼發(fā)性長(zhǎng)神經(jīng)元脫髓鞘病變。神經(jīng)--肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害19遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病進(jìn)展期(progressivestage)：下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，一周后上肢運(yùn)動(dòng)障礙手套樣感覺障礙。最后下肢深部腱反射消失。穩(wěn)定期(stablestage)：3-12個(gè)月后感覺障礙逐漸恢復(fù)。緩解期(remissivestage)：6-18個(gè)月后運(yùn)動(dòng)障礙逐漸恢復(fù)。遺留脊髓和大腦病變，永久性運(yùn)動(dòng)障礙20中間綜合征（IMS）以肌無(wú)力為突出表現(xiàn)的綜合征，發(fā)生時(shí)間介于膽堿能危象與遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故被稱為IMS，多在重度中毒后24-96小時(shí)，復(fù)能藥用量不足的患者，突然出現(xiàn)屈頸肌和四肢近端肌肉無(wú)力，和第3、7、9、10對(duì)腦神經(jīng)支配的肌肉無(wú)力，先有眼瞼下垂，眼外展障礙，面肌和呼吸肌麻痹，迅速發(fā)展為呼衰，可導(dǎo)致死亡。21中間綜合征膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)也有人認(rèn)為,膽堿能復(fù)能劑用量不足可導(dǎo)致IMS,有的專家認(rèn)為突擊量氯磷定既可作為IMS的有效治療方案,也是治療阿托品過量中毒的原則之一

22中間綜合征AOPP經(jīng)阿托品治療有明顯“阿托品化”表現(xiàn)者,若及時(shí)減量維持,則很少發(fā)生IMS;而“阿托品化”表現(xiàn)不明顯者,阿托品用量都較大,IMS發(fā)生率高；23中間綜合征急性重度AOPP患者多伴有不同程度的低鉀血癥。低血鉀使細(xì)胞內(nèi)外K+濃度差增大,靜息膜電位增大,引起超極化,使神經(jīng)肌肉興奮性降低,加重肌無(wú)力,甚至呼吸肌麻痹,低血鉀還可產(chǎn)生中樞性抑制,發(fā)生中樞性呼吸心跳停止注意檢查血鉀

24實(shí)驗(yàn)室檢查★全血膽堿酯酶活力測(cè)定膽堿酯酶活性

(ChE)

正常人100﹪

70﹪-50﹪輕度中毒

50﹪-30﹪

中度中毒

30﹪

以下重度中毒尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測(cè)定25診斷接觸史臨床表現(xiàn)ChE測(cè)定鑒別：中毒疾病：擬除蟲菊酯中毒（瞳孔小但無(wú)臭蒜味、ChE正常、）氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒（M、N癥狀同AOPP、ChE亦下降，洗胃用2%的碳酸氫鈉溶液，可應(yīng)用阿托品、忌用膽堿酯酶復(fù)能劑）；殺蟲脒中毒（嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎、瞳孔不小、無(wú)汗、無(wú)流涎）其他疾病鑒別和中毒與否鑒別26急性中毒分級(jí)輕度僅有M癥狀、ChE70﹪-50﹪中度M癥狀加重,出現(xiàn)N樣癥狀，ChE50﹪-30﹪

重度：除M、N癥狀外,合并肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和腦水腫ChE30﹪以下每一級(jí)診斷必須包含：（1）臨床癥狀（2）全血AchE活性程度。

27治療一、迅速清除毒物脫離現(xiàn)場(chǎng)停止接觸徹底洗胃、必要時(shí)重復(fù)徹底清除衣物、皮膚、毛發(fā)、指甲、眼睛的毒物28口服中毒的洗胃與導(dǎo)瀉洗胃注意點(diǎn)：（1）生命體征穩(wěn)定及基礎(chǔ)生命支持下進(jìn)行（2）應(yīng)用電動(dòng)洗胃機(jī)洗胃（3）每次注入水量原則不超過300ml（4）洗胃程度以洗出液清并且無(wú)農(nóng)藥味為止，洗胃用水總量原則上不應(yīng)少于20000ml（5）在未明確有機(jī)磷農(nóng)藥種類時(shí)應(yīng)用清水洗胃是安全的（6）洗胃結(jié)束后可經(jīng)洗胃管灌入醫(yī)用炭，并再灌入20％甘露醇250ml導(dǎo)瀉保留胃管29治療緊急復(fù)蘇AOPP常死于肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭采取緊急復(fù)蘇：清除呼吸道分泌物、保持呼吸通暢、機(jī)械通氣；心臟按壓30治療特效解毒藥（早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)）1.膽堿酯酶復(fù)活劑2.抗膽堿藥3.復(fù)方制劑和中草藥31

抗膽堿藥---阿托品：機(jī)制：與乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿受體（M受體），阻斷乙酰膽堿的作用。但對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活性無(wú)效，對(duì)呼吸肌麻痹所致周圍性呼衰無(wú)效原則：及時(shí)、足量、反復(fù)使用。

特效解毒藥32用法：靈活掌握根據(jù)中毒程度輕重選用適當(dāng)劑量、給藥途徑、間隔時(shí)間，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、皮膚、心率、肺部啰音變化輕度：2-4mgihq1-2h中度：首劑5-10mgiv后1-2mgq30min重度：首劑10-20mgiv后2-5mgivq10-30min

阿托品化后0.5-1mgimq4-6h33阿托品化阿托品化的判定如下：綜合

①輕微燥動(dòng)；②口干、皮膚干燥潮紅、無(wú)汗；③體溫升高達(dá)38℃～39℃；④瞳孔直徑大于5mm；⑤心率加快至100～120次/分；⑥肺部羅音減少或消失34阿托品中毒阿托品中毒表現(xiàn)：瞳孔明顯擴(kuò)大、神志模糊、煩躁、譫妄、驚厥、昏迷、尿潴留。阿托品中毒增加AOPP死亡率與阿托品化很難界定立即停藥酌情予以毛果蕓香堿對(duì)抗必要時(shí)血液凈化35N膽堿受體阻斷藥（中樞）東莨菪堿、苯那辛、苯扎托品、M+N：鹽酸戊乙奎醚-長(zhǎng)托寧36了解：鹽酸戊乙奎醚-長(zhǎng)托寧臨床特點(diǎn)能同時(shí)作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)：能同時(shí)作用于M、N樣受體對(duì)M受體亞型選擇性（M1、M3）對(duì)M2作用極弱，對(duì)心率無(wú)明顯影響治療的安全性，不良反應(yīng)少作用強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)，使臨床用藥、病情觀察、護(hù)理更簡(jiǎn)便、易行長(zhǎng)托寧取代阿托品的必然性37M、N膽堿受體阻斷藥長(zhǎng)托寧：輕度中毒1－2mgim

中度中毒2－4mgim

重度中毒4－6mgim45分鐘后視情況重復(fù)1-2mg阿托品化后1-2mgimq8-12h38

阿托品不良反應(yīng)

腺體口干、皮干、痰難咳出、體溫↑眼眼內(nèi)壓↑（原則上青光眼禁用）、視近物模糊、流入鼻腔吸收中毒排尿困難、腹痛原因不明慎用（原則上前列腺肥大禁用）39阿托品不良反應(yīng)心：心慌血管：潮紅中樞興奮不安、躁狂幻覺、驚厥、精神錯(cuò)亂→昏迷、Bp↓、呼吸↓、死于呼衰40膽堿酯酶復(fù)活劑

碘解磷定、氯磷定【解毒機(jī)理】＊分子中帶正電荷部分與磷?；憠A酯酶的陰離子部位結(jié)合，生成磷?；憠A酯酶和碘解磷定復(fù)合物，后者進(jìn)一步裂解成為磷?；饨饬锥ǎ鼓憠A酯酶游離出來，恢復(fù)其水解乙酰膽堿的活性。＊與體內(nèi)游離的有機(jī)磷酸酯類直接結(jié)合成無(wú)毒的磷酰化解磷定，由尿排出，從而阻止游離的有機(jī)磷酸酯類繼續(xù)抑制膽堿酯酶。41注意膽堿酯酶復(fù)活劑可解除煙堿樣癥狀（N2），迅速控制骨骼肌震顫，恢復(fù)膽堿酯酶活力，對(duì)M樣癥狀無(wú)對(duì)抗作用對(duì)已經(jīng)老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用，必須盡早用藥、足量、快速、重復(fù)阿托品可對(duì)抗M受體過度興奮所產(chǎn)生的癥狀,但不能對(duì)抗骨骼肌震顫癥狀,也不能恢復(fù)膽堿酯酶活性

解救有機(jī)磷酸酯類中毒需解磷定與阿托品合用。42膽堿酯酶復(fù)活劑首次應(yīng)用：足量原則。氯解磷定輕度中毒一般0.5-0.75，洗胃徹底無(wú)需重復(fù)中度中毒0.75-1.5，可靜脈追加1.0－1.5

重度中毒1.5-2.0，30-60min無(wú)足量指證應(yīng)重復(fù)給藥后續(xù)應(yīng)用：中、重度中毒患者一般情況應(yīng)1.0q6-8h持續(xù)2－3天（對(duì)抗皮膚、消化道持續(xù)吸收及儲(chǔ)存于脂肪組織毒物的再釋放）可長(zhǎng)達(dá)5-7天不良反應(yīng)：癲癇樣發(fā)作、呼吸抑制、心律失常、膽堿酯酶抑制加重43氯磷定PAM-CI復(fù)能做用強(qiáng)，毒性小，可iv、im；臨床首選首次應(yīng)用：足量原則停藥指證：N樣作用消失、血液ChE活力恢復(fù)50-60%以上44碘解磷定PAM-I

水溶性小、iv、毒性小、復(fù)能差、次選雙解磷、雙復(fù)磷45其他藥物復(fù)方制劑：解磷注射液（包括阿托品3mg、苯那辛3mg、氯磷定400mg）用法0.5-1、1-2、2-3支肌注安定納絡(luò)酮阿托莫蘭4647血液凈化有條件盡量早期應(yīng)用急診血液灌流(HP)急診持續(xù)血液濾過（CBP)對(duì)縮短病程、減少抗膽堿能藥物應(yīng)用可能有一定好處，尤其是同時(shí)服有其他毒物時(shí)可作為一項(xiàng)非特異治療手段對(duì)阿托品中毒患者有條件時(shí)可行HP48對(duì)癥支持治療做好直視氣管插管準(zhǔn)備、呼吸機(jī)的應(yīng)用及時(shí)清理呼吸道分泌物氣道暢通抗休克腦水腫49癥狀緩解逐漸減少解毒藥用量至癥狀消失全血膽堿酯酶活力恢復(fù)至正常的50-60%可以停藥觀察至少觀察3-7日防止復(fù)發(fā)再出院50（1）早期識(shí)別非常重要：抬頭無(wú)力、睜眼困難、個(gè)別有吞咽費(fèi)力（2）出現(xiàn)呼吸困難時(shí)其癥狀已較明顯（3）呼吸困難早期，可試用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸（4）對(duì)重癥患者，可行氣管插管或氣管切開機(jī)械輔助呼吸（5）對(duì)煩躁患者可常規(guī)給予地西泮10mg靜脈注射或肌注中間綜合癥（IMS）51阿托品中毒目前基層醫(yī)院阿托品應(yīng)用量大、中毒患者多仔細(xì)觀察阿托品化指標(biāo)對(duì)未達(dá)阿托品化患者立即給予長(zhǎng)托寧1－2mg.im，對(duì)已達(dá)阿托品化患者給予1mg.im。并密切觀察長(zhǎng)托寧化指標(biāo)對(duì)阿托品中毒患者應(yīng)密切觀察病情變化，必要時(shí)給予急診血液灌流，待中毒癥狀緩解后再給予長(zhǎng)托寧治療52搶救流程院前搶救高濃度吸氧建立經(jīng)脈通道（有條件盡量使用留置針）應(yīng)用長(zhǎng)托寧和氯解磷定

呼吸道分泌物多時(shí)，給予吸引器吸引

有呼吸停止征兆及時(shí)給予氣管插管人工呼吸

心跳呼吸驟?；颊呓o予標(biāo)準(zhǔn)CPR

煩躁不安患者給予地西泮10mg靜注

53搶救流程院內(nèi)搶救測(cè)AchE（全血、定期）

酌情給予長(zhǎng)托寧及氯解磷定

洗胃

重癥患者給予急診HP

EICU病房監(jiān)護(hù)觀察

常規(guī)檢查肝、腎功能、心肌酶、電介質(zhì)血常規(guī)、ECG

高濃度吸氧

其他輔助治療：地西泮、納絡(luò)酮阿托莫南等

盡早進(jìn)食（尤其含粗纖維食物），促進(jìn)排便

54時(shí)間至關(guān)重要患者韓某，女性，16歲，主因自服“敵敵畏乳油”約300毫升3小時(shí)，于2011-10-2810點(diǎn)就診我院急診科，家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)、口吐白沫，出汗，無(wú)四肢抽搐，急送我院急診科，查體呼吸心跳停止、血壓測(cè)不出、心電圖呈直線，皮膚濕冷，針尖樣瞳孔，對(duì)光反射消失，給予胸外心臟按壓、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸及腎上腺素、阿托品、多巴胺等搶救措施，約20分鐘，患者自主心律恢復(fù)，血壓120/51mmHg（多巴胺維持），心率104次/分，仍無(wú)自主呼吸，同時(shí)給予洗胃（5萬(wàn)毫升），間斷給予阿托品、氯解磷定等藥物靜推，后收入ICU持續(xù)搶救20小時(shí)無(wú)效死亡55急性一氧化碳中毒CO中毒在全世界都是嚴(yán)重的問題。一氧化碳中毒56CO無(wú)色、無(wú)味、無(wú)臭比重0.967空氣中12.5%有爆炸危險(xiǎn)57概述一氧化碳中毒俗稱煤氣中毒，因?yàn)槲敫邼舛纫谎趸妓录毙阅X缺氧性疾病。煤、煤氣或其它含碳物質(zhì)燃燒不完全，都會(huì)產(chǎn)生一氧化碳，當(dāng)空氣中一氧化碳濃度升高時(shí)，所吸入的一氧化碳與血液血紅蛋白結(jié)合，形成碳氧血紅蛋白，造成機(jī)體的嚴(yán)重缺氧而死亡。58中毒環(huán)境常見于：北方冬季用煤爐取暖，由于無(wú)煙筒或煙筒堵塞、漏氣及使用木炭火鍋、煤氣淋浴器或用炭火取暖、火鍋等，門窗緊閉，通風(fēng)不好而發(fā)生CO中毒（CO6-30%）火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)產(chǎn)生大量CO，火災(zāi)區(qū)域內(nèi)人員吸入后，因濃度過大，短時(shí)引起急性CO中毒。CO10%

59一氧化碳中毒一氧化碳中毒60中毒環(huán)境常見于工業(yè)生產(chǎn)過程大量CO，因缺乏安全設(shè)施或由機(jī)械失檢漏氣，引起急性中毒嚴(yán)冬關(guān)閉緊密的單車庫(kù)內(nèi)，連續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)動(dòng)汽車或廢氣取暖漏氣，亦可發(fā)生中毒冬季用石灰水刷室內(nèi)墻壁，用煤爐烘房時(shí)，門窗緊閉發(fā)生中毒61

液化石油氣成分為丙烷、丁烷、丙烯、丁烯，而不是CO

吸煙也能使COHb升高:每日吸煙一包可使COHb濃度5-6%，連續(xù)大量吸煙也可以CO中毒正常人血液中COHb含量可達(dá)5-10%

62無(wú)色、無(wú)嗅的氣體；比空氣輕。HbCOHbCO+Hb+HbO2Hb+CO=COHb碳氧血紅蛋白飽和度：

HbCO％=1.理化性質(zhì)2.毒性×100%Hb+O2HbO2一氧化碳63發(fā)病機(jī)制CO中毒主要引起組織缺氧。COHb：CO與Hb的親和力比O2與Hb的親和力大240倍。COHb不能攜帶O2，且不易解離，是O2Hb解離速度的1/3600。COHb使氧解離曲線左移，血氧不能釋放引起組織缺氧CO與肌球蛋白結(jié)合，影響氧從血液彌散到細(xì)胞內(nèi)線粒體，損害線粒體功能。CO與還原型細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合，影響細(xì)胞呼吸。64發(fā)病機(jī)制由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧極為敏感（血管吻合支少而且代謝旺盛），CO中毒時(shí)損傷也最為嚴(yán)重，可引起腦水腫、局部血栓形成、缺血壞死、脫髓鞘變性等病變。心臟是第二位易受累器官。65發(fā)病機(jī)制大腦和心臟最易遭受損害ATP耗盡、能量代謝障礙-腦細(xì)胞內(nèi)水腫缺氧-腦細(xì)胞間質(zhì)水腫、心肌細(xì)胞受損。

腦血循環(huán)障礙、腦血栓形成腦皮質(zhì)底節(jié)區(qū)局灶缺血壞死廣泛脫髓鞘病變—遲發(fā)性腦病66病理變化急性CO中毒在24小時(shí)死亡者血呈櫻桃紅色各器官充血水腫和點(diǎn)狀出血腦水腫腦軟化灶壞死灶小腦變性脫髓鞘改變心肌梗死或缺血性改變67臨床表現(xiàn)急性CO中毒按中毒程度可分為一、輕度中毒：1.不同程度的頭痛、頭昏、四肢無(wú)力、惡心、嘔吐2.脫離有毒環(huán)境吸入新鮮空氣或吸氧，癥狀很快消失。3.血液碳氧血紅蛋白濃度10%-20%。68臨床表現(xiàn)二、中度中毒輕度至中度意識(shí)障礙，嗜睡、意識(shí)模糊、視物不清、感覺遲鈍、譫妄、幻覺、抽搐等，淺昏迷意識(shí)障礙表現(xiàn)為淺至中度昏迷，呼吸、血壓、脈搏可有改變。經(jīng)氧療等搶救后恢復(fù)且無(wú)明顯并發(fā)癥者。血液碳氧血紅蛋白濃度30%-40%。

69三、重度中毒

具備以下任何一項(xiàng)者:

1.

意識(shí)障礙程度達(dá)深昏迷或去大腦皮層狀態(tài)。

2.患者有意識(shí)障礙且并發(fā)有下列任何一項(xiàng)表現(xiàn)者:a)腦水腫;b)休克或嚴(yán)重的心肌損害;c)肺水腫;d)呼吸衰竭;e)上消化道出血;f)腦局灶損害如錐體系或錐體外系損害體征。

3.COHb濃度可高于40-60%。

4.死亡率高，幸存者多有不同程度的后遺癥。70急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病(DNS）

急性CO中毒意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)約2-60天的“假愈期”，又出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一者:

a)精神及意識(shí)障礙呈癡呆狀態(tài)，譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài);b)錐體外系神經(jīng)障礙出現(xiàn)帕金森氏綜合征的表現(xiàn)(表情淡漠、四肢肌張力高、靜止性震顫、前沖步態(tài))71

c)錐體系神經(jīng)損害(如偏癱、病理反射陽(yáng)性或小便失禁等)；

d)大腦皮層局灶性功能障礙如失語(yǔ)、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇；

e）周圍神經(jīng)炎（皮膚感覺障礙、色素減退、水腫及球后視神經(jīng)炎和顱神經(jīng)麻痹。

★頭部CT檢查可發(fā)現(xiàn)腦部有病理性密度減低區(qū);腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)中度及高度異常。急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病

(DNS）72其它癥狀

急性一氧化碳中毒時(shí)還可出現(xiàn)腦外其他器官的異常，如皮膚紅斑水泡、肌肉腫痛、心電圖或肝、腎功能異常，單神經(jīng)病或聽覺前庭器官損害等。這些異常均不如中樞神經(jīng)癥狀出現(xiàn)得早，僅見于部分患者，或?yàn)橐贿^性。

73急性中毒的表現(xiàn)中毒程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)血COHb濃度治療反應(yīng)（吸人新鮮空氣或氧療）輕度中毒輕~中度10-20％癥狀很快消失中度中毒淺昏迷對(duì)光反射和角膜反射遲鈍30-40％可以恢復(fù)正常且無(wú)明顯并發(fā)癥重度中毒深昏迷去大腦皮層狀態(tài)

＞50％74實(shí)驗(yàn)室檢查血液COHb測(cè)定方法：1-2滴血液、3-4滴蒸餾水，1-2滴10%氫氧化鈉COHb增多