抗生素的臨床應(yīng)用專家講座

抗生素臨床應(yīng)用

抗生素作用機制抗生素分類抗生素主要不良反應(yīng)不一樣系統(tǒng)感染抗生素選擇標準臨床合理用藥標準耐藥菌處理標準抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第1頁抗生素作用機制抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第2頁抗生素作用機制阻斷細胞壁合成β內(nèi)酰胺類、萬古霉素、桿菌肽損傷細胞漿膜，影響通透性多粘菌素、兩性霉素和制霉菌素阻斷RNADNA合成喹諾酮類、利福平阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇甲硝唑影響葉酸代謝磺胺類、異菸肼乙胺丁醇阻斷核糖體蛋白合成氨基糖苷類、四環(huán)素、紅霉素和氯霉素葉酸核糖體核酸抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第3頁抗生素分類和抗菌譜抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第4頁抗生素分類

內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類其它類：頭酶素類、碳青霉烯類、單環(huán)內(nèi)酰胺類

氨基糖甙類喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類多肽類四環(huán)素類林可霉素和克林霉素磷霉素利福平磺胺類氯霉素類 抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第5頁β-內(nèi)酰胺類分類（一）

一、青霉素類:

1.抗革蘭氏陽性球菌（對革蘭氏陰性桿菌效果差）不耐酶：青霉素G、芐星青霉素及青霉素V等；耐酶：甲氧西林（新青Ⅰ）、苯唑西林（新青Ⅱ）萘夫西林等；

2.抗革蘭氏陰性桿菌（對革蘭氏陽性球菌效果差）美西林、替莫西林等；

3.廣譜不抗綠膿：氨芐西林、阿莫西林等；

4.廣譜抗綠膿：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等。抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第6頁青霉素抗菌機制：1928年發(fā)覺，為繁殖期殺菌劑，他們都有6氨基青霉烷酸核，他們殺菌作用在于抑制細菌細胞壁合成代謝，激活破壞細胞壁合成酶活性?？咕V：

窄譜抗菌素，對G+菌有效，敏感細菌：綠色鏈球菌，溶血性鏈球菌，白喉桿菌，百日咳桿菌，破傷風(fēng)桿菌，炭疽桿菌，腦膜炎球菌及致病螺旋體等。注意：1試敏；2腎功效損害者不宜應(yīng)用大劑量治療方案，以免引發(fā)毒性反應(yīng)。使用方法用量：肌內(nèi)注射或靜脈滴注給藥。成人：肌內(nèi)注射，一日80萬～200萬單位，分3～4次給藥；靜脈滴注：一日200萬～萬單位，分2～4次給藥?？股氐呐R床應(yīng)用專家講座第7頁臨床慣用藥注射用青霉素鈉(80萬單位)哌拉西林鈉1.0/他唑巴坦鈉0.125（安迪泰）

每次3.375g加入250毫升液體靜脈滴注，每6小時1次

哌拉西林鈉2.0/他唑巴坦鈉0.25（鋒泰靈）哌拉西林鈉1.0/舒巴坦0.25（百定1.25）每次2.5g加入100毫升液體靜脈滴注，每6-8小時1次阿莫西林/舒巴坦鈉（舒薩林1.5）阿莫西林/克拉維酸鉀（安滅菌1.2）抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第8頁β-內(nèi)酰胺類分類（二）

－－頭孢菌素類頭孢菌素：β-內(nèi)酰胺類抗生素中7-氨基頭孢烷酸衍生物，所以它們含有相同殺菌機制1.本類藥可破壞細菌細胞壁，并在繁殖期殺菌2.對細菌選擇作用強，而對人幾乎沒有毒性3.含有抗菌譜廣、抗菌作用強、耐青霉素酶、過敏反應(yīng)較青霉素類少見等優(yōu)點抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第9頁頭孢菌素類1.第一代：雖對青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多革蘭氏陰性菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶所破壞，所以主要用于對革蘭氏陽性球菌治療，對革蘭氏陰性桿菌效果差2.第二代：對多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，其抗菌譜較第一代為廣。對革蘭氏陰性菌作用較第一代增強，但對一些腸桿菌科細菌和綠膿桿菌等抗菌活性仍差抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第10頁頭孢菌素類3.第三代：對各種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對革蘭氏陰性菌抗菌活性甚強，其中一些品種（頭孢他啶、頭孢哌酮）對綠膿桿菌有良好作用

4.第四代：同第三代頭孢菌素，但對第三代頭孢菌素耐藥產(chǎn)染色體介導(dǎo)Ⅰ類酶革蘭氏陰性菌（AmpC+株）仍有效

抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第11頁第一代頭孢菌素適應(yīng)證甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌等敏感菌株所致尿感、肺炎等頭孢唑啉慣用于術(shù)后切口感染預(yù)防抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第12頁一代頭孢菌素先鋒霉素Ⅳ：G+，口服吸收，不良反應(yīng)：過敏；腎損害；轉(zhuǎn)氨酶升高。先鋒霉素Ⅴ：G+>G-,口服吸收不好，原形排除，腎功效不全者延長代謝時間。先鋒霉素Ⅵ：G+>G-，對腎臟無毒性，但可出現(xiàn)尿素氮升高和轉(zhuǎn)氨酶升高，尿糖假陽性。

抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第13頁第二代頭孢菌素適應(yīng)證治療適應(yīng)證同第一代頭孢菌素頭孢呋辛尚可用于對磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致化腦治療頭孢呋辛可用于術(shù)后切口感染預(yù)防抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第14頁二代頭孢菌素頭孢克洛：G+：金葡菌(包含產(chǎn)青霉素細菌)、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌。G-：卡他莫拉氏菌，流感嗜血桿菌(包含產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶阿莫西林耐藥菌)、大腸桿菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯氏桿菌、淋病萘瑟氏菌。厭氧菌：痤瘡丙酸桿菌、類桿菌（脆弱類桿菌除外）、消化球菌、消化鏈球菌。胃腸道反應(yīng)（2.3%)，表現(xiàn)為胃部不適、惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退。也見藥疹、瘙癢（約0.8%）。偶見血清轉(zhuǎn)氨酶升高（0.3%）。因不良反應(yīng)停藥者占1%。

腎功效嚴重損傷者、對青霉素過敏者、孕婦及哺乳期婦女慎用抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第15頁三代頭孢菌素頭孢噻肟：頭孢三嗪：頭孢曲松頭孢他啶頭孢派酮：頭孢派酮/舒巴坦：抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第16頁第三代頭孢菌素腸桿菌科敏感菌株所致重癥感染：下呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、上尿路感染、復(fù)雜性尿路感染、盆腔炎、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌感染抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第17頁第四代頭孢菌素同第三代頭孢菌素，包含銅綠假單胞菌感染對第三代頭孢菌素耐藥而對其敏感產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細菌感染頭孢吡肟用于中性粒細胞缺乏伴發(fā)燒患者經(jīng)驗治療抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第18頁頭孢菌素比較抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第19頁頭孢菌素分支頭霉素類－－需氧菌、厭氧菌頭孢美唑頭孢西丁頭孢米諾抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第20頁頭孢類使用注意事項各代頭孢菌素口服品種用于輕癥感染，注射用藥用于重癥感染各代頭孢菌素口服品種均不宜用于銅綠假單胞菌感染各代各種頭孢菌素均不宜選取于腸球菌感染及MRSA感染禁用于頭孢菌素類過敏者,防止用于青霉素過敏性休克史者抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第21頁β－內(nèi)酰氨酶抑制劑三唑巴坦：三唑巴坦是一個青霉素衍生物，本身沒有抗菌活性，不過對質(zhì)粒介導(dǎo)和染色體介導(dǎo)各種β－內(nèi)酰氨酶含有很好抑制作用舒巴坦（青霉烷砜）：半合成β－內(nèi)酰胺酶抑制劑，對金黃色葡萄球菌和多數(shù)革蘭陰性菌產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶有很強不可逆抑制作用克拉維酸(棒酸):本身僅有微弱抗菌活性,但對各種β內(nèi)酰胺酶有強抑制作用，可與大多數(shù)β內(nèi)酰胺酶牢靠結(jié)合，生成不可逆結(jié)合物，從而使不耐酶青霉素類或頭孢菌素類抗生素免遭酶破壞，增強抗菌活性并擴展抗菌譜抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第22頁新型β內(nèi)酰胺類(1)泰能（亞胺培南硫霉素－西司他丁鈉）

€殺菌譜較其它任何已研究過抗菌素為廣泛

，對G＋和G－細菌都有效，對超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定

€亞胺培南可被腎內(nèi)存在水解肽酶I

破壞，所以臨床應(yīng)用制劑中加入了特異性酶抑制劑西司他丁鈉，阻斷亞胺培南在腎臟代謝，確保藥品有效性。

€不良反應(yīng)大多輕微而短暫，可能造成腎小管損害，有誘發(fā)精神疾病報道。

€腎功效正常，成年人，體形中等：0.5g.Q8h抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第23頁美羅培南(Meropenem)美平抗菌譜、抗菌活性與亞胺培南相仿，對G－，尤其銅綠假單胞菌略強，對需氧G＋略弱體內(nèi)對腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需加酶抑制劑抽搐等CNS嚴重反應(yīng)顯著少于亞胺培南，可用于CNS感染胃腸道反應(yīng)少于亞胺培南，其它適應(yīng)證同亞胺培南新型β內(nèi)酰胺類(1)抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第24頁氨曲南Aztreonam單環(huán)β內(nèi)酰胺類對需氧革蘭陰性桿菌具良好抗菌作用，對銅綠假單胞菌亦具抗菌活性，對需氧革蘭陽性菌、厭氧菌均無作用對廣譜β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，可被ESBLs水解單劑0.5g，1.0gIVCmax58mg/L，128mg/L，尿排出68％，組織體液可達有效濃度治療下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好療效新型β內(nèi)酰胺類(2)抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第25頁β-內(nèi)酰胺類特點血藥濃度高，殺菌力強抗菌譜廣，藥品品種繁多，選擇范圍大毒性低，尤其青霉素類可劑量加倍使用抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第26頁β-內(nèi)酰胺類不足耐藥菌株在逐步增多，尤其近年來產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）革蘭氏陰性菌增多，使第三代甚至第四代頭孢菌素失效；血藥濃度即使高，但肺組織濃度往往只是血濃度幾分之一，在防止毒性前提下應(yīng)適當(dāng)增大劑量；除碳青霉烯類有一定抗生素后效應(yīng)及頭孢三嗪半衰期長外，大多數(shù)為時間依賴型抗生素，用藥間隔不能過長，應(yīng)每日2-3次給藥，必要時Q6h給藥。抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第27頁氨基糖苷類國內(nèi)當(dāng)前慣用為：鏈霉素慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星依替米星抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第28頁氨基糖苷類抗菌譜較廣，與30S核糖體結(jié)合，起到抑制細菌蛋白合成作用，僅對G–桿菌和葡萄球菌有效，對鏈球菌作用較差，對厭氧菌無效，一些品種（阿米卡星等）含有抗綠膿桿菌作用。蛋白結(jié)合率低，在肺組織中濃度高于β-內(nèi)酰胺類。經(jīng)典濃度依賴型抗生素，血或組織中藥品濃度越高，其抗菌活性越強，每日應(yīng)用一次即可增強治療作用，又可降低副作用。因其與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合可有“協(xié)同”作用,此兩類藥品常聯(lián)合應(yīng)用?？股氐呐R床應(yīng)用專家講座第29頁氨基糖苷類抗生素適應(yīng)癥1.中、重度腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌感染。2.

中、重度銅綠假單胞菌感染。治療這類感染常需與含有抗銅綠假單胞菌作用β內(nèi)酰胺類或其它抗生素聯(lián)合應(yīng)用。3.

嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療聯(lián)適用藥之一。4.鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第30頁氨基糖苷類不足最嚴重是第Ⅷ對腦神經(jīng)損害，造成不可逆聽力損傷；腎功效損害；過敏反應(yīng)；前庭神經(jīng)損害表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、平衡失調(diào)；耳蝸神經(jīng)損害表現(xiàn)為耳鳴、聽力減退、耳聾。單獨應(yīng)用這類藥品，細菌可在短時間內(nèi)產(chǎn)生耐藥，停用一段時間后細菌耐藥性可消失；抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第31頁喹諾酮類抑制DNA螺旋酶。一類人工合成抗生素，與其它各類抗生素沒有交叉耐藥細菌對本類藥品耐藥機制：基因突變細菌DNA螺旋酶改變細菌細胞膜孔蛋白通道改變抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第32頁喹諾酮類第一代喹諾酮類萘啶酸等及第二代喹諾酮類吡哌酸等當(dāng)前在臨床上已極少應(yīng)用；當(dāng)前主要應(yīng)用是第三、四代喹諾酮類藥品---氟喹諾酮類，慣用具種為：諾氟沙星（氟哌酸）

環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸）氧氟沙星（氟嗪酸）

左氧氟沙星等

莫西沙星抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第33頁喹諾酮類氟哌酸：第一個氟喹諾酮類抗生素，對G＋性菌和G－性菌都有抗菌活性，包含綠膿桿菌?？崭箷r血藥濃度高。主要用于尿路和腸道感染。氧氟沙星（氟嗪酸）：對G＋菌（MRSA）和G－菌（綠膿桿菌）都有效，對肺炎支原體，結(jié)核桿菌有一定活性。抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第34頁喹諾酮類環(huán)丙沙星：對需氧G－細菌活性較高，對厭氧菌無效，對沙眼衣原體、支原體、軍團菌含有活性左旋氧氟沙星：氧氟沙星左旋體

抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第35頁氟喹諾酮類特點口服吸收好，同一品種含有口服及靜脈制劑；組織穿透力強，在肺組織濃度高；臨床應(yīng)用方便，較少有過敏反應(yīng)；抗菌譜較廣；軟骨組織損傷能夠首選；對非經(jīng)典病原體（軍團菌、支原體及衣原體等有效；對細胞內(nèi)繁殖病原體（結(jié)核桿菌等）有效；絕大多數(shù)國內(nèi)已能生產(chǎn)。抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第36頁喹諾酮類注意事項：神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較多，嚴重者可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作；影響幼年動物骨骼發(fā)育，有潛在致畸作用。未成年人慎用孕婦、哺乳期婦女不宜使用；本類藥品不宜靜脈快速靜推。

抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第37頁臨床慣用藥品乳酸左氧氟沙星（來立信0.3，100ml）左氧氟沙星（可樂必妥0.1，片）乳酸環(huán)丙沙星（悉復(fù)歡0.4，200ml）甲磺酸左氧氟沙星注射液（利復(fù)星0.2，100ml）鹽酸左氧氟沙星注射液（左克）鹽酸莫西沙星注射液（拜復(fù)樂）抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第38頁大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜：對G＋有效，對衣原體、支原體、軍團菌高度敏感，極少有耐藥株副作用：胃腸道反應(yīng)（惡心，嘔吐，食欲不振）肝功效損害代表藥品：紅霉素（14）羅紅霉素（14）阿齊霉素（15）抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第39頁大環(huán)內(nèi)酯類特點抗菌譜廣，對G+球菌、G–球菌、G+桿菌、支原體及軍團菌等有效，個別新品種對G–桿菌亦有效；組織穿透力極強，組織中濃度往往是血中數(shù)倍甚至幾十倍，填補了血漿濃度不高缺點；細胞內(nèi)濃度大于細胞外濃度，有利于殺滅在細胞內(nèi)繁殖病原體，如：軍團菌；新大環(huán)內(nèi)酯類半衰期延長，組織穿透力增強，口服吸收好，降低了副作用及不良藥品相互作用發(fā)生?？紤]到近年來在年青患者中，衣原體、支原體及軍團菌感染等有增加趨勢，對院外感染，越來越多學(xué)者主張首選大環(huán)內(nèi)酯類；抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第40頁大環(huán)內(nèi)酯類不足對當(dāng)前小區(qū)取得性肺炎第一位致病菌肺炎球菌耐藥情況嚴重，部分地域已達70％，所以如考慮肺炎球菌感染可能性大時，仍應(yīng)首選β-內(nèi)酰胺類；對G–桿菌作用不夠必定，不推薦用于院內(nèi)下呼吸道感染治療；胃腸副作用仍相對較多，靜脈炎發(fā)生率亦高于其它抗生素?？股氐呐R床應(yīng)用專家講座第41頁糖肽類（Glycopeptides）代表藥品：萬古霉素（穩(wěn)可信）0.5g/支去甲萬古霉素（萬迅）0.4g/支抗菌譜：G＋球菌和桿菌。多重耐藥金黃色葡萄球菌、腸球菌耐藥肺炎球菌。細菌對本品極少產(chǎn)生耐藥性。特點：口服不吸收；含有腎毒性、耳毒性，過敏反應(yīng)，靜脈炎；血藥濃度不易超出25ug/ml，每克藥品輸注速度必須大于1小時，療程不應(yīng)超出10～14天抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第42頁萬古霉素萬古霉素是公認迄今對嚴重MRSA感染唯一可選來單獨治療并能有效控制感染抗菌藥品，有效率達73-95%；當(dāng)前已發(fā)覺對萬古霉素耐藥凝固酶陰性葡萄球菌，但分離率極低，耐萬古霉素腸球菌（VRE）呈上升趨勢，而且對萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌（VRSA）也已出現(xiàn)，提醒用藥時應(yīng)給予關(guān)注，并親密監(jiān)測其耐藥性發(fā)展動向；因為上述耐藥菌分離率普通很低，萬古霉素當(dāng)前仍是MRS、腸球菌所致重癥感染，尤其是全身感染首選藥品?？股氐呐R床應(yīng)用專家講座第43頁萬古霉素毒性

萬古霉素毒性作用主要與產(chǎn)品純度相關(guān)，產(chǎn)品純度提升可降低藥品毒性產(chǎn)生；常規(guī)劑量應(yīng)用上述毒副作用非常少見，國內(nèi)一80歲患者曾連續(xù)應(yīng)用萬古霉素79天，最終感染治愈，未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，所以常規(guī)劑量應(yīng)用萬古霉素非常安全。防止和含有腎毒性藥品聯(lián)合應(yīng)用，監(jiān)測腎功效和尿常規(guī)?？股氐呐R床應(yīng)用專家講座第44頁四環(huán)素類

四環(huán)素亦是很古老藥品，因?qū)ΤＲ娂毦退幝史浅８?，基本趨于淘汰，?dāng)前僅用于奴卡菌或非經(jīng)典病原體（支原體或衣原體）治療；當(dāng)前慣用是強力霉素（多西環(huán)素），該藥是美國小區(qū)下呼吸道感染慣用抗菌素之一，對普通細菌性肺炎及非經(jīng)典肺炎都有很好療效；對當(dāng)前院內(nèi)感染中嗜麥芽窄食單胞菌感染，強力霉素（多西環(huán)素）亦是有效藥品?？股氐呐R床應(yīng)用專家講座第45頁克林霉素克林霉素是林可霉素半合成衍生物，其抗菌作用與臨床療效都優(yōu)于林可霉素；抗菌譜類似于紅霉素，臨床上主要用于金葡菌等G+球菌及各種厭氧菌引發(fā)感染；當(dāng)合并有G—桿菌混合感染時，需合并應(yīng)用氨基糖甙類抗生素；

長久應(yīng)用可造成偽膜性腸炎，不宜作為外科術(shù)后感染，尤其是腹部手術(shù)患者預(yù)防用藥?？股氐呐R床應(yīng)用專家講座第46頁磷霉素全化學(xué)合成，結(jié)構(gòu)簡單，分子小。對耐藥革蘭氏陽性球菌含有很好抗菌作用，常作為重癥感染時聯(lián)適用藥之一。廣譜抗菌：金葡、大腸、沙雷、志賀菌抗菌活性高，抑菌率>90%，綠膿79％，奇異變形77％，其它變形52％。但該藥單用抗菌作用弱，需與其它抗菌藥品（如萬古霉素）聯(lián)合應(yīng)用，可起到良好協(xié)同作用。體內(nèi)分布廣泛，不良反應(yīng)輕微(胃腸，過敏皮疹)抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第47頁利福平

利福平并不但僅是抗結(jié)核藥，它是一個廣譜抗生素；對非經(jīng)典病原體（軍團菌、支原體及衣原體等）有很好抗菌作用，常與大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類抗生素適用治療這一類疾?。?/p>

本藥體外試驗常對MRSA敏感，但本品單獨使用時耐藥性產(chǎn)生較快，臨床療效不確實，宜與其它抗菌藥品（如萬古霉素）聯(lián)合應(yīng)用，可取得很好療效。抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第48頁磺胺類三十年代發(fā)覺能有效防治全身性細菌性感染第一類化療藥品在臨床上現(xiàn)已大部被抗生素及喹諾酮類藥取代磺胺藥有對一些感染性疾?。ㄈ缌髂X、鼠疫）、含有療效良好，使用方便、性質(zhì)穩(wěn)定、價格低廉等優(yōu)點，故在抗感染藥品中仍占一定地位磺胺類藥與磺胺增效劑甲氧芐啶適用，使療效顯著增強，抗菌范圍增大抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第49頁復(fù)方新諾明

（磺胺甲惡唑和甲氧芐啶）

磺胺甲惡唑?qū)儆谥行Щ前?，甲氧芐啶屬于磺胺增效劑，普通配方為5：1，該配方不但減輕了副作用，還極大增加了抗菌譜及抗菌活性。臨床慣用于治療呼吸道、泌尿道感染和傷寒、細胞性痢疾等治療卡氏肺孢子蟲肺炎，本品系首選按體重一次口服SMZ18.75～25mg/kg及TMP3.75～5mg/kg，每6小時1次，療程為14~21日

抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第50頁氯霉素本類抗生素主要作用于細菌70S核糖體50S亞基從而抑制細菌蛋白質(zhì)合成，屬快效抑菌劑品種有氯霉素和甲砜霉素抗菌譜廣，但耐藥性已很嚴重，且毒副反應(yīng)大（再障、灰嬰綜合征等）臨床僅用細菌性眼科感染和傷寒、副傷寒以及其它沙門菌、脆弱擬桿菌感染?？股氐呐R床應(yīng)用專家講座第51頁甲硝唑(滅滴靈)metronidazole替哨唑(甲硝磺酰咪唑)tinidazole林可霉素類：Clindamycin,Lincomycin頭孢西丁cefoxitin氯霉素、碳青霉烯類治療厭氧菌感染藥抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第52頁治療真菌感染藥兩性霉素BamphotericinB去氧膽酸鹽及脂質(zhì)復(fù)合物酮康唑ketoconazole咪康唑miconazole口服及靜滴伊曲康唑itraconazole口服及注射，曲霉氟康唑fluconazole口服吸收完全，透過血腦屏障氟胞嘧啶fluorocytosine口服及靜滴制霉菌素nystatin消化道真菌感染、陰道真菌感染灰黃霉素griseofulven淺部真菌病(癬)抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第53頁抗生素不良反應(yīng)

抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第54頁抗生素不良反應(yīng)---

神經(jīng)、精神系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)青霉素---青霉素腦病異煙肼、環(huán)絲氨酸---驚厥、癲癇磺胺----倦怠、疲勞、共濟失調(diào)、抑郁甲硝唑---共濟失調(diào)、癲癇、腦病鞘內(nèi)注射青霉素、氨基糖甙類、兩性霉素B會引發(fā)腦膜刺激征、驚厥、截癱和死亡。抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第55頁抗生素不良反應(yīng)---

神經(jīng)、精神系統(tǒng)顱神經(jīng)聽神經(jīng)損害----氨基糖甙類與劑量療程相關(guān)，其它誘發(fā)原因：與其它耳毒性藥品適用（萬古霉素、利尿劑、奎寧）、失水、缺氧、腎功效減退、老年人、嬰幼兒神經(jīng)肌接頭阻滯作用氨基糖甙類、林可霉素和四環(huán)素抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第56頁抗生素不良反應(yīng)---

神經(jīng)、精神系統(tǒng)周圍神經(jīng)炎鏈霉素、慶大霉素、氯霉素、甲硝唑、異煙肼、乙胺丁醇神經(jīng)癥狀喹諾酮在老年人可引發(fā)煩躁、多動、幻聽，慎用抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第57頁抗生素不良反應(yīng)---腎臟氨基糖甙類腎毒性強度依次為慶大霉素妥布霉素阿米替星奈替米星兩性霉素B腎小管損害一代頭孢菌素磺胺藥梗阻性腎病間質(zhì)性腎炎利福平間質(zhì)性腎炎萬古霉素損傷近曲小管抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第58頁抗生素不良反應(yīng)---肝臟藥品：四環(huán)素、紅霉素酯化物、磺胺類、抗結(jié)核藥、喹諾酮類、兩性霉素B、林可霉素、氯霉素、青霉素、頭孢菌素表現(xiàn)：一過性轉(zhuǎn)氨酶升高和膽汁淤滯性肝炎抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第59頁抗生素不良反應(yīng)---血液系統(tǒng)血細胞毒性氯霉素---再障、溶血性貧血磺胺類、呋喃類、喹諾酮、兩性霉素B---溶血性貧血磺胺類、抗結(jié)核藥、紅霉素---影響紅細胞生成造成貧血凝血功效障礙

內(nèi)酰胺類抗生素抑制腸道內(nèi)產(chǎn)生VitK菌群，造成凝血功效障礙。如：青霉素、替卡西林、氨芐西林、頭孢哌酮、頭孢美唑抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第60頁抗生素不良反應(yīng)---變態(tài)反應(yīng)過敏性休克（1型變態(tài)反應(yīng)）----青霉素最為多見，氨基糖甙類、頭孢菌素和磺胺藥也可發(fā)生皮疹----氨芐西林、青霉素、磺胺、氯霉素多見藥品熱---潛伏期7-12天，短則1天，長達數(shù)周。

內(nèi)酰胺類多見血管神經(jīng)性血腫抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第61頁抗生素不良反應(yīng)---二重感染發(fā)生時間：多在用藥后2-3周發(fā)生率：2-3%發(fā)生部位：呼吸道、消化道、泌尿道，嚴重可致敗血癥致病菌：葡萄球菌、腸桿菌科、假單胞菌和真菌，多為耐藥菌抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第62頁合理應(yīng)用抗生素標準抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第63頁抗生素使用標準嚴格掌握適應(yīng)癥，凡屬可用可不用者盡可能不用發(fā)燒原因不明者不宜采取抗生素病毒性感染疾病不用抗生素盡可能防止抗生素外用嚴格控制預(yù)防用抗生素范圍抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第64頁抗生素臨床應(yīng)用基本標準經(jīng)驗選擇抗生素時需考慮以下問題：年紀感染部位院外感染/院內(nèi)感染基礎(chǔ)?。–OPD，糖尿病，心力衰竭,腫瘤,免疫病）慢性腎功效不全肝功效異常并發(fā)癥妊娠期用藥抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第65頁抗生素臨床應(yīng)用基本標準正確給藥方式，適當(dāng)劑量和療程以下情況下抗生素應(yīng)用要嚴加控制或盡可能防止預(yù)防用藥皮膚和粘膜等局部應(yīng)用抗生素，宜多采取主要供局部應(yīng)用抗菌藥品如莫匹羅星，新霉素等病毒性感染和發(fā)燒原因不明者，除并發(fā)細菌感染或病情危急外，不宜輕易采取抗生素抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第66頁抗生素臨床應(yīng)用基本標準抗生素聯(lián)適用藥指征：病原菌還未明確嚴重感染單一抗微生物藥品不能控制混合感染單一抗微生物藥品不能控制敗血癥和感染性心內(nèi)膜炎等嚴重感染聯(lián)適用藥可延緩耐藥菌產(chǎn)生抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第67頁抗生素臨床選擇掌握抗生素抗菌譜依據(jù)致病菌敏感度選擇抗生素依據(jù)抗菌藥品藥動學(xué)特點選擇抗生素吸收過程分布排泄代謝過程抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第68頁濃度依賴型抗生素用藥方案該類藥品用藥方案目標是把藥品濃度提升到最大程度，與MIC相關(guān)峰濃度和濃度時間曲線下面積(AUC)是這些藥品效能主要決定原因；因為這些藥品可誘發(fā)延長抗菌后效應(yīng)，較寬劑量間隔也是合理。當(dāng)血清和組織濃度低于MIC時，亞MIC濃度和白細胞存在仍能深入延長它們抗生素后效應(yīng)來阻止細菌繼續(xù)生長?？股氐呐R床應(yīng)用專家講座第69頁濃度依賴型抗生素濃度依賴型抗生素以大范圍濃度內(nèi)展現(xiàn)濃度依賴性殺菌和延長連續(xù)效應(yīng)（PAE）為特點；所用藥品濃度越高，殺菌率和殺菌范圍也對應(yīng)增加。抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第70頁濃度依賴型抗生素用藥方案該類藥品用藥方案目標是把藥品濃度提升到最大程度，與MIC相關(guān)峰濃度和濃度時間曲線下面積(AUC)是這些藥品效能主要決定原因；因為這些藥品可誘發(fā)延長抗菌后效應(yīng)，較寬劑量間隔也是合理。當(dāng)血清和組織濃度低于MIC時，亞MIC濃度和白細胞存在仍能深入延長它們抗生素后效應(yīng)來阻止細菌繼續(xù)生長?？股氐呐R床應(yīng)用專家講座第71頁濃度依賴型抗生素種類氨基糖甙類喹諾酮類等抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第72頁時間依賴型抗生素該類抗生素對大多數(shù)細菌顯示極小濃度依賴殺菌作用并僅產(chǎn)生很短PAE甚至無PAE效應(yīng)；這些抗生素濃度大約在MIC4～5倍時殺菌率即處于飽和，所以，高濃度并不比低濃度能更快速地殺死細菌；另外，當(dāng)血清和組織濃度低于MIC時，細菌很快開始繼續(xù)生長；所以，在血清濃度超出MIC期間，連續(xù)時間長短將是其效能主要決定原因?？股氐呐R床應(yīng)用專家講座第73頁時間依賴型抗生素種類青霉素頭孢菌素抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第74頁介于二者之間抗生素該類藥品有極小濃度依賴殺菌作用，所以，這類藥品接觸連續(xù)時間也很主要，但連續(xù)效應(yīng)（PAE）存在，允許藥品濃度在劑量間隔相當(dāng)大部分時間內(nèi)低于MIC；該類藥品包含萬古霉素、碳青霉烯類和大環(huán)內(nèi)酯類等。抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第75頁常見耐藥菌抗生素流行趨勢和處理抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第76頁二十一世紀感染性疾病全球熱點病毒殺手HIVSARSH5N1狂犬V猴痘V埃博拉V……耐藥菌株殺手MRSAVRE腸桿菌科菌ESBLAmpC非發(fā)酵糖菌克柔念珠菌葡萄芽念珠菌……？？？？抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第77頁全球關(guān)注耐藥菌株MRS株耐甲氧西林葡萄球菌

GISA株糖肽類耐藥金葡菌

PRSP株耐青霉素肺炎鏈球菌

VRE株萬古霉素耐藥腸球菌

ESBLs株超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

連續(xù)高產(chǎn)染色體AmpC酶菌株多重耐藥綠膿桿菌多重耐藥鮑曼不動桿菌多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌 抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第78頁MRSA感染治療對策萬古霉素，替考拉寧利奈唑烷鏈陽霉素TMPCo利福平抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第79頁洗手！限制！

MRSA

抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第80頁限制萬古霉素使用常規(guī)外科預(yù)防經(jīng)驗治療粒缺發(fā)燒培養(yǎng)陰性繼續(xù)經(jīng)驗用預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)葡萄球菌感染去除MRSA定植GI道選擇性去污染治療單瓶表皮葡萄球菌血培養(yǎng)陽性CDC,MMWR,:44(No.RR-12):1-14抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第81頁什麼是ESBL？ESBL是“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”

縮寫超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）

革蘭陰性需氧菌產(chǎn)生多為質(zhì)粒介導(dǎo)

滅活青霉素類，頭孢菌素類,單環(huán)B-內(nèi)酰胺類普通可被克拉維酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不滅活碳青霉烯類和頭霉素類在同一菌株中可產(chǎn)不一樣型質(zhì)粒酶和AmpC酶抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第82頁ESBLs已經(jīng)有近百種例數(shù)抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第83頁41株ESBL+肺炎克雷伯桿菌耐藥性R%PUMCdata抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第84頁130株ESBLs+大腸桿菌耐藥性R%協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第85頁院內(nèi)易感產(chǎn)ESBL菌株

危險原因長久住院ICU在養(yǎng)老院或慢性病護理院侵入性操作使用廣譜抗生素尤其是三代頭孢長久或預(yù)防性使用抗生素歷史中性粒細胞降低癥患者抗生素的臨床應(yīng)用專家講座第86頁產(chǎn)ESBL菌株治療標準含酶抑制劑抗生素復(fù)合制劑但對高產(chǎn)酶株、同時含有AmpC酶菌株，療效不好依據(jù)藥敏結(jié)果選取氨基糖苷類(阿米卡星）