脊柱四肢手術(shù)的麻醉演示文稿

脊柱四肢手術(shù)的麻醉演示文稿當(dāng)前1頁，總共43頁。（優(yōu)選）脊柱四肢手術(shù)的麻醉當(dāng)前2頁，總共43頁。麻醉前評估與麻醉選擇了解手術(shù)方式、體位、及其他特殊要求患者全身狀況評估：年齡、體重、臟器功能、實(shí)驗(yàn)室檢查、既往麻醉史、藥物過敏史類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人:頸椎與顳頜關(guān)節(jié)病變者,可導(dǎo)致頭頸活動受限,影響氣道控制和管理,該類病人術(shù)前長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇,圍手術(shù)期需給予皮質(zhì)激素替代治療.創(chuàng)傷病人需緊急處理.由于疼痛和應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥,可導(dǎo)致胃排空延遲.麻醉處理視為飽胃病人.當(dāng)前3頁，總共43頁。麻醉方法的選擇局部麻醉神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)麻醉全麻當(dāng)前4頁，總共43頁。第三節(jié)四肢手術(shù)的麻醉1、上肢手術(shù)多數(shù)能在臂叢神經(jīng)阻滯下完成，肘部以下手術(shù)選用腋路法，上臂或肩部手術(shù)選用肌溝。個別在神經(jīng)阻滯下完成如尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)等。對于手術(shù)時間長.雙上肢同時手術(shù)或雙上肢顯微外科手術(shù)，可選高位連硬外阻滯。操作要穩(wěn)，用藥濃度宜低，量宜小，避免發(fā)生嚴(yán)重的呼吸或循環(huán)的抑制。當(dāng)前5頁，總共43頁。2、下肢及腰椎手術(shù)

腰麻：具有起效快、鎮(zhèn)痛完善、肌松良好的優(yōu)點(diǎn)。但麻醉維持時間短。連硬外，具有鎮(zhèn)痛完善，減少失血量，降低深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn).但不能解決止血帶引起的缺血不適感.當(dāng)前6頁，總共43頁。3、對于手術(shù)時間長，手術(shù)復(fù)雜及創(chuàng)傷大或破壞性手術(shù)，宜在全麻下施行。頸胸椎手術(shù)中呼吸管理困難或呼吸異常者，應(yīng)選用全麻.氣管插管困難者，可采用清醒插管法或借助纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。當(dāng)前7頁，總共43頁。麻醉管理

除一般管理原則外，應(yīng)特別注意嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生：1、脂肪栓塞2、肺栓塞3、骨粘合劑的反應(yīng)4、控制出血當(dāng)前8頁，總共43頁。脂肪栓塞

發(fā)生率：長管狀骨和嚴(yán)重創(chuàng)傷為1%~5%骨盆粉碎性骨折為5%~10%發(fā)生時間：骨折12h以后及術(shù)中或術(shù)后數(shù)天臨床表現(xiàn)：呼吸和中樞神經(jīng)功能障礙：突然呼吸困難，肺間質(zhì)水腫及低氧血癥，意識障礙昏迷。病理改變：脂肪從骨髓中釋放，使血液中游離脂肪酸增加并累及肺和腦血管。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞使毛細(xì)血管滲透性增加至肺水腫和腦水腫（血漿中游離脂肪酸對型細(xì)胞損傷）治療：防治低氧血癥、保持循環(huán)功能穩(wěn)定 當(dāng)前9頁，總共43頁。肺栓塞發(fā)生率：主要在全關(guān)節(jié)置換術(shù)后3.5%發(fā)生時間：多于術(shù)后，偶有麻醉期間來源：下肢深靜脈臨床表現(xiàn)：癥狀：劇烈胸痛、咳嗽、血壓下降，心率減慢，甚至心跳驟停；呼吸窘迫，低氧血癥。血?dú)猓旱脱?、低CO2血癥心電圖：右心擴(kuò)大、房顫心律治療：氣管內(nèi)插管、氧療，維持循環(huán)當(dāng)前10頁，總共43頁。骨粘合劑的反應(yīng)

病因與單體的吸收有關(guān)。單體有擴(kuò)張血管和直接心肌抑制作用，引起血壓降低。假體置入時，可因壓力使氣體，脂肪或骨髓進(jìn)入循環(huán)而引起肺栓塞。過敏致低血壓甚至心跳驟停預(yù)防與治療：置入骨水泥前要補(bǔ)足血容量、填入骨水泥前吸入高濃度的氧，必要時用血管活性藥物，當(dāng)前11頁，總共43頁。控制出血骨手術(shù)創(chuàng)面滲血較多且不易止血如錐體切除失血量可達(dá)5000~6000ml采取的措施：至少開放兩條靜脈，監(jiān)測

BP、CVP和尿量以指導(dǎo)輸血輸液四肢手術(shù)：用止血帶并發(fā)癥:神經(jīng)循環(huán)脊柱手術(shù)：控制性降壓、自體血回輸當(dāng)前12頁，總共43頁。第四節(jié)常見手術(shù)的麻醉處理

一、四肢及關(guān)節(jié)手術(shù)的麻醉

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：1、特點(diǎn)1>

手術(shù)創(chuàng)傷大、失血量多。2>

多為老年人。3>

長期服用激素或其他藥物，有可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能低下或其他藥物相互作用。4>

合并類風(fēng)關(guān)或強(qiáng)直脊椎炎者，可增加麻醉穿刺或插管的困難。5>

術(shù)中骨粘合劑的應(yīng)用，可能引起低血壓。當(dāng)前13頁，總共43頁。2、注意事項(xiàng)1>

多主張椎管內(nèi)麻醉.2>

對失血和麻醉耐受力差,易發(fā)生低血壓,應(yīng)注意補(bǔ)充血容量.3>

對肺功能障礙或椎管麻醉禁忌者,選用全麻.必要時術(shù)后ICU機(jī)械通氣.4>加強(qiáng)循環(huán)功能監(jiān)測，常規(guī)ECG.SPO2。血壓。尿量，必要時直接動脈壓，CVP、動脈血?dú)?。?dāng)前14頁，總共43頁。股骨頸骨折：1、特點(diǎn)1>

多發(fā)生與老年人,60歲以上者占約80%.2>

因創(chuàng)傷引起的血腫，局部水腫及入量不足，是導(dǎo)致術(shù)前低血容量的主要原因。3>

對創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)可引起血液流變學(xué)的改變，血液多呈高凝狀態(tài)。當(dāng)前15頁，總共43頁。2、注意事項(xiàng)1>

多主張?jiān)谶B硬外阻滯下手術(shù)，鎮(zhèn)痛好、失血少.并減少術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率及術(shù)后鎮(zhèn)痛，全麻術(shù)后發(fā)生低氧血癥及肺部并發(fā)癥者較多.2>

術(shù)前體液不足，麻醉期間易發(fā)生低血壓，應(yīng)及時補(bǔ)充血容量。必要時監(jiān)測CVP、HCT及尿量。3>

術(shù)前血液呈高凝狀態(tài)，是引起血栓形成及肺栓塞的重要原因，術(shù)中適當(dāng)血液稀釋，少輸全血。當(dāng)前16頁，總共43頁。行單側(cè)下肢手術(shù)，合并心肺功能差，或有硬膜外禁忌時可選擇神經(jīng)阻滯。兩個神經(jīng)叢支配下肢：腰叢腰叢主要支配下肢的腹側(cè)。骶叢骶叢主要支配下肢的背側(cè)。當(dāng)前17頁，總共43頁。腰叢阻滯

以第4腰椎棘突旁開4-5cm即為穿刺點(diǎn)患者屈膝側(cè)臥位，患側(cè)在上當(dāng)前18頁，總共43頁。適應(yīng)癥：下肢手術(shù)麻醉。

腹股溝部及大腿、小腿、足前側(cè)皮膚疼痛治療和術(shù)后鎮(zhèn)痛。當(dāng)前19頁，總共43頁。坐骨神經(jīng)阻滯垂直皮膚進(jìn)針誘出腓腸肌收縮當(dāng)前20頁，總共43頁。適應(yīng)癥：用于不需止血帶的小腿下部和足（非隱神經(jīng)支配區(qū)域）手術(shù)。神經(jīng)刺激器定位超聲定位腰叢神經(jīng)當(dāng)前21頁，總共43頁。二、四肢顯微外科手術(shù)的麻醉1、特點(diǎn)1>手術(shù)時間長,操作精細(xì),

要求麻醉平穩(wěn),鎮(zhèn)痛完善.2>斷指、肢再植者多為創(chuàng)傷病人,常合并多處傷,因而應(yīng)注意對全身的檢查和處理.3>

術(shù)中常用抗凝藥4〉由于創(chuàng)傷刺激和防御反應(yīng)及寒冷，可發(fā)生血管痙攣當(dāng)前22頁，總共43頁。2、注意事項(xiàng)1>大多數(shù)可在阻滯麻醉下手術(shù),連續(xù)臂叢或連硬外,術(shù)后既可鎮(zhèn)痛,又可防止吻合血管痙攣.對于手術(shù)范圍廣,復(fù)合傷及不能配合者全麻.2>

避免發(fā)生低血壓,適當(dāng)血液稀釋降低血液粘滯度,有利修復(fù)組織的血運(yùn).3>為防止移植血管痙攣,盡量避免使用血管收縮藥和防止發(fā)生低溫.

４>

注意創(chuàng)傷病人的監(jiān)測和處理.5〉抗感染和抗凝是術(shù)后處理的重要環(huán)節(jié)當(dāng)前23頁，總共43頁。三、脊柱手術(shù)的麻醉一、脊髓外傷病人的麻醉1，特點(diǎn)1〉約一半發(fā)生于頸椎水平，通過對受傷機(jī)制的了解和對病人檢查，可初步判斷損傷水平，CT，MRI等輔助檢查可確定損傷類型及程度，盡快確診。2〉多出現(xiàn)呼吸肌或肋間肌麻痹，導(dǎo)致無力呼吸或通氣減少，隨時發(fā)生呼吸衰竭及死亡。3〉早期血壓可升高，但隨即表現(xiàn)低血壓心動過緩，心律失常。4〉常合并有頜面，胸，腹部及氣道損傷。5〉通氣功能異常導(dǎo)致呼酸。截癱病人的肢體呈變溫狀態(tài)。高鉀血癥出現(xiàn)在損傷72小時后。當(dāng)前24頁，總共43頁。2，注意事項(xiàng)1〉術(shù)前必須詳細(xì)了解病情特點(diǎn)，做好術(shù)前病情評估。2〉麻醉方法首選全麻，麻醉誘導(dǎo)選保留自主呼吸或快誘導(dǎo)。麻醉藥選短效的為主以防止對呼吸功能干擾。慎用琥珀膽堿，選非去極化類肌松藥。3〉麻醉操作及搬動病人時，避免脊髓再損傷。4〉維持穩(wěn)定的循環(huán)功能，為保證脊髓的灌注，舒張壓不應(yīng)低于70mmHg。避免過度通氣致paco2嚴(yán)重降低而減少脊髓血流。5〉控制體溫注意保暖。當(dāng)前25頁，總共43頁。二、脊柱側(cè)凸當(dāng)前26頁，總共43頁。脊椎側(cè)凸畸型矯正術(shù)的麻醉特點(diǎn)：1>

可發(fā)生于任何年齡，小兒多見。2>

引起胸廓變形，可損害心肺功能。3>

可能合并其它先天性疾患。4>

術(shù)中要求監(jiān)測脊髓功能。5>

俯臥位6>

創(chuàng)傷大，出血多當(dāng)前27頁，總共43頁。脊椎側(cè)凸畸型矯正術(shù)的麻醉危險(xiǎn)因素一、肺功能改變：1、肺功能早期以限制性通氣障礙為主2、年齡增長，代償?shù)脱鯔C(jī)制減弱，出現(xiàn)高碳酸血癥3、最終發(fā)生肺動脈高壓當(dāng)前28頁，總共43頁。二、心功能改變：常伴右心室肥大：繼發(fā)于肺功能改變，需慎重補(bǔ)液，防止右心衰先心?。憾獍昝摯梗鲃用}縮窄等三、其它系統(tǒng)性疾病肌營養(yǎng)不良：肌無力，影響呼吸Mafan綜合征：瓣膜病變，主動脈瘤等惡性高熱當(dāng)前29頁，總共43頁。術(shù)前訪視：一般情況：了解側(cè)彎的嚴(yán)重程度，手術(shù)涉及的節(jié)段范圍，估計(jì)術(shù)中的失血量。了解頸椎活動度和上氣道的解剖結(jié)構(gòu)，評估插管難易。國外推薦的脊柱側(cè)彎病人術(shù)前必須的檢查是：肺功能（VC，F(xiàn)EV1，F(xiàn)EV1/VC）；動脈血?dú)猓恍夭科狡?；心電圖；心臟超聲（在證實(shí)存在肺動脈高壓和心肺疾患后才做）當(dāng)前30頁，總共43頁。麻醉方法目前常用的麻醉方法是氣管插管全身麻醉。也有不少醫(yī)院采用淺全麻結(jié)合持續(xù)硬膜外阻滯。當(dāng)前31頁，總共43頁。全麻維持

同一般的手術(shù)麻醉類似，但要控制好用量，以便在需要喚醒時能適時滿意地喚醒。有關(guān)哪種方法、何種藥物更適用于脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉，還存在著許多爭論。當(dāng)前32頁，總共43頁。（1）吸入麻醉：吸入安氟醚、異氟醚、地氟醚或七氟醚，N2O和O2，間斷靜注芬太尼1～2μg/kg和肌松藥。喚醒前1h停用中時效肌松藥（如維庫溴銨、阿曲庫胺），30min內(nèi)停用芬太尼，并盡量使喚醒前的芬太尼總量不超過5μg/kg。30min前停止吸入安氟醚或異氟醚（地氟醚或七氟醚可以停的晚一些），N2O吸至喚醒前5min。喚醒試驗(yàn)后，再繼續(xù)用藥。當(dāng)前33頁，總共43頁。（2）靜脈麻醉：靶控輸注技術(shù)（TCI）應(yīng)用異丙酚，間斷靜注芬太尼和肌松藥。復(fù)合吸入N2O和O2。喚醒前2min停止輸入異丙酚，其他同前述。同腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）的監(jiān)護(hù)相結(jié)合，實(shí)行異丙酚的反饋靶控輸入，可更好地控制麻醉深度，較準(zhǔn)確地完成喚醒試驗(yàn)。當(dāng)前34頁，總共43頁。（3）淺全麻結(jié)合硬膜外阻滯麻醉：該方法國內(nèi)應(yīng)用的較國外多，硬膜外用的局麻藥需控制好濃度，在阻滯感覺的同時保留運(yùn)動功能，以便在喚醒試驗(yàn)時病人可以按照要求活動下肢。當(dāng)前35頁，總共43頁。術(shù)中管理：一、氣道管理：側(cè)彎手術(shù)時，病人為俯臥位，需注意防止術(shù)中導(dǎo)管脫落和受壓。推薦使用加強(qiáng)鋼絲氣管導(dǎo)管。喚醒時注意保護(hù)氣道。當(dāng)前36頁，總共43頁。二、術(shù)中監(jiān)測：ECG、SpO2、ABP、CVP、體溫、脊髓功能監(jiān)測目前最常使用的監(jiān)測脊髓功能，防止脊髓缺血損傷的方法是“喚醒試驗(yàn)”和神經(jīng)電生理監(jiān)測，后者主要是軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）和運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）當(dāng)前37頁，總共43頁。喚醒試驗(yàn)

在術(shù)中喚醒病人，令其活動手和雙腳，如果手可以動，但下肢沒有明顯的活動，則需將棒的撐開器放松一個螺距，再令其做剛才的動作，然后重新操作，反復(fù)試探。達(dá)到滿意的程度后，立即加深麻醉。喚醒試驗(yàn)很少出現(xiàn)假陰性，神經(jīng)功能正常的病人在術(shù)后也沒有因?yàn)樾g(shù)中的喚醒而發(fā)生神經(jīng)功能的障礙。當(dāng)前38頁，總共43頁。喚醒試驗(yàn)的問題。首先要求病人能夠合作，但對小兒以及有智力缺陷的病人，就無法令其配合。其次，術(shù)中喚醒時容易發(fā)生意外，包括可能在清醒掙扎中意外脫管或松動置入的器械，突然而劇烈的深呼吸導(dǎo)致氣栓，術(shù)后對喚醒時疼痛產(chǎn)生不良回憶等。第三，喚醒試驗(yàn)僅反映了脊髓前角的運(yùn)動功能，對于后角的感覺功能卻無法監(jiān)測，故也不能全面監(jiān)護(hù)脊髓功能。當(dāng)前39頁，總共43頁。SEP是通過刺激周圍混合神經(jīng)，在手術(shù)區(qū)上方和下方記錄反應(yīng)，術(shù)中重復(fù)記錄數(shù)據(jù)，將其波幅和潛伏期與基線值比較。通過這些特征的變化判斷感覺通道的功能狀況。術(shù)中監(jiān)測時若發(fā)現(xiàn)SEP的波幅和潛伏期急劇改變，可能提示脊髓直接受壓、缺血、創(chuàng)傷等。SEP受到多種因素的影響。所有的吸入麻醉藥都劑量依賴性地降低SEP的波幅，增加潛伏期。靜脈麻醉藥一般對SE