醫(yī)療質(zhì)量考核方法和獎(jiǎng)懲制度

考核方法和獎(jiǎng)懲制度(一)質(zhì)控科定期組織實(shí)施檢查，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。（二）每個(gè)科室定分100分（外科系統(tǒng)130分（三）、≥8585≥7575≥6565（外科系統(tǒng)按比例計(jì)算）（四)科室考核分值與科室績效工資掛鉤.（五）和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。八、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到48（非急診、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人722、病歷質(zhì)量管理：（1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（2)醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育,每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范3、單病種質(zhì)量管理和臨床路徑管理：重點(diǎn)以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種及本院制定試點(diǎn)的臨床路徑管理的三類病種。（3）外科系統(tǒng)還應(yīng)：①嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。②嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度,重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。③圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理,術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理.4、醫(yī)療技術(shù)管理：并組織實(shí)施。②具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案.當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變,可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí),應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。③對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。④建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案,以備查。⑥不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。（二）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、急診專業(yè)設(shè)置合理,人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度.重點(diǎn)以急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。3、急診搶救工作及時(shí)，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。5、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。6、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯.7、應(yīng)診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診5分鐘內(nèi)到位。8、各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好.9、進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。（三)門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量.2、臨床專科門診有主治醫(yī)師以上人員把關(guān)，各科有主治以上醫(yī)師出診。3、醫(yī)療文書書寫規(guī)范.加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量,并與獎(jiǎng)金掛鉤。4、三次門診未確診的病人，有相應(yīng)的會(huì)診討論。5、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。每月進(jìn)行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與獎(jiǎng)金掛鉤。（四）病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病理管理制度.3、建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗(yàn)收、核對、登記、歸檔制度.4、努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。5、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。6、室內(nèi)質(zhì)控：①嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。②每月進(jìn)行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價(jià)分析記錄。③病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范,有審核制度.④定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械的性能，并有記錄.有毒及易燃、易爆物品有專人保管。7、室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價(jià)活動(dòng)，力爭達(dá)到同級醫(yī)院較高水平。8、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門服務(wù)滿意度。（五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要,能提供２４小時(shí)急診檢查服務(wù).2、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范,實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪,定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對照分析.3、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。45、環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。6、建立放射科統(tǒng)一管理體系，實(shí)行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實(shí)施相應(yīng)固定。7、每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。8、嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。9、嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。10、積極參加省級室間質(zhì)控評價(jià)活動(dòng)，力爭取得名次。11、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。（六）檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度.2、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享.實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供２４小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。5、落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告.6、室內(nèi)質(zhì)控：開展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施,室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全,失控分析按月小結(jié),有改進(jìn)措施。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。7、室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。8、臨床及臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告項(xiàng)目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄.9、試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品(生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營業(yè)執(zhí)照）,無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。10、開展項(xiàng)目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存,報(bào)告單有專人審核。11（藥）12、檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄.13、遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng),并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度。(七）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供２４小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。3、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。提高成份輸血使用率.4、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。5、制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范.6、落實(shí)臨床用血申請、登記制度,履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對制度。7、掌握輸血適應(yīng)癥,科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度.8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng).9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度(一次用血、備血1600毫升以上需按規(guī)定會(huì)診）及輸血前告知制度.11、根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作.保證最佳庫存量。12注冊證。13、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。（八）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、貫徹落實(shí)《藥品管理法指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。3、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制.4、藥劑部門布局合理，管理規(guī)范,能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。5、藥劑部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測,特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測.指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。7、加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品（8、嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購進(jìn)，保證藥品質(zhì)量。有驗(yàn)收記錄制度。進(jìn)藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）;藥品必須有批準(zhǔn)文號(hào)、注冊商標(biāo)、有效期.9、藥事委員會(huì)每年至少召開四次會(huì)議，并有會(huì)議記錄和具體的實(shí)施辦法。10、每月發(fā)布一期臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥.提供用藥咨詢,設(shè)立用藥知識(shí)宣傳櫥窗,每年至少更換宣傳內(nèi)容四期。11、每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況.12、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥劑部門服務(wù)滿意度。（九)其他輔助科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1B措施。內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。2八、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法：1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確,協(xié)作機(jī)制健全。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作.將定期或不定期檢查的情況由經(jīng)管