血漿代用品在圍術

血漿代用品在圍術第一頁，共三十頁，2022年，8月28日

合理應用血漿代用品，減少血液制品用量，對減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人安全性有重要意義。第二頁，共三十頁，2022年，8月28日

血漿代用品能否在圍術期被合理應用，取決于醫(yī)生對應用血液制品觀念的改變，以及對血液制品及人工膠體液的知識更新。第三頁，共三十頁，2022年，8月28日體液的生理交換（1）細胞膜將體液分為細胞內液和細胞外液。水能自由通過細胞膜，但水的轉運受滲透壓和電解質濃度的影響電解質通過細胞膜時受細胞膜上能量依賴性Na+-K+泵維持跨膜離子濃度第四頁，共三十頁，2022年，8月28日體液的生理交換（2）毛細血管壁將細胞外液分為血漿和組織間液毛細血管壁為半透膜，除蛋白質外，對水和小離子的Na+、CI-等晶體物質可自由出入毛細血管壁，每分鐘交換量多達2升，每天可達1100升。交換動力取決于毛細血管靜水壓及血漿滲透壓第五頁，共三十頁，2022年，8月28日靜脈輸液對血漿容量的擴增效應

（PlasmaVolumeexpansion,PVE）輸注液體的分布容積由其溶質內容決定，PVE與分布容積有關，即PVE＝輸液量×（PV/Vd）,PV=血容量，Vd=分布占體重的百分比5%葡萄溶液分布到細胞內液細胞外，生理鹽水分布到細胞外液，膠體液則分布在血管內例如輸注5%葡萄溶液500ml，Vd占體重的60%，以70kg男性體重為例，Vd42L,PV3L,PVE=36ml;而輸RL或0.9%的NS500ml,PVE=107ml;輸萬汶500ml，PVE=500ml第六頁，共三十頁，2022年，8月28日單純補充晶體，無法保證足夠的容量效力從容量治療角度，輸注的晶體液大部分（80%）很快滲透到血管外，擴容效應差。當大量水分進入組織間隙，可致組織水腫，使毛細血管收縮、微循環(huán)血液量減少，必將影響器官功能及外科病人的吻合口、傷口的愈合微循環(huán)灌注障礙與術后并發(fā)癥密切相關為此，可以選擇天然膠體液（白蛋白）和人工膠體液（右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉），可有效改善微循環(huán)灌注第七頁，共三十頁，2022年，8月28日天然膠體與人工膠體的比較（1）有一組薈萃分析，結果認為：低血容量、燒傷、低蛋白血癥者輸注白蛋白作為容量擴張劑，其心臟指數、氧輸送、胃粘膜Phi指數，都不及輸注羥乙基淀粉（賀斯），白蛋白組每100例患者可增加6例死亡BMJ1988,317:235-240同樣一項研究表明：用白蛋白治療創(chuàng)傷和膿毒癥的效果不如羥乙基淀粉（賀斯）。賀斯能改善內臟灌注，阻止Phi下降，而白蛋白無此作用第八頁，共三十頁，2022年，8月28日天然膠體與人工膠體的比較（2）國內有一組大樣本（620例），多中心、隨機、開放、平行、對照研究萬汶與白蛋白對腹部術后并發(fā)癥的影響，結果認為：當血漿白蛋白≧2.5g/dl，萬汶與20%白蛋白預防并發(fā)癥效果相當、安全價廉，當希望以白蛋白、血漿來維持血容量，提高血管內外的膠體滲透壓，從而減少并發(fā)癥時，則萬汶是較好的代用品第九頁，共三十頁，2022年，8月28日白蛋白并不是理想的膠體液白蛋白分子量較小，輸入后仍可能有一部分滲漏至血管外，致嚴重組織水腫，減少組織灌注通常情況下，即使大量出血，其損失的白蛋白的半數會在4h左右由機體的儲存的白蛋白得到補充，因為正常血管外間隙可交換的白蛋白池約為2.1~2.7g/kg血漿白蛋白低于多少，需要補充，仍無定論。有認為≦2.5g/dl或重度肝硬化、肝移植病人需要補充白蛋白h第十頁，共三十頁，2022年，8月28日白蛋白不是促進傷口（切口、吻合口）愈合的主要因素（1）外科醫(yī)生所關注的是吻合口/傷口愈合，所以首選白蛋白，但白蛋白不能作為營養(yǎng)制劑，應積極通過腸內或腸外營養(yǎng)補充，因為外源性白蛋白分解慢，含必需氨基酸少，并可導致亮氨酸不足，從營養(yǎng)支持角度，幾乎沒有營養(yǎng)價值影響傷口愈合因素很多，包括已存在的營養(yǎng)不良狀態(tài)、精湛的手術技巧、無張力縫合、良好的微循環(huán)和充分的組織氧供參與吻合口愈合的主要因素是某些細胞（PMN、巨噬細胞、淋巴細胞）、生長因子（IGF-1、TGF-B）、纖維連結蛋白、膠原、疤痕形成等第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日白蛋白不是促進傷口（切口、吻合口）愈合的主要因素（2）體內不同蛋白質之間是不能直接相互轉換的，輸入的人體白蛋白不可能直接轉變成傷口愈合所需的纖維蛋白或膠原等成分，也就是不可能直接參與傷口的愈合過程白蛋白的應用指征主要是重度肝功能不良致顯著低白蛋白血癥者，以及肝移植病人如果是毛細血管滲漏綜合征所致的低白蛋白血癥者，補充白蛋白后反而會使水腫加重。應積極治療原發(fā)病、限制入水量并加強利尿等第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日人工膠體溶液可有效改善微循環(huán)灌注障礙人工膠體液（如萬汶、代斯）擴容效應達100%，維持容量效應時間達4-6h對毛細血管滲漏綜合征病人有毛細血管的堵漏作用，其機制可能是生物物理作用-分子電荷吸附堵漏毛細血管或是生物化學作用-調節(jié)炎性介質反應提高膠體滲透壓與白蛋白同樣有效，通過血液稀釋，改善微循環(huán)（增加有效循環(huán)血量和改善血粘度），增加氧輸送，保證組織的良好灌注第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日人工膠體液在各種原因引起體液失衡中的應用顱腦創(chuàng)傷（BBB破壞）病人的液體治療 無論輸晶、膠溶液都加重腦水腫，但應盡量避免COP降低。輸膠體液+晶體液可快速擴容，維持循環(huán)穩(wěn)定（收縮壓≧110mmHg）。血容量不足，腦灌注壓低，加重腦水腫第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日人工膠體液在各種原因引起體液失衡中的應用用膠體液或高滲鹽水治療可迅速恢復腦血管自動調節(jié)機制，降低顱內壓腦出血病人用高滲高張溶液（HHS，國內上市的商品名為“霍姆”，其成分為4.2%氯化鈉和7.6%賀斯）或7.5%NS比用乳酸林格溶液好。先用7.5%NS100-200ml1小時內滴完,或4ml/kg可改善腦出血后腦水腫第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日出血性休克病人的液體治療活動性出血病人，在徹底止血前，可給管活性藥物及適量平衡液維持重要器官的血供（MAP60mmHg）若出血未控制前，給予大量輸液、輸血，血壓過高，反加重出血及稀釋凝血因子（所謂延遲性或限制性液體復蘇）。如果出血量大，復蘇時機必須積極把握失血性休克伴腦挫傷，血壓維持在110mmHg以上，不伴顱腦外傷，則收縮壓控制在90mmHg左右第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日麻醉中人工膠體液的應用麻醉藥物及麻醉方法引起的血容量不足，主要選擇人工膠體液補充（補償性擴容）術中失血導致血容量不足，主要采用人工膠體液+晶體液，一般用量是晶膠比為2：1，血色素≤7~8g/dl，可輸紅細胞第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日過敏性休克的體液復蘇過敏性休克時，由于多種介質被連續(xù)激活，主要表現為毛細血管壁的通透性增加，幾乎血管內容量的一半在數分鐘內轉移到血管外隙晶、膠體液均有效，但以HSS或HHS更有效嚴重低血容量病人，尤其是微循環(huán)障礙時，必須用膠體液+晶體液迅速補足血容量，以保證充足的組織灌注第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日感染性休克的體液復蘇嚴重感染致外周血管擴張和毛細血管壁通透性增加，大量體液轉移到血管外間隙，致嚴重的低血容量，中分子羥乙基淀粉對毛細血管有堵漏作用體液治療恢復血容量非常重要，特別是感染早期應及時體液復蘇，可改善組織缺氧，減少ARDS的發(fā)生率小容量HSS比晶、膠液體可能更有效。HSS對改善微循環(huán)、增加心肌收縮力、增加尿量、保證組織氧供等具有一定優(yōu)越性第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日ARDS的體液治療（1）ARDS是一種急性呼吸衷竭，臨床表現為嚴重低氧血癥，對純氧治療效果差。肺內分流增加，肺順應性降低，肺容量減少，但無左心衰竭的臨床表現，PCWP＜18mmHg由于肺泡上皮細胞及肺毛細血管內皮細胞受損，肺泡—毛細血管膜通透性增加，含蛋白的體液滲漏到肺間質和肺泡內，形成非心源性肺水腫第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日ARDS的體液治療（2）有限制（負平衡500~1000ml/d）和非限制性輸液也有認為：早期嚴格控制液體的入量，使肺保持“干一些”，此時輸任何液體，均致組織水腫，膠體液也不會增高膠體滲透壓，只有后期階段，肺泡和上皮細胞已修復，此時可用膠體液目前認為：在維持循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注下，限制性輸液（輸晶體，慎用膠體）聯合利尿治療，使體液處于負平衡第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日中等以上手術，術后人工膠體液的應用一項大樣本、隨機對照、多中心臨床研究數據顯示：中等以上手術創(chuàng)傷病人術后使用萬汶進行膠體治療，但費用更經濟在術后應激反應期，針對術后顯性及隱性失血、滲血、引流及創(chuàng)面大小，為改善微循環(huán)灌注，建議在手術后6h開始補充人工膠體，如萬汶500ml/d×2-3d，酌情加量（＜50ml/kg/d）及天數第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日臨床常用人工膠體溶液的特性人工膠體溶液有明膠類（海脈素即血代、菲克雪濃和琥珀明膠即血定安或佳樂斯）和羥乙基淀粉（右旋糖酐、706代血漿、賀斯、代斯、海斯及萬汶）第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日右旋糖酐(1)是合成的長鏈多糖，根據分子量大小，有10%的右旋糖酐40（D40）和6%右旋糖酐70（D70），平均分子量分別為40,000Dalton和70,000Dalton輸注D70500ml可增加血管內容量500ml，與賀斯的擴容效果相當。其半衰期為12h第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日右旋糖酐（2）D70對凝血功能影響較大，尤其是D40，可能與降低血漿中Ⅷ因子的相關活性，從而減少血小板黏附輸注D70會影響血型交叉配合，影響腎功能，目前應用逐漸減少。類過敏反應發(fā)生率高，約0.01%~4.7%D40血管內半衰期為6h，降低血液黏滯度，可改善微循環(huán)，可用于預防深靜脈血栓形成第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日明膠類其原料為動物蛋白，來自牛骨膠支鏈淀粉，如血定安是由牛膠原經水解和琥珀?；笈渲贫?。分子量從5,000到50,000Dalton，平均分子量30,000Dalton快速輸注500ml，增加血管內內容量約350ml，半衰期約4h，由血漿膠原酶代謝，80%由腎排出。嚴重腎衰可使半衰期延長6~12h對凝血功能影響甚微明膠類過敏反應發(fā)生率為0.05%~1.0%，與組胺釋放有關，與抗原-抗體的免疫反應無關第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日

明膠類擴容效果與晶體液比較無明顯優(yōu)點，且有潛在過敏反應的危險，在發(fā)展中國家已不再應用

ValumeReplacementintraumaTurkishJournalofTrauma﹠EmergencySurgery.2009；15（4）：311-316第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日中分子右旋糖酐（1）由粘玉米、土豆或谷物的支鏈淀粉制成，含有羥乙基化葡萄糖。目前臨床上應用的是經不斷升級換代的中分子羥乙基淀粉（如賀斯、代斯、海斯、萬汶），平均分子量由20萬道爾頓到13萬道爾頓，取代級由0.5到0.4，而C2/C6比值由5：1，6：1到9：1。取代級越低或/和C2/C6比值越小，對凝血功能影響越小，如萬汶為130/0.4，C2/C69：1第二十八頁，共三十頁，2022年，8月28日