膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期護(hù)理

概況

人們從十九世紀(jì)中葉就開始了人工髖關(guān)節(jié)置換的探索。目前，人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)已經(jīng)普及并廣泛應(yīng)用，尤其是人工髖、膝關(guān)節(jié)。在西方國(guó)家，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是繼膽囊切除術(shù)后占第二位的外科手術(shù)。在美國(guó)，每年開展的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不少于20萬(wàn)例，而在全世界每年約50萬(wàn)例。在美國(guó)和歐洲人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，據(jù)估計(jì)目前全年每年約20-30萬(wàn)例，15年以上的臨床優(yōu)良率已在90%以上。

我國(guó)大約在60年代以后逐漸開展人工關(guān)節(jié)的工作，比國(guó)外晚二十年左右。隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，我國(guó)在近20年內(nèi)全面開展了人工關(guān)節(jié)的研制及臨床應(yīng)用，而且隨著病人知識(shí)水平及生活水平的不斷提高，以及病人數(shù)量的大幅增加，我國(guó)人工關(guān)節(jié)已逐步跟上世界人工關(guān)節(jié)的發(fā)展。當(dāng)前1頁(yè)，總共52頁(yè)。膝關(guān)節(jié)解剖膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥全膝置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理全膝置換術(shù)康復(fù)鍛煉出院指導(dǎo)當(dāng)前2頁(yè)，總共52頁(yè)。膝關(guān)節(jié)的解剖

膝關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合關(guān)節(jié)，由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構(gòu)成人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜，損傷機(jī)會(huì)亦較多的關(guān)節(jié)。當(dāng)前3頁(yè)，總共52頁(yè)。手術(shù)適應(yīng)癥退行性骨關(guān)節(jié)炎（OA）1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）2強(qiáng)直性脊柱炎（AS）3創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4膝關(guān)節(jié)結(jié)核強(qiáng)直后5骨腫瘤切除術(shù)后6當(dāng)前4頁(yè)，總共52頁(yè)。退行性骨關(guān)節(jié)炎屈曲攣縮畸形當(dāng)前5頁(yè)，總共52頁(yè)。退行性骨關(guān)節(jié)炎.膝內(nèi)翻畸形當(dāng)前6頁(yè)，總共52頁(yè)。退行性骨關(guān)節(jié)炎膝外翻畸形當(dāng)前7頁(yè)，總共52頁(yè)。退行性骨關(guān)節(jié)炎屈曲攣縮內(nèi)翻畸形當(dāng)前8頁(yè)，總共52頁(yè)。退行性骨關(guān)節(jié)炎E.屈曲攣縮外翻畸形當(dāng)前9頁(yè)，總共52頁(yè)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）當(dāng)前10頁(yè)，總共52頁(yè)。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎當(dāng)前11頁(yè)，總共52頁(yè)。強(qiáng)直性脊柱炎（AS）當(dāng)前12頁(yè)，總共52頁(yè)。膝關(guān)節(jié)結(jié)核強(qiáng)直后當(dāng)前13頁(yè)，總共52頁(yè)。骨腫瘤切除術(shù)后

當(dāng)前14頁(yè)，總共52頁(yè)。禁忌癥關(guān)節(jié)周圍有活動(dòng)性感染或全身感染相對(duì)由于各種原因行TKA術(shù)后可能引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)的疾病相對(duì)當(dāng)前15頁(yè)，總共52頁(yè)。人工膝關(guān)節(jié)的類型半髁關(guān)節(jié)表面置換當(dāng)前16頁(yè)，總共52頁(yè)。人工膝關(guān)節(jié)的類型保留后交叉不保留后交叉全膝關(guān)節(jié)表面置換當(dāng)前17頁(yè)，總共52頁(yè)。全膝關(guān)節(jié)置換（連接式）

翻修手術(shù)膝內(nèi)外翻畸形：>15o內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷關(guān)節(jié)不穩(wěn)人工膝關(guān)節(jié)的類型當(dāng)前18頁(yè)，總共52頁(yè)。特殊假體

腫瘤重建假體人工膝關(guān)節(jié)的類型當(dāng)前19頁(yè)，總共52頁(yè)。術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備禁食水

訓(xùn)練床上大小便

指導(dǎo)功能鍛煉方法

術(shù)前指導(dǎo)皮試、備皮、配血當(dāng)前20頁(yè)，總共52頁(yè)。術(shù)后當(dāng)前21頁(yè)，總共52頁(yè)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理當(dāng)前22頁(yè)，總共52頁(yè)。一般護(hù)理臥位生命體征的監(jiān)測(cè)飲食去枕、平臥、禁食水6小時(shí)，給予持續(xù)低流量吸氧6小時(shí)當(dāng)前23頁(yè)，總共52頁(yè)。護(hù)理要點(diǎn)切口處的護(hù)理引流管護(hù)理末梢血運(yùn)的觀察疼痛的護(hù)理當(dāng)前24頁(yè)，總共52頁(yè)。術(shù)后并發(fā)癥防治

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是人體矯形外科中較大的重建手術(shù)。術(shù)后容易發(fā)生許多局部和全身的并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。因此，術(shù)后重點(diǎn)應(yīng)是如何預(yù)防、減少并發(fā)癥的發(fā)生，及一旦發(fā)生如何處理。當(dāng)前25頁(yè)，總共52頁(yè)。常見(jiàn)并發(fā)癥術(shù)后感染血腫出血疼痛脫位下肢靜脈血栓形成其他當(dāng)前26頁(yè)，總共52頁(yè)。術(shù)后感染

術(shù)后感染是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，后果是災(zāi)難性的，一旦發(fā)生，常導(dǎo)致手術(shù)徹底失敗。當(dāng)前27頁(yè)，總共52頁(yè)。

感染主要包括傷口及關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染、尿路感染、肺部感染等，均可導(dǎo)致發(fā)熱。因此，要嚴(yán)密觀察患者體溫的變化和血液化驗(yàn)值，保持傷口敷料的干燥，污染后要及時(shí)更換。傷口感染多發(fā)生在術(shù)后1周～3周，患者主述疼痛加重，或減輕后又加重，體溫升高，脈搏快，白細(xì)胞增多，局部有紅、腫、熱、痛感。當(dāng)前28頁(yè)，總共52頁(yè)。預(yù)防感染的方法

1、尿管的護(hù)理。尿管最好保留24h，并且妥善固定，保持通暢。每日做好會(huì)陰護(hù)理，鼓勵(lì)患者多飲水。

2、防止肺部感染。教會(huì)患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰盡量咳出，每日晨晚間護(hù)理時(shí)，為患者叩背，必要時(shí)做霧化吸入。

3、壓瘡的預(yù)防。由于老年人血液循環(huán)差，手術(shù)后臥床，活動(dòng)少，機(jī)體反應(yīng)低下，極易發(fā)生壓瘡，應(yīng)做到增加營(yíng)養(yǎng)，保持患者床單的干燥清潔，避免身體與床接觸部位的摩擦力和剪切力，減少對(duì)組織的壓迫。平臥時(shí)，患者腳尖朝天，腳下可墊海綿墊已防足跟的壓瘡形成。定時(shí)幫助患者翻身，可減少背部壓瘡的形成。當(dāng)前29頁(yè)，總共52頁(yè)。血腫

血腫可造成骨質(zhì)愈合障礙和增加感染機(jī)會(huì),多出現(xiàn)在老年病人和術(shù)后48-72h內(nèi)，關(guān)節(jié)活動(dòng)較多的病人當(dāng)前30頁(yè)，總共52頁(yè)。預(yù)防及治療

術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)家族出血傾向、既往出血病史肝炎史及近期水楊酸類藥物、激素、抗凝藥物的應(yīng)用情況。密切觀察生命體征及尿量的變化。密切觀察引流量，術(shù)后1-2h內(nèi)應(yīng)在200-400ml以內(nèi)，如術(shù)后10-12h內(nèi)持續(xù)出血量超過(guò)1000ml，則需引起重視。當(dāng)前31頁(yè)，總共52頁(yè)。血腫的治療

較小者保守治療血腫持續(xù)增大、皮膚張力增高、局部劇痛，須切開引流和血管結(jié)扎當(dāng)前32頁(yè)，總共52頁(yè)。出血

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量400ml-2000ml左右，大部分依靠自體血和引流血回輸技術(shù)能安全渡過(guò)圍手術(shù)期，無(wú)需輸入異體血。當(dāng)前33頁(yè)，總共52頁(yè)。疼痛

疼痛是臨床中最普通，最重要的征象和癥狀，總是伴隨著消極的情緒。因此，對(duì)疼痛的護(hù)理十分重要。疼痛是一種復(fù)雜的感受，是有害因素侵襲身體的一個(gè)信號(hào)，常與疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有著極為密切的聯(lián)系。疼痛是診斷與鑒別疾病的重要指征之一，是評(píng)價(jià)治療、護(hù)理效果的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前34頁(yè)，總共52頁(yè)。預(yù)防及治療評(píng)估疼痛的性質(zhì)。術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。對(duì)于術(shù)后1-2d內(nèi)疼痛嚴(yán)重者可適當(dāng)加大止痛劑藥物的劑量或使用強(qiáng)效止痛劑。鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用病人自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)麻醉師放在硬膜外的自控鎮(zhèn)痛泵當(dāng)前35頁(yè)，總共52頁(yè)。疼痛的分級(jí)WT0將疼痛程度劃分為：

O度：不痛；

Ⅰ度：輕度痛，為間歇痛，可不用藥；

II度：中度痛，為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥；

III度：重度痛，為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛；

Ⅳ度：嚴(yán)重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化。

當(dāng)前36頁(yè)，總共52頁(yè)。0:完全無(wú)疼痛感。1:偶爾感到疼痛,不影響日常生活。2:有疼痛感,但能輕微活動(dòng),如散步。3:有疼痛感,不能長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)。4:有疼痛感,除上廁所外不能活動(dòng)。5:疼痛劇烈無(wú)法自由活動(dòng)。012345面部表情疼痛量表當(dāng)前37頁(yè)，總共52頁(yè)。下肢靜脈血栓形成

深層靜脈血栓（DVT）是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率在40％-70％，DVT繼發(fā)的肺栓塞發(fā)生率在4.6％-19.7％，如不采取積極的防治措施，0.5％-2％的肺栓塞病人有致死的危險(xiǎn)。當(dāng)前38頁(yè)，總共52頁(yè)。臨床表現(xiàn)及觀察下肢腫脹，表淺靜脈充盈皮膚顏色、溫度改變Homman征陽(yáng)性壓痛當(dāng)前39頁(yè)，總共52頁(yè)。下肢靜脈血栓形成的預(yù)防

術(shù)后抗凝藥物預(yù)防：低分子肝素（速碧林、克賽等）應(yīng)用靜脈泵：能使術(shù)后DVT發(fā)生率從45％-50％下降到10％-20％.不宜雙下肢同時(shí)應(yīng)用，特別是老年心臟功能不全者鼓勵(lì)病人作踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)穿有壓力階差的彈力襪抬高患肢術(shù)中止血帶時(shí)間短當(dāng)前40頁(yè)，總共52頁(yè)。靜脈泵當(dāng)前41頁(yè)，總共52頁(yè)?？祻?fù)訓(xùn)練康復(fù)鍛煉被動(dòng)為主主動(dòng)為輔持續(xù)CPM理療

當(dāng)前42頁(yè)，總共52頁(yè)。主動(dòng)訓(xùn)練

踝泵動(dòng)作：麻醉蘇醒后即可開始足和踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，每次2～3分鐘，每小時(shí)2～3次。

當(dāng)前43頁(yè)，總共52頁(yè)。主動(dòng)訓(xùn)練

足跟滑移屈膝練習(xí)：引流管拔掉后開始。仰臥，使足底在床上向臀部滑動(dòng)，同時(shí)使膝關(guān)節(jié)屈曲到最大限度，并在此位置保持5～10秒鐘，重復(fù)多次，直到腿部感到疲勞為止。當(dāng)前44頁(yè)，總共52頁(yè)。主動(dòng)訓(xùn)練

伸膝抬高練習(xí)：下肢伸直，如同作股四頭肌練習(xí)，將腿抬離床面十幾厘米，維持5～10秒鐘，慢慢放下，重復(fù)此動(dòng)作，直到大腿感到疲勞為止。也可以在坐位時(shí)做直腿高舉練習(xí)，通過(guò)收縮大腿肌肉，使膝關(guān)節(jié)伸直并保持5～10秒

當(dāng)前45頁(yè)，總共52頁(yè)。主動(dòng)訓(xùn)練

坐位輔助屈膝練習(xí)：下地后開始,坐在床旁或椅上，慢慢將膝關(guān)節(jié)自然下垂屈曲到到最大限度。將一側(cè)足移至另一側(cè)足的背部，利用重力壓迫使膝關(guān)節(jié)再盡量屈曲，并維持5～10秒鐘，重復(fù)多次，直到腿部感到疲勞為止當(dāng)前46頁(yè)，總共52頁(yè)。被動(dòng)訓(xùn)練

壓腿練習(xí):術(shù)后第2天病人可坐起練習(xí)按壓膝關(guān)節(jié)。將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次要維持5min左右，到病人可以忍受疼痛的程度為止。當(dāng)前47頁(yè)，總共52頁(yè)。被動(dòng)訓(xùn)練

術(shù)后3～6天：有條件者介入下肢CPM活動(dòng)，早期10°～40°，根據(jù)傷口愈合情況來(lái)增加運(yùn)動(dòng)角度，到出院時(shí)達(dá)到90°。

當(dāng)前48頁(yè)，總共52頁(yè)。

術(shù)后3天—2周重點(diǎn)加強(qiáng)患側(cè)肢體不負(fù)重狀態(tài)下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，改善關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍下地負(fù)重及下蹬訓(xùn)練。當(dāng)前49頁(yè)，總共52頁(yè)。

術(shù)后2周至術(shù)后8周，此階段應(yīng)增加平地行走和上下樓梯的練習(xí)，訓(xùn)練量由少到多，循序漸進(jìn)，以不引起患膝疼痛腫脹為度加強(qiáng)肌肉力量及步態(tài)練習(xí)，上下樓梯，為恢復(fù)術(shù)前的生活角色作準(zhǔn)備。當(dāng)前50頁(yè)，總共52頁(yè)。假體的保護(hù)①不可蹲跪及過(guò)度扭曲膝關(guān)節(jié)