內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：腺垂體功能減退癥

腺垂體功能減退癥

一、病因和發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)三、實(shí)驗(yàn)室檢查四、診斷和鑒別診斷五、治療一、病因和發(fā)病機(jī)制腺垂體功能減退是由腺垂體激素分泌功能部分或全部喪失的結(jié)果。其臨床表現(xiàn)與發(fā)病年齡、性別、受累激素的種類、分泌受損程度及原發(fā)病的病理性質(zhì)有關(guān)。垂體的臨床解剖學(xué)垂體本身位于顱骨底部，由蝶骨的一部分所形成的稱之為“蝶鞍”的部位。垂體呈卵圓形，約1.0×1.5×0.5cm大小，重500~600mg。懷孕期間可增大1倍。蝶鞍趨向適應(yīng)腺體的大小和形態(tài)變化，因此它的可有相當(dāng)大的可變性。垂體具有復(fù)雜而重要內(nèi)分泌功能，分為腺垂體（前葉）和神經(jīng)垂體（后葉），腺垂體約占垂體體積2/3。神經(jīng)垂體包括正中隆起、漏斗和神經(jīng)部。神經(jīng)垂體不含腺體細(xì)胞，自身無分泌功能。所謂的神經(jīng)垂體激素是指由下丘腦視上核和室旁核細(xì)胞所分泌，沿下丘腦垂體束輸送并存儲(chǔ)于垂體后葉的抗利尿激素和催產(chǎn)素。垂體的組織學(xué)神經(jīng)垂體：下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元分泌的抗利尿激素和催產(chǎn)素，沿神經(jīng)元的軸突運(yùn)輸至神經(jīng)部。催產(chǎn)素：主要作用于妊娠子宮，促進(jìn)平滑肌收縮，同時(shí)作用于輸乳管，促進(jìn)排乳?？估蚣に兀褐饕龠M(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收，從而濃縮尿液。當(dāng)抗利尿激素分泌超過生理范圍時(shí)，能使小血管平滑肌收縮，血壓升高。腺垂體激素腺垂體是體內(nèi)最重要的內(nèi)分泌腺，至少分泌七種激素，其中GH、PRL、黑素細(xì)胞刺激素[MSH]沒有靶腺、分別調(diào)節(jié)生長、乳腺發(fā)育、黑色細(xì)胞功能；而TSH、ACTH、FSH、LH通過靶腺發(fā)揮作用可分為3組：促腎上腺皮質(zhì)激素相關(guān)肽（ACTH，[促脂解素]LPH，MSH和內(nèi)啡肽）；生長催乳激素（GH和PRL）；糖蛋白（LH，F(xiàn)SH和TSH）1、先天遺傳性垂體先天發(fā)育缺陷，胼胝體及前聯(lián)合發(fā)生異常、漏斗部缺失，轉(zhuǎn)錄因子突變等。2、垂體瘤分為功能性和非功能性，主要是腫瘤可壓迫正常的垂體組織，使其功能減退、功能亢進(jìn)或兩者并存。成人多為垂體瘤，而兒童常為顱咽管瘤，少數(shù)原因?yàn)楦鞣N轉(zhuǎn)移瘤。3、下丘腦病變?nèi)缒[瘤、炎癥、浸潤性病變、肉芽腫等，可直接破壞下丘腦神經(jīng)分泌細(xì)胞，使釋放激素分泌減少，從而減少腺垂體激素分泌導(dǎo)致靶腺功能減退。一、病因和發(fā)病機(jī)制3、垂體缺血壞死由于產(chǎn)后大出血引起，發(fā)病時(shí)間明確，臨床表現(xiàn)典型，激素替代治療有效，預(yù)后也較好。美國醫(yī)生Sheehan于1935年首次描述，以前稱為席漢氏，現(xiàn)稱為希恩病。嚴(yán)重者不治療或治療不當(dāng)可能誘發(fā)危象，大部分病人因危象而住院。婦女非妊娠、分娩情況下發(fā)生出血性休克，一般不發(fā)生腺垂體功能減退。而產(chǎn)婦在胎兒娩后胎盤娩出的過程中因失血引起休克、昏迷，則發(fā)生腺垂體的缺血性壞死和萎縮，即為Sheehan綜合征。？前葉:ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素）TSH（促甲狀腺激素）FSH（促卵泡激素）LH（黃體生成素）PRL（泌乳素）GH（生長激素）MSH（黑色素）后葉:AVP.催產(chǎn)素前葉后葉垂體激素后葉ACTHMSHTSHPRLPRLGHGH前葉垂體細(xì)胞的分布A、產(chǎn)婦特殊的生理情況B、腺垂體的血液供應(yīng)特點(diǎn)腺垂體的血液供應(yīng)主要是垂體門脈系統(tǒng)，即由門靜脈系統(tǒng)的血管叢供養(yǎng)腺垂體細(xì)胞并運(yùn)送下丘腦產(chǎn)生的各種激素至腺垂體，而不象其他組織那樣直接由動(dòng)脈系統(tǒng)血液供養(yǎng)，這種血運(yùn)容易受到血壓下降的影響。妊娠期婦女的腺垂體是生理性增生、肥大，重量可由0.5g增至1.0g，血運(yùn)極為豐富，此時(shí)的腺垂體對(duì)缺血特別敏感，至分娩期更為明顯。正常分娩后，隨著胎盤分泌的支持垂體的激素水平的迅速下降，腺垂體也迅速復(fù)原，血流量減少，產(chǎn)后的凝血機(jī)制也增強(qiáng)。因胎盤滯留、子宮收縮無力等發(fā)生大出血、休克，循環(huán)血量銳減，則因交感神經(jīng)反射性興奮引起動(dòng)脈痙攣、閉塞，是使門脈系統(tǒng)血供銳減或中斷。如未能及時(shí)輸血、恢復(fù)血運(yùn)，門脈血管內(nèi)皮細(xì)胞受損局部釋放的因子也可介導(dǎo)血管痙攣或狹窄，引起DIC，發(fā)生門脈血管的栓塞，造成腺垂體組織大塊缺血性壞死。患T1DM的產(chǎn)婦也易發(fā)生腺垂體壞死，原因是微血管病變所致。4、蝶鞍區(qū)手術(shù)、放療或創(chuàng)傷：

垂體組織的破壞，骨折損毀垂體柄和門脈供血5、感染和炎癥：少見6、糖皮質(zhì)激素長期治療：負(fù)反饋抑制7、垂體卒中

鞍區(qū)“腫瘤卒中”并不常見，但其表現(xiàn)復(fù)雜，常易誤診或忽視。顱內(nèi)腫瘤可能一直很平靜或從未有過癥狀。但在某種情況下，病人忽然感到劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐，甚至昏迷，好象“中風(fēng)”一樣，故稱“垂體卒中”。垂體瘤內(nèi)突然出血、瘤體增大，壓迫正常垂體組織和鄰近神經(jīng)組織（視野及視力改變），呈現(xiàn)危象。8、其他

二、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)視垂體破壞程度而定：

<50%無癥狀，75%±有明顯癥狀，95%有全垂體功能減退癥狀的發(fā)生順序與各種內(nèi)分泌細(xì)胞對(duì)缺血的敏感程度不同有關(guān)

一般而言，LH、FSH、GH、PRL>TSH>ACTH（一）與病因有關(guān)的癥狀及體征：1.希恩綜合征：因圍產(chǎn)期大出血休克而致全垂體功能減退，所有垂體激素均缺乏，但無占位性臨床表現(xiàn)。2.垂體腫瘤：起病緩慢，顱內(nèi)占位病變的體征首先表現(xiàn)：頭痛，視力改變，相應(yīng)激素分泌增多的外貌特征等，隨腫瘤壓迫、浸潤癥狀的出現(xiàn)而后伴隨功能減退的表現(xiàn)。1、PRL、LH、FSH分泌減少的表現(xiàn)

女性：產(chǎn)后無乳，乳腺退化松軟，乳暈退色，閉經(jīng)、不育，毛發(fā)脫落，陰毛、腋毛脫落，外陰及生殖器萎縮。男性：第二性征退化，睪丸萎縮，外生殖器、前列腺縮小，性功能減退。（二）前葉功能減退的表現(xiàn)：2、TSH分泌減少的表現(xiàn)

面色蒼白，面容衰老，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，音調(diào)低沉，智力下降，畏寒怕冷，皮膚干，少汗，眉毛脫落，食欲不振，便秘，精神抑郁，甚至精神失常。心率減慢、心電圖示低電壓，甲狀腺無腫大。3、ACTH分泌減少的表現(xiàn)

虛弱無力，食欲不振，不耐受饑餓，易發(fā)生空腹低血糖（與GH不足協(xié)同），皮膚色素減退，體重減輕，血壓偏低，抵抗力差，極易使病程延長，易發(fā)生Sheehan危象。4、垂體危象誘因

在全垂體功能減退的基礎(chǔ)上，各種應(yīng)激如感染、敗血癥、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心肌梗死、腦血管意外、手術(shù)、外傷、麻醉及使用鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、降糖藥等。臨床表現(xiàn)

高熱型:T>40℃，而P不相應(yīng)增快低溫型:T<30℃,TSH缺乏為主,以寒冷季節(jié)多見低血糖型:最常見,精神癥狀明顯低血壓、循環(huán)虛脫型:水中毒型:Na可低于110mmol/L混合型:三、實(shí)驗(yàn)室檢查通過靶腺功能狀態(tài)來反映1、腺垂體靶腺激素測定：可更好判定靶腺功能減退為原發(fā)性或繼發(fā)性。女性有血雌二醇水平降低，男性有血睪酮水平降低或正常低值。24小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)類固醇及游離皮質(zhì)醇排量減少，血皮質(zhì)醇濃度低，但節(jié)律正常。TT4、FT4低，TT3、FT3正常或降低。2、腺垂體分泌激素測定：FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL均減少，垂體激素呈脈沖式分泌，應(yīng)相隔15-20分鐘連續(xù)抽取等量抗凝血液3次，等量混合后送檢。3、血生化檢查，電解質(zhì)，血糖4、CT或MRI四、診斷及鑒別診斷分娩過程中有大出血休克史，分娩后無乳汁分泌閉經(jīng)者有頭痛、視力減退、偏盲、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等高顱壓癥群，X線、CT、MRI示蝶鞍擴(kuò)大、變形，骨質(zhì)侵蝕有兩個(gè)或兩個(gè)以上靶腺功能低下的癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查

符合以上兩條或以上者可明確診斷（一）診斷依據(jù)：1、神經(jīng)性厭食：多見于女性，有精神癥狀和惡病質(zhì)四、診斷及鑒別診斷神經(jīng)性厭食20歲左右少女多有精神創(chuàng)傷史罕見無正常無腺垂體功能減退癥20~40歲育齡婦女多有產(chǎn)后大出血休克史腋、陰毛脫落，未老先衰性器官萎縮皮質(zhì)醇分泌量減少可有蝶鞍改變2、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥四、診斷及鑒別診斷繼發(fā)性甲減不顯著閉經(jīng)及生殖器萎縮不明顯延遲反應(yīng)測不到或極低誘發(fā)垂體危象發(fā)生原發(fā)性甲減黏液水腫面貌顯著月經(jīng)量過多或紊亂血膽固醇明顯增高TSH興奮試驗(yàn)無反應(yīng)TSH測定明顯增多單用TH制劑效佳3、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison’s）四、診斷及鑒別診斷Simmonds-Sheehan’s皮膚色素淺，乳暈色淡明顯低血糖明顯延遲反應(yīng)Addison’s皮膚黏膜色素沉著性功能及甲功改變不明顯電解質(zhì)紊亂，失鈉，嗜鹽ACTH興奮試驗(yàn)無反應(yīng)4、多發(fā)性內(nèi)分泌腺體功能減退癥

多個(gè)內(nèi)分泌腺原發(fā)的功能減退，鑒別有賴于興奮試驗(yàn)無反應(yīng)5、失母愛綜合征垂體功能改變?yōu)闀簳r(shí)性，改變環(huán)境及關(guān)愛可恢復(fù)生長四、診斷及鑒別診斷五、治療(一）、首先應(yīng)針對(duì)病因治療

腫瘤：手術(shù)、放療、化療

Sheehan’s：加強(qiáng)圍生期的監(jiān)護(hù)，糾正產(chǎn)科病理狀態(tài)

治療原則：缺什么補(bǔ)什么根據(jù)腺垂體功能減退的情況，予以相應(yīng)激素替代治療。劑量以生理性分泌為度。替代治療能取得滿意效果，可改善精神和體力活動(dòng)，改善全身代謝及性功能，防止骨質(zhì)疏松，需長期、終生維持治療。1、腎上腺皮質(zhì)激素

ACTH分泌不足所致，球狀帶功能影響極微，選用強(qiáng)的松替代較合適。用法：6~8Am5mg.Po.2~4Pm2.5mg.Po.輕癥：6~8Am5mg.Po.即可劑量超過7.5mg時(shí)會(huì)出現(xiàn)過量的反應(yīng)

2、甲狀腺激素

由小劑量開始，每3~4周增加一次，直到血中FT3、FT4水平恢復(fù)正常時(shí)的劑量為維持量。治療中的TSH不能正確反映甲功。注：應(yīng)先補(bǔ)GC，然后再用TH或二者同時(shí)補(bǔ)充，但后者須從小量開始，單用TH可誘發(fā)垂體危象。3、性激素與恢復(fù)生育40歲以下的女性病人可周期性給予女性激素和黃體酮，40歲后可按絕經(jīng)后處理。這種人工周期性激素撤退出血雖不能恢復(fù)排卵和生育，但對(duì)改善生活質(zhì)量和減輕、延緩骨質(zhì)疏松癥有益。

Sheehan’s患者需生育者，可試用HMG和HCG治療，促進(jìn)卵泡發(fā)育、成熟而懷孕，同時(shí)做好圍生期的醫(yī)護(hù)，避免分娩過程中再次發(fā)生大出血。

（二）危象的處理：危象時(shí)需靜脈給予糖皮質(zhì)激素及應(yīng)激劑量第1~3天氫化可的松200~300mg/d3~8天后依病情改為口服2~3周遞減至維持量（量大易引起精神癥狀）糾正低血糖、水電解質(zhì)紊亂糾正休克抗感染1.女，38歲，10年前分娩后出現(xiàn)無乳，閉經(jīng)，食欲減退，怕冷，面色蒼白，毛發(fā)脫落。最可能的診斷是

A.腺垂體功能減退癥

B.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥

C.神經(jīng)性厭食癥

D.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

E.卵巢功能早衰癥

2..男，42歲，2年前診斷為原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，長期口服氫化可的松（30mg／日）替代治療。近2天發(fā)熱38℃，咽痛。目前氫化可的松應(yīng)

A.改用等效量的地塞米松

B.因有感染而暫時(shí)停用

C.劑量減少1／2

D.劑量維持不變

E.劑量增加為2～3倍

3.關(guān)于腺垂體功能減退危象誘因的描述哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A、感染

B、服用安眠、麻醉藥

C、寒冷，飲水過多

D、停用可的松替代治療

E、停用雌激素替代治療

4、在功能性垂體瘤中，最常見的是：A、生長激素瘤B、生長激素泌乳素混合瘤C、泌乳素瘤D、促甲狀腺素瘤E、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤5、腺垂體組織受損時(shí)，哪項(xiàng)激素缺乏的癥狀出現(xiàn)最早：A、促性腺激素B、促腎上腺皮質(zhì)激素C、促甲狀腺激素D、泌乳素E、生長激素6、腺垂體功能減退癥常先出現(xiàn)：A、皮膚色素沉著B、溢乳-閉經(jīng)C、繼發(fā)性糖尿病D、產(chǎn)后無乳，長期閉經(jīng)不育E、體位性頭暈、低血壓患者男性，38歲，因進(jìn)行性消瘦伴體位性頭暈，飯前經(jīng)常心悸，手抖就診，既往結(jié)核病史（-），查體消瘦，皮膚無色素沉著，血壓78/50mmHg，血糖3.0mmol/L，皮質(zhì)醇72mmol/L（165-441）。7、本例最可能的診斷是A、Addison病B、特發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退C、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退D、低血糖癥E、庫欣綜合癥8、為進(jìn)一步鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低，下述哪種檢查最有意義：A、測血漿腎素、醛固酮B、測24小時(shí)尿17-羥類固醇C、測24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇D、測24小時(shí)尿17-酮類固醇E、ACTH刺激試驗(yàn)1．下列哪項(xiàng)不是垂體瘤術(shù)后的并發(fā)癥()A．暫時(shí)性尿崩癥B．腦脊液鼻漏C．腺垂體功能減退D．糖尿病E．感染2．下列哪種是類固醇激素()A．催乳素B．胰島素C．甲狀腺激素D．降鈣素E．雌二醇3．Sheehan綜合征患者各靶腺功能減退，替代治療應(yīng)先補(bǔ)充()A．性激素B．甲狀腺激素C．糖皮質(zhì)激素D．ACTHE．GnRH4．胰島素低血糖興奮試驗(yàn)可用于下列哪種疾病的診斷()A．尿崩癥B．糖尿病C．GH缺乏性侏儒癥D．甲亢E．肢端肥大癥5．治療催乳素瘤首選的方法是()A．手術(shù)治療B．放射治療C．藥物治療D．替代治療E．手術(shù)+放射治療6．下列哪項(xiàng)不引起血清PRL升高()A．腎衰竭B．下丘腦疾病C．原發(fā)性甲狀腺功能減退癥D．應(yīng)激、睡眠、吮吸E．原發(fā)性醛固酮增多癥7．催乳素瘤的首選治療藥物是()A．賽庚啶B．溴隱亭C．酮康唑D．奧曲肽E．米托坦8．下列哪項(xiàng)試驗(yàn)可以幫助診斷下丘腦功能紊亂()A．TSH興奮試驗(yàn)B．胰島素耐量試驗(yàn)C．鈉-鉀平衡試驗(yàn)D．可樂寧試驗(yàn)E．ACTH興奮試驗(yàn)9．下列哪項(xiàng)不符合垂體瘤的治療目標(biāo)()A．減輕或消除腫瘤占位病變的影響B(tài)．糾正腫瘤分泌過多激素C．盡可能保留垂體功能D．手術(shù)切除不是最好的治療方法E．激素的替代治療10．垂體微腺瘤是指()A．直徑<10cm的腫瘤B．直徑<10μm的腫瘤C．直徑<5cm的腫瘤D．直徑<10mm的腫瘤E．直徑<5mm的腫瘤11．下列哪項(xiàng)不是溴隱亭的作用機(jī)制()A．是多巴胺受體激動(dòng)劑B．恢復(fù)下丘腦-垂體促性腺激素的周期性分泌C．恢復(fù)卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性D．消除閉經(jīng)和不育E．抑制TSH的分泌12．閉經(jīng)婦女，疑有垂體催乳素瘤，CT示蝶鞍可疑。下列哪項(xiàng)檢查對(duì)確診最有意義()A．血生長激素20μg/LB．泌乳素20μg/LC．血生長激素10μg/LD．促卵泡激素10μg/LE．以上都不是13．有關(guān)肢端肥大癥的描述，下列哪項(xiàng)不正確()A．既有生長激素分泌增加，又可有促性腺激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足B．可伴有催乳素分泌增加C．葡萄糖負(fù)荷后可呈糖耐量減低或糖尿病曲線D．常見的原因是垂體瘤，且多數(shù)系微腺瘤，用藥物治療效果好E．可有1,25(OH)₂D₃水平增加，引起腸道鈣吸收增加和尿結(jié)石增加14．成人腺垂體功能減退癥最常見的原因是()A．垂體缺血壞死B．垂體瘤C．下丘腦腫瘤D．蝶