醫(yī)療健康檔案建立與管理教材

第十章全科醫(yī)療健康檔案

建立與管理

醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第1頁本講主要內(nèi)容第一節(jié)建立全科醫(yī)療健康檔案目標(biāo)和意義第二節(jié)全科醫(yī)療健康檔案內(nèi)容第三節(jié)全科醫(yī)療健康檔案管理第四節(jié)計算機(jī)化健康檔案第五節(jié)ICPC醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第2頁第一節(jié)建立小區(qū)居民健康檔案目標(biāo)掌握居民基本情況和健康現(xiàn)實狀況開展全科醫(yī)療服務(wù)為處理小區(qū)居民主要健康問題提供依據(jù)為全科醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研提供信息資料為評價小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)為司法工作提供依據(jù)醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第3頁第二節(jié)居民健康檔案基本內(nèi)容一、個人健康檔案二、家庭健康檔案三、小區(qū)健康檔案醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第4頁全科醫(yī)療健康檔案統(tǒng)計方式廣泛采取以問題為導(dǎo)向統(tǒng)計方式problem-orientedmedicalrecord,POMR—應(yīng)用：1968年由Weed首先提出，1970年Bjorn增加暫時性問題表，1977年Grace等增加家庭問題項目?！獌?yōu)點：其所搜集資料簡明、條理清楚、重點突出、便于統(tǒng)計和同行間交流。醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第5頁全科醫(yī)學(xué)醫(yī)療統(tǒng)計具備以下幾個特點

第一：全方面而系統(tǒng)地把病人健康情況反應(yīng)出來第二：病史統(tǒng)計要有連續(xù)性、不重復(fù)第三：充分反應(yīng)病人當(dāng)前健康情況和健康危險原因第四：便于交流信息第五：闡述問題既要簡練明了、完整而準(zhǔn)確第六：要有開放性第七：能從整體上反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員提供照料質(zhì)量醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第6頁POMR內(nèi)容普通包含病人基礎(chǔ)資料問題目錄問題描述（SOAP形式）病程流程表等。醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第7頁一、個人健康檔案封面封面格式參考表10－1，項目填寫要完整，不能漏填。檔案號最好“按年－小區(qū)代號－家庭代號－個體編碼”填寫，如1999－02－0025－03醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第8頁醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第9頁表10－2.備忘錄1.血型2.變態(tài)反應(yīng)史3.藥品過敏史4.月經(jīng)史5.生育史6.特殊病史7.計劃生育手術(shù)史8.免疫接種9.特殊職業(yè)史10.其它封二醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第10頁（一）病人基礎(chǔ)資料醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第11頁問題目錄普通放在健康檔案開始部分，是健康問題索引；健康問題按診療日期次序編號排序。包含：主要問題目錄暫時性問題目錄長久用藥清單醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第12頁問題目錄目錄中全部問題最好是已經(jīng)確定、實際存在（actualproblemsandobservedfacts），“不確定”或“還在猜測中”問題最好不要放在問題目錄中。幾個問題合在一起而能得到一個明確診療時，也必須修改問題目錄中原有統(tǒng)計（如：診療“甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)”，就取代了前一段時間關(guān)于“體重減輕”及“心動過速”統(tǒng)計）。醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第13頁（二）主要問題目錄

（masterproblemlist）～指過去影響了、現(xiàn)在正在影響或未來還會影響個人健康異常情況。內(nèi)容包含已明確診療慢性生理或心理疾患、手術(shù)、社會問題、家庭問題、行為問題、經(jīng)濟(jì)問題、異常體征或化驗檢驗結(jié)果、難以解釋癥狀或反常態(tài)度、危險原因，或雖常見但醫(yī)師認(rèn)為是較為主要問題等醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第14頁目錄中問題是需要診療或管理它能夠是1個確定診療1個當(dāng)前存在癥狀或體征1項異常試驗室檢驗結(jié)果1個影響健康危險原因；也能夠是:心理問題(如抑郁)、經(jīng)濟(jì)問題(如無固定經(jīng)濟(jì)起源)或社會問題(如婚姻不友好)等。醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第15頁問題目錄

病人姓名：吳某某出生日期：1966-05-01

序號問題目錄發(fā)生時間統(tǒng)計時間好轉(zhuǎn)時間備注1甲狀腺腫大95年以前98-11-3無改變2急性粒細(xì)胞性白血病95年98-11-3惡化3頭痛98-11-198-11-398-11-21入院前3天呈進(jìn)行性加重4右眼眶部包塊98-11-398-11-255支付醫(yī)藥費困難98-11-36情緒消極、絕望98-598-11-3抑郁7右眼球結(jié)膜出血98-11-798-11-898-11-158右下肺感染胸片發(fā)覺，無癥狀醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第16頁醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第17頁（三）暫時性（或自限性）問題目錄

（TheTemporaryorSelf-limitedProblemList）是1970年由Bjorn在Weed提出以“問題為導(dǎo)向統(tǒng)計”基礎(chǔ)上提出來。普通指急性或短期問題。對暫時性問題統(tǒng)計，可幫助全科醫(yī)生及時發(fā)覺可能主要線索醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第18頁醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第19頁（四）長久用藥清單

(TheListofLongtermMedications)如病人長久使用激素替換治療，應(yīng)把藥品名稱、用量、起止時間等統(tǒng)計下來，以利于提醒醫(yī)生進(jìn)行藥品副作用隨訪和監(jiān)測。藥品明細(xì)表被列為全科醫(yī)療以問題為導(dǎo)向病歷統(tǒng)計中一部分醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第20頁（五）病情流程表問題1高血壓日期時間血壓心率用藥與提議備注醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第21頁（六）問題描述及進(jìn)展情況

問題描述－SOAP形式S：代表病人主觀資料（Subjectivedata）：主觀資料是由病人或其就醫(yī)時陪同者提供主訴、癥狀、病人對不適主觀感覺、擔(dān)心憂慮、疾病史、家族史和社會生活史等。醫(yī)生對以上情況描述要求盡可能使用（或貼近）病人語言。醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第22頁O：代表客觀資料(Objectivedata)觀察者（普通指醫(yī)生）用各種方法取得各種真實資料。包含體檢發(fā)覺、生理學(xué)方面資料、試驗室檢驗結(jié)果、心理行為測量結(jié)果，以及醫(yī)生觀察到病人態(tài)度、行為等。醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第23頁A：代表對健康問題評定（Assessment）：評定是問題描述中最主要一部分。完整評定應(yīng)包含診療、判別、問題輕重程度及預(yù)后等。評價不一樣于以往以疾病為中心診療，其內(nèi)容能夠是疾病、生理問題、心理問題、社會問題，未明確原因癥狀和/或主訴所評價問題名稱須按統(tǒng)一使用分類系統(tǒng)來命名。醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第24頁P:代表對問題處理計劃（Plan）處理計劃是針對問題而提出，表達(dá)以病人為中心、預(yù)防為導(dǎo)向，以及生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式全方位考慮，而不但限于開出藥品。計劃內(nèi)容普通應(yīng)包含診療計劃、治療策略（包含用藥和治療方式）、對病人教育等。醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第25頁POMR統(tǒng)計方式優(yōu)點格式簡練明了、重點突出、便于資料分類和統(tǒng)計；利于同行和國際間交流；此統(tǒng)計模式能夠清楚地展示全科醫(yī)生臨床思維、對問題處理技能、利于醫(yī)療質(zhì)量管理和評價。統(tǒng)計內(nèi)容全方面，涵蓋了生理、心理、社會及預(yù)防醫(yī)學(xué)等各個方面，有利于在服務(wù)中表達(dá)當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式；促進(jìn)門診服務(wù)中教學(xué)與科研；適合于計算機(jī)化健康資料統(tǒng)計和資料分析及管理。醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第26頁表10－6.POMR健康問題統(tǒng)計方式SOAP書寫范例

醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第27頁（七）周期性健康檢驗統(tǒng)計年紀(jì)項目4041424344血壓⊕⊕⊕⊕⊕心率⊕⊕⊕⊕⊕血糖○○○○○乳腺腫塊○○○○○宮頸粘液涂片○○○○○醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第28頁（八）保健卡序號時間保健項目醫(yī)師署名備注醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第29頁（九）轉(zhuǎn)診、會診、住院統(tǒng)計序號轉(zhuǎn)診日期原因轉(zhuǎn)診目標(biāo)地轉(zhuǎn)回時間轉(zhuǎn)診診療處理備注醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第30頁（十）慢性病人管理統(tǒng)計、檢驗化驗單醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第31頁個人健康檔案封面、封二（一）病人基礎(chǔ)資料（二）主要問題目錄（三）暫時性問題目錄（四）長久用藥清單（五）病情流程表（六）問題描述及進(jìn)展情況（SOAP）（七）周期性健康檢驗統(tǒng)計（八）保健卡（九）轉(zhuǎn)診、會診、住院統(tǒng)計（十）慢性病人管理統(tǒng)計、檢驗化驗單醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第32頁二、家庭健康檔案以家庭為單位保健是全科醫(yī)學(xué)專業(yè)主要特色，全科醫(yī)生在個體病人照料中必須注意搜集其家庭資料，即建立家庭健康檔案（FamilyHealthRecord）。無統(tǒng)一格式，但為必備內(nèi)容醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第33頁家庭健康檔案內(nèi)容封面家庭基本資料家系圖家庭主要問題目錄家庭評定資料家庭各組員個人健康檔案醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第34頁1.封面檔案號戶主姓名小區(qū)家庭住址聯(lián)絡(luò)電話建檔醫(yī)生建檔日期醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第35頁2.家庭基本資料

（familyprofile）包含家庭住址、居住環(huán)境、家庭設(shè)施、家庭經(jīng)濟(jì)、家庭生活周期、家庭組員基本資料等。醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第36頁包含3或3代以上全部組員；全部家庭組員姓名年紀(jì)或出生日期；任何死亡，包含死亡年紀(jì)或日期及死因；家庭組員主要疾病或問題；標(biāo)出在同一處居住組員；結(jié)婚和離婚日期；將兒女由左至右按年紀(jì)大小依次列出；使用符號及其圖例。3.家系圖-設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第37頁醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第38頁醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第39頁醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第40頁醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第41頁醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第42頁主要統(tǒng)計家庭和家庭生活周期各階段存在或發(fā)生較為重大生理、心理和社會問題、家庭功效評價結(jié)果等。家庭問題診療需要征得病人知情同意。4.家庭問題目錄醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第43頁5.家庭評定資料APGAR評分等6.家庭各組員健康檔案醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第44頁三、小區(qū)健康檔案建立小區(qū)健康檔案（CommunityHealthRecords），是把小區(qū)視為一個被照料者，搜集小區(qū)本身特有特征和健康問題，并進(jìn)行小區(qū)特征和健康需求評價，最終到達(dá)以小區(qū)為導(dǎo)向進(jìn)行整體性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健服務(wù)目標(biāo)。醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第45頁小區(qū)健康檔案內(nèi)容1、小區(qū)基本資料2、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)情況3、小區(qū)居民健康情況

醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第46頁1）小區(qū)自然環(huán)境情況（平面結(jié)構(gòu)圖）包含小區(qū)所處地理位置、范圍、自然氣候及環(huán)境情況、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生條件、水源、交通情況、宗教及傳統(tǒng)習(xí)俗等。不一樣小區(qū)自然情況間可能存在著很大區(qū)分，影響小區(qū)居民危險原因也會有所不一樣，造成小區(qū)存在衛(wèi)生問題不一樣。1.小區(qū)基本資料醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第47頁

2）小區(qū)經(jīng)濟(jì)和組織情況包含小區(qū)居民人均收入、消費水平，小區(qū)各種組織機(jī)構(gòu)，尤其是與全科醫(yī)療服務(wù)相關(guān)一些組織和機(jī)構(gòu)，如街道辦事處、居委會、健康促進(jìn)會、志愿者協(xié)會等等。1.小區(qū)基本資料醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第48頁3）小區(qū)人口學(xué)資料包含人口數(shù)量、年紀(jì)及性別組成、小區(qū)0～14歲以及65歲以上負(fù)擔(dān)人口組成、文化組成、民族組成、婚姻情況、職業(yè)分布、家庭結(jié)構(gòu)等。

1.小區(qū)基本資料醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第49頁包含小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人力資源情況。小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計資料門診量統(tǒng)計、就診原因分類、健康問題及組成；轉(zhuǎn)會診病種、轉(zhuǎn)會診率及適宜程度分析等；家庭病床數(shù)、家訪人次、原因、家庭問題分類及處理等；住院情況統(tǒng)計，包含住院率、患病種類及組成、住院時間等。2.小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)情況醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第50頁3.小區(qū)居民健康情況1）出生、死亡統(tǒng)計資料：出生率、死亡率、人口自然增加率、死因組成、死因譜2）疾病統(tǒng)計資料：疾病譜、發(fā)病率、患病率、病死率、生存率等。醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第51頁3）危險原因調(diào)查及評定：也能夠用表格形式表示。如列出本小區(qū)吸煙人數(shù)、缺乏體育鍛煉人數(shù)、冠心病及乳腺癌危險原因評定結(jié)果等。3.小區(qū)居民健康情況醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第52頁第三節(jié)小區(qū)居民健康檔案管理

健康檔案建立過程中管理

健康檔案建立過程中應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)健康檔案建立過程中管理辦法

健康檔案歸檔過程中管理健康檔案使用過程中管理

醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第53頁1.健康檔案建立過程中管理健康檔案建立過程中應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)：逐步完善速度標(biāo)準(zhǔn)資料搜集前瞻性標(biāo)準(zhǔn)基本項目動態(tài)性標(biāo)準(zhǔn)客觀性和準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)保密性標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療健康檔案建立與管理教材第54頁

建檔方式：A.個別建檔；B.普遍建檔。建檔管理：（1）加強(qiáng)全科醫(yī)生對建立健康檔案主要性認(rèn)識；（2）制訂健康檔案管理制度，規(guī)范全科醫(yī)生建檔行為；（3）建立組織機(jī)構(gòu)，加大健康檔案建立過程監(jiān)督、指導(dǎo)力度；（4）制訂健康檔案質(zhì)量考評標(biāo)