問診教學(xué)課件

Inquiry

問診西漢醫(yī)學(xué)巨著《素問》：“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？”祖國(guó)醫(yī)學(xué)“四診”：望聞問切詢問病情

Inquiry

ADefinition概念BSignificance

重要性C

Contents內(nèi)容*D

Methodandtechniques方法和技巧

*是醫(yī)師通過對(duì)患者/相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料,經(jīng)過綜合分析而作出臨床診斷的一種方法，是病史采集(historytaking)的主要手段。ADefinitionofinquiry醫(yī)師-患者詢問-了解病情直接獲取病史癥狀診斷把問診了解到的情況去粗取精，去偽存真，使之條理化后記錄下來——病史(history)。要求完整性和準(zhǔn)確性兼具?；颊呓】蹬c疾病狀態(tài)的經(jīng)過蘊(yùn)含具體的專業(yè)內(nèi)涵直接獲取病史是臨床病歷的重要內(nèi)容問診是認(rèn)識(shí)疾病的開始(診斷的鑰匙)問診是診斷疾病的重要方法之一?？色@得診斷依據(jù)。為進(jìn)一步檢查提供線索。了解病情和觀察療效的重要方法。建立良好醫(yī)患關(guān)系的時(shí)機(jī)。BSignificanceofinquiry上感：癥狀多,體征少,血象(-)心絞痛：典型表現(xiàn)，一過性ECG改變慢支炎：慢性咳嗽咳痰每年持續(xù)三個(gè)月連續(xù)兩年或兩年以上早期肺部體征、血象、胸片(-)消化性潰瘍：慢性、周期性、節(jié)律性腹痛膽道蛔蟲癥：癥狀重,體征輕……獲得診斷依據(jù)咳嗽咳痰2月余,痰中帶血1周

—提示慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴午后低熱,盜汗,消瘦,乏力,納差母親有結(jié)核病史

—提示肺TB可能胸片肺部TB灶,血沉↑,痰培養(yǎng)TB菌(+)

—確診為進(jìn)一步檢查提供線索根據(jù)臨床情景和目的的不同，問診可分為：一、全面系統(tǒng)的問診二、重點(diǎn)問診住院病人急診、門診病人問診內(nèi)容住院病歷記錄格式C

Contentsofinquiry①Generaldata一般項(xiàng)目②Chiefcomplaint

主訴③Historyofpresentillness現(xiàn)病史④Pasthistory既往史⑤Reviewofsystems系統(tǒng)回顧⑥Personalhistory個(gè)人史⑦M(jìn)aritalhistory婚姻史⑧Menstrualandchildbearinghistory月經(jīng)生育史⑨Familyhistory家族史Contents姓名,性別,年齡,籍貫,出生地,民族,婚姻,職業(yè),工作單位,住址,入院日期(分),記錄日期(分),病史陳述者及可靠程度。要求*項(xiàng)目齊全不漏項(xiàng)*病史陳述者非病人應(yīng)注明其關(guān)系*要寫實(shí)足年齡內(nèi)容:

Generaldata

姓名：林家明單位：廣州市恢弘律師事務(wù)所性別：男職別：律師年齡：33歲地址：廣州市環(huán)市路101號(hào)832房婚否：未婚入院日期：2007-08-1512：00

出生地：廣東廣州市入科時(shí)間：2007-08-1512：23

民族：漢記錄日期：2007-08-1515：30

籍貫：廣東省廣州市陳述者：患者本人（可靠）患者同事（參考）一般項(xiàng)目舉例主訴可初步反映病情輕重與緩急確切的主訴是診斷的向?qū)е髟V與第一診斷要一一對(duì)應(yīng)主訴能反映醫(yī)生分析,概括能力主訴：患者感受到的最主要的痛苦或最明顯的癥狀（symptoms）和（或）體征（signs）及其持續(xù)時(shí)間。本次就診最主要的原因+持續(xù)時(shí)間。Chiefcomplaint主訴*癥狀Symptom發(fā)熱Fever腹痛Abdominalpain

咳嗽Cough頭痛Headache惡心

Nausea呼吸困難

Dysnea……患者對(duì)自身機(jī)體生理功能異常的主觀體驗(yàn)和感覺。對(duì)早期發(fā)現(xiàn)疾病、診斷疾病具有重要意義。體征Sign肝脾腫大Hepatosplenomegaly心臟雜音Cardiacmurmur紫癜Purpura扁桃體腫大

Antiadoncus紫紺Cyanosis鞏膜黃染Ictericsclera水腫Edema患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的、客觀存在的改變，可通過系統(tǒng)的體格檢查獲知。(1)語言精煉,簡(jiǎn)明扼要(一般<15-20字);

反復(fù)咳嗽咯痰10年，活動(dòng)后氣促2年，加重伴雙下肢浮腫3天。

(2)用醫(yī)學(xué)術(shù)語,一般不出現(xiàn)診斷用語;

特殊：無癥狀，診斷和入院目的十分明確的除外。

患白血病3年，經(jīng)檢驗(yàn)復(fù)發(fā)10天。

(3)主訴應(yīng)與第一診斷相符;(4)主訴多于一項(xiàng)者,按發(fā)生先后列出。主訴*主要癥狀/體征+時(shí)間對(duì)主要癥狀/體征的修飾--發(fā)作性（呼吸困難、頭痛）--陣發(fā)性（腹痛、咳嗽）--間歇性（發(fā)熱、血尿）--進(jìn)行性（吞咽困難、呼吸困難）--持續(xù)性（高熱、腹痛）--游走性（關(guān)節(jié)痛）--勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難）--頻繁性（嘔吐、腹瀉）--劇烈（頭痛、嘔吐）◆發(fā)現(xiàn)蛋白尿1月，要求進(jìn)一步診治?！艋及籽?年，經(jīng)檢驗(yàn)復(fù)發(fā)10天?！裟蝾l、尿急、尿痛3天?！羯细共縿×医g痛伴嘔吐3小時(shí)?！粞释础⒏邿?天?！舫暀z查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2周，要求入院手術(shù)。主訴舉例◆發(fā)熱半月，齒齦出血伴皮膚散在瘀斑4天?！舴磸?fù)下頜疼痛3月。◆發(fā)現(xiàn)面色蒼白半年余，乏力1周?！粜那皡^(qū)壓榨樣疼痛6小時(shí)。◆確診為急性白血病1年，為行干細(xì)胞移植入院?！粜募?個(gè)月，反復(fù)夜間呼吸困難2周，雙下肢水腫4天?！纛^昏乏力半年，加重伴反復(fù)牙齦滲血1周。◆反復(fù)上腹部隱痛3年，加重伴排黑便2天?！?0年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，1個(gè)月來反復(fù)心悸、氣短?！糇箢i部無痛性腫塊進(jìn)行性增大20天?！舭l(fā)現(xiàn)血糖升高2周?！敉话l(fā)意識(shí)障礙2小時(shí)?！裘骖i部、胸部爆竹損傷4小時(shí)?！糗嚨溨掠掖笸饶[痛、畸形伴活動(dòng)障礙6小時(shí)?！舾咛帀嬄渲乱庾R(shí)障礙伴雙耳活動(dòng)性出血1小時(shí)。◆確診急性早幼粒白血病4月，入院鞏固化療。主訴舉例咽痛，發(fā)熱。咽痛、發(fā)熱2天。畏寒、發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。喉嚨痛2天伴發(fā)燒1天。間歇性左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3天。心臟病2年，加重1周。反復(fù)活動(dòng)后心悸氣短2年，加重伴雙下肢水腫2周。糖尿病1年。多飲、多食、多尿、消瘦1年。發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2月，入院接受手術(shù)治療。急性闌尾炎發(fā)作3小時(shí)。轉(zhuǎn)移性右下腹痛3小時(shí)。ㄨ√√ㄨ√ㄨ√ㄨ√√ㄨ√判斷正誤同學(xué)們寫的主訴：請(qǐng)糾錯(cuò)煩渴、多飲、多尿、消瘦1個(gè)多月于2008年12月29日步行入院。12月21日晨起突發(fā)右半身偏癱。右半邊肢體不能活動(dòng)1天。怕冷、發(fā)燒三天?？人钥忍?0余年，近期加重?？人钥忍刀?，呼吸困難1年。反復(fù)咳嗽咳痰25年，活動(dòng)后氣促6年，加重1天。煩渴、多飲、多尿、消瘦1月余。右側(cè)肢體麻木、活動(dòng)障礙1天。畏寒、發(fā)熱3天。頭暈10月余，1天前再次頭暈，伴嘔吐。反復(fù)頭暈10月余，再發(fā)并加重1天，嘔吐6小時(shí)。無明顯誘因出現(xiàn)頭暈10月余，每次持續(xù)1小時(shí)，加重1天。頭暈10個(gè)多月，嘔吐3次。血糖升高，出現(xiàn)糖尿。發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)多月，但沒有任何癥狀。發(fā)現(xiàn)血糖升高1月余。食量增大，尿量增多，口渴10余年。多食、多飲、多尿10余年，雙下肢麻木3年余。發(fā)病就診(住院)時(shí)圍繞主訴展開其內(nèi)容(1)患病全過程

(2)診治經(jīng)過

(3)患病后一般情況

(4)重要的陰性資料有助于診斷與鑒別診斷，判斷有無并發(fā)癥HistoryofPresentIllness現(xiàn)病史*sevenelementsofHPIHistoryofPresentIllness(HPI)1234567起起病與患病時(shí)間癥癥狀特點(diǎn)因病因與誘因變發(fā)展與演變隨伴隨癥狀診治診治經(jīng)過食一般情況現(xiàn)病史七要素OnsetDurationsevenelementsofHPI起病情況與患病時(shí)間◆患者于(時(shí)間)(誘因)(急緩)+首發(fā)癥狀例:患者于2009年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛…急起：腦溢血，心梗，胃穿孔…緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤…起病時(shí)間：急危重癥精確到時(shí)、分；較急疾病為日；慢性疾病為年、月；越具體越好。sevenelementsofHPI

CauseandMotivation病因與誘因◆患者昨晚參加宴會(huì)并飲入大量白酒，今晨約4時(shí)左右突發(fā)上腹部持續(xù)劇痛，伴嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物…◆患者1小時(shí)前騎單車下坡時(shí)不慎摔下，當(dāng)時(shí)左側(cè)身體先著地…◆患者昨日下午洗冷水澡后出現(xiàn)鼻塞、頭痛、渾身疲乏無力…◆患者于2003年2月無明顯誘因出現(xiàn)口干、煩渴、多尿…sevenelementsofHPIQualityorcharacter癥狀特點(diǎn)患者緣于5年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)疼痛，位于胸骨中下段，伴有左側(cè)肩背部放射痛，呈悶痛，多于活動(dòng)后及情緒激動(dòng)后出現(xiàn)，每次發(fā)作持續(xù)3-5min，休息后10min內(nèi)可緩解。4小時(shí)前在晨練中突感劇烈胸骨后疼痛，呈持續(xù)性壓榨樣疼痛，向左側(cè)肩背部放射，伴出汗、心悸，服用“硝酸甘油”后疼痛未緩解。。。sevenelementsofHPIDevelopment病情的發(fā)展與演變患者緣于10年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰?？人猿赎嚢l(fā)性，晨起和夜間加重，多于秋冬季多發(fā)，曾多次于外院進(jìn)行抗炎、祛痰治療（具體不詳），好轉(zhuǎn)出院。此后多因受涼再發(fā)，每年發(fā)病時(shí)間3-6個(gè)月不等。近1年來出現(xiàn)活動(dòng)后心慌、氣急，伴間斷性雙下肢水腫，以下午明顯。2天前因淋雨受涼后上述癥狀再發(fā)，咳嗽，咳黃綠色濃痰，量多，不易咳出，輕微活動(dòng)即感氣促，伴胸悶、尿少、雙下肢水腫、腹脹。。。伴隨癥狀sevenelementsofHPI病程中一般情況spirit精神diet飲食sleep睡眠urineandfeces二便weightchange體重改變提供依據(jù)評(píng)價(jià)預(yù)后選擇輔助治療診治經(jīng)過發(fā)病以來精神、食欲較差，睡眠不佳，大便較干燥，小便量略少，色黃，體重減輕3kg。發(fā)病以來精神尚可，納差，未解大便，小便正常，體重?zé)o明顯改變。5天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)水腫，最初為眼瞼水腫，晨起時(shí)明顯，后逐漸加重，并蔓延至全身，同時(shí)出現(xiàn)少尿，每日200-300ml,呈深黃色，偶呈洗肉水樣，無明顯尿頻、尿急、尿痛等癥狀。。?；颊咛峒暗牟∶⑺幟谩啊蓖庠涸\治結(jié)果僅供參考。①起病時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、情況（緩急）；（起）②發(fā)病原因和誘因；（因）③主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、頻率、放射、持續(xù)時(shí)間；（癥）④病情的發(fā)展與演變，進(jìn)行性/間歇性？加重/

緩解？加重/緩解的原因；（變）⑤伴隨癥狀（勿忽略陰性癥狀）；（隨）⑥精神、飲食、睡眠、二便、體重改變情況；（食）⑦是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查；有無診斷

(病歷/診斷證明)?

（診）⑦有無治療，藥物劑量,用法，療效,毒副作用?

治療的情況及效果如何；（治）現(xiàn)病史(小結(jié))xxx，男，58歲，已婚，漢族，某研究所退休工程師，因“反復(fù)上腹部疼痛15年，加重2月”于1999年1月26日入院?；颊哂?983年深秋季節(jié)始無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為劍突下燒灼樣疼痛或鈍痛，未向他處放射。疼痛呈間歇性，通常在飯后2小時(shí)發(fā)生，自覺肚子餓時(shí)疼痛，進(jìn)食后緩解，有一定的節(jié)律性，偶有夜間痛，尚可耐受，伴返酸、噯氣，無惡心、嘔吐、腹瀉及其他伴隨癥狀。以后每年深秋季節(jié)或冬季發(fā)作，常因勞累、飲食不當(dāng)、受涼等誘發(fā)，進(jìn)食、飲熱水或間歇服用“三九胃泰”等藥物后多可緩解，每次發(fā)作約持續(xù)2～3周。兩個(gè)月前，即1998年12月初，因勞累再次出現(xiàn)腹痛，自覺程度加重，發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，間歇時(shí)間縮短，有時(shí)深夜被痛醒，疼痛失去規(guī)律性，進(jìn)食及服藥疼痛均無緩解。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無厭油，無鞏膜、皮膚黃染，無解柏油樣便或黑便，無頭昏、冷汗。為進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“十二指腸球部潰瘍”收容入院。發(fā)病以來精神、食欲較差，睡眠欠佳，易驚醒。大、小便正常。2月來體重減輕3斤。初步診斷:十二指腸球部潰瘍，活動(dòng)期

思考題

請(qǐng)你逐條列出此病歷的“現(xiàn)病史七要素”？

不遺漏,按順序,不與現(xiàn)病史混淆

PastHistory既往史

●一般情況Generalhealth

●慢性病

ChronicMedicalIllness

●傳染性疾病InfectiousDiseases

●外傷OperationsandInjuries●

手術(shù)史Previoushospitalization

●藥物或食物過敏史Allergiestomedicationsorfood

平素體健，幼年曾患“腮腺炎”、“猩紅熱”。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，按計(jì)劃預(yù)防接種（具體不詳）。1986年2月曾行右側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無不適。無食物、藥物過敏史。既往史舉例與目前所患疾病密切相關(guān)的情況注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時(shí)斷時(shí)續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史，多為慢性病，如：潰瘍病支氣管哮喘風(fēng)濕性心臟病慢性支氣管炎……過去疾病與目前癥狀相似，但已治愈。多為可治愈的病，如：過去患肺炎，本次又咳嗽過去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉……Reviewofsystems系統(tǒng)回顧●Respiratory

System●

CardiovascularSystem●

GastrointestinalSystem●

GenitourinarySystem●

HematopoieticSystem●

EndocrineSystem&Metabolism●NervousSystem&

PsychiatricHistory●Bones,JointsandMuscles

1、呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀?？人缘某潭?、性質(zhì)、頻率、時(shí)間，與氣候變化和體位改變的關(guān)系；咳痰的顏色、粘稠度、氣味；咯血的顏色和量；胸痛的部位、性質(zhì)、程度以及與咳嗽、呼吸、體位變化的關(guān)系；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)時(shí)間；有無畏寒、盜汗和發(fā)熱等。系統(tǒng)回顧（Reviewofsystems)2、循環(huán)系統(tǒng)：有無胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫等。胸痛尤其心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度、出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間，放射部位、發(fā)作誘因和緩解方法。心悸的發(fā)生時(shí)間與誘因；呼吸困難的誘因、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間，與體位和活動(dòng)的關(guān)系；有無咳痰、咯血、水腫、尿量減少、肝區(qū)疼痛，有無高血壓、心臟病、動(dòng)脈硬化等病史。系統(tǒng)回顧（Reviewofsystems)

3、消化系統(tǒng)：有無口腔疾病、有無吞因困難、食欲改變、噯氣、返酸、惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹泄、腹脹等。吞咽困難系間歇還是進(jìn)行性，進(jìn)展情況以及與食物的關(guān)系。嘔吐的發(fā)生時(shí)間、誘因、次數(shù)；嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味；嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，有無規(guī)律性及放射部位，與飲食、氣候等因素的關(guān)系，按壓后疼痛的變化；排便次數(shù)、糞便顏色、形狀、氣味和量，排便時(shí)有無腹痛或里急后重；是否伴有發(fā)熱和皮膚粘膜黃染。系統(tǒng)回顧（Reviewofsystems)

4、泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、排尿困難；尿量、夜尿多少，尿的顏色、清濁度、有無尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水腫、出血等。

5、造血系統(tǒng)：皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大、骨骼痛等。有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸等以及營(yíng)養(yǎng)、消化和吸收情況。系統(tǒng)回顧（Reviewofsystems)

6、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：有無怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲變化、煩渴、多尿、水腫等。有無肌肉震顫及痙攣，有無產(chǎn)后大出血，發(fā)育是否正常等。

7、神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、感覺與定向障礙。精神狀態(tài)、思維過程、智力、能力、自知力等。

8、肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形等。系統(tǒng)回顧（Reviewofsystems)Personalhistory個(gè)人史

●出生地Placeofbirth●居住地Residence●國(guó)籍和種族NationalityandEthnicity●社會(huì)經(jīng)歷SocialandEconomicStatus●職業(yè)Occupations●習(xí)慣Habits●性病Venerealdisease●冶游史Thehistoryofplay……出生于湖北省武漢市，1964年大學(xué)畢業(yè)后來廣州工作、生活至今，否認(rèn)疫區(qū)居住史及疫水接觸史，無特殊毒物接觸史。16歲開始吸煙，每日20支，1983年后戒斷。飲少量白酒，每日約1兩。否認(rèn)性病及冶游史。1996年退休。20歲起從事采煤工作，井下作業(yè)18年。否認(rèn)毒物接觸史及傳染病接觸史。Maritalhistory婚姻史●Single

●

Married●

Divorced●

Widowed●

Durationofeachmarrriage●Explanationofeachmarriage’stermination結(jié)婚40年，妻子身體健康，婚后育有二子一女，均健康。1993年結(jié)婚，愛人健康。未孕22歲結(jié)婚，愛人患高血壓病。妊娠3次，人工流產(chǎn)2次，足月順產(chǎn)，1女已5歲。未婚者不予記錄?；橐鍪放e例

行經(jīng)期（天）初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間LMP

月經(jīng)周期（天）或絕經(jīng)年齡

月經(jīng)周期規(guī)律，量中等，經(jīng)色正常，白帶正常，否認(rèn)痛經(jīng)史。25歲結(jié)婚，孕4產(chǎn)1,足月順產(chǎn)一女，無產(chǎn)后出血史。曾行人工流產(chǎn)3次，末次人工流產(chǎn)時(shí)間2008年6月8日。143～5天28～30天2002年2月8日（或50歲）Menstrualhistory月經(jīng)史Childbearinghistory生育史MenstruationFirstpregnancyChildbearingBirthControl(Grandparents),Parents,(Unclesandaunts),Siblings,ChildrenBirthyear,currenthealth,ageatdeathandcauses.Makenoteofanyfamilyhistoryofhypertension（高血壓），heartdisease（心臟?。?，diabetes（糖尿?。?，kidneydisease（腎臟疾?。?，autoimmunediseases（自身免疫性疾?。琯out（痛風(fēng)），asthma（哮喘），endocrinedisorders（內(nèi)分泌異常）,cancer（癌），hemophilia（血友?。璅amilyhistory家族史父親因“高血壓腦溢血”于1990年去世，母親患有“冠心病”，兩個(gè)妹妹均體健，否認(rèn)家族遺傳病史及慢性傳染病史。父母早年病故，死因不詳。兩弟一妹均體健，一子發(fā)育正常，身體健康。否認(rèn)家族傳染病、遺傳病及類似病史。D

MethodandtechniquesofInquiry

藝術(shù)與科學(xué)的結(jié)合親和力同理心悲憫情懷心理學(xué)知識(shí)…根據(jù)不同患者調(diào)整溝通方法患者應(yīng)受到有禮貌和有尊嚴(yán)的對(duì)待醫(yī)生掌控談話的方向、節(jié)奏和進(jìn)度

“醫(yī)生有三大法寶，語言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語言和負(fù)面的語言有著不同的驚人效果?！薄２死子绊懖∈繁磉_(dá)的因素患者的智力，受教育的程度患者對(duì)疾病的恐懼患者對(duì)醫(yī)生的信任程度周圍環(huán)境醫(yī)生詢問病史的技巧臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)人文知識(shí)說話技巧其他：特殊情況的問診患者不同性格、心理因素、疾病影響……組織安排*整個(gè)問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括：引言、問診主體、結(jié)束語。問診主體—即問診的內(nèi)容

*引言：自我介紹，問診的目的等*主體：按照各部分內(nèi)容的順序系列展開，避免跳躍或顛倒*結(jié)束語：告知問診結(jié)束，下一步的安排及要求病人配合的方面等問診技巧二十條時(shí)間順序*

癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。最初的確切時(shí)間，首發(fā)-目前的整個(gè)演變過程。采用“……怎么樣?然后又……以后又……”的提問方式

。例：主訴：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右側(cè)胸痛3天現(xiàn)病史：患者3天前因淋雨受涼后出現(xiàn)全身酸痛、疲乏無力、咽痛。當(dāng)晚7時(shí)許出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，約半小時(shí)后自覺發(fā)熱、頭痛，全身酸痛不適。量體溫39°C，伴有輕微咳嗽，咳少量白色黏痰，右上胸部刺痛，咳嗽及深呼吸時(shí)加重。自服去痛片后出汗，體溫稍降，為38.2°C。昨日再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，最高達(dá)39.5°C，咳嗽、胸痛加劇，并咳出少許鐵銹色痰，為求診治來我院急診。起病后精神、食欲差，睡眠不佳，尿量稍減，色深黃，大便秘結(jié)。一般性、開放式提問，一般問題請(qǐng)問您哪里不舒服？您這次來的主要問題是什么？問題類型*目的：讓病人詳細(xì)敘述病情，以獲得其具體發(fā)病及病情進(jìn)展資料。注意傾聽、不輕易打斷、見機(jī)插話、適當(dāng)引導(dǎo)。聆聽的目的：了解患者的真實(shí)想法，鑒別、確認(rèn)患者的問題把握患者表達(dá)觀點(diǎn)中最重要的內(nèi)容表達(dá)你真誠為患者服務(wù)的態(tài)度聽聆“直接(重點(diǎn)）選擇性提問：要求回答“是”或“不是”或?qū)μ峁┑倪x擇作出回答。直接提問，特殊問題目的：收集疾病特定的有關(guān)細(xì)節(jié)，縮小診斷范圍。你曾有過嚴(yán)重的頭痛嗎?你的頭痛是銳通還是鈍痛?扁桃體切除時(shí)你幾歲?你何時(shí)開始腹痛的呢?你腹痛有多久了?你頭痛的頻率如何?

但開始應(yīng)該是一般性提問：請(qǐng)談?wù)勀泐^痛的情況。醫(yī)生：“請(qǐng)告訴我你哪里不舒服？”（一般性提問）

病人：“近兩周，我的胃一直在痛，就在這兒，肚臍上方?！?/p>

醫(yī)生：“請(qǐng)告訴我，你痛的情況?！?一般性提問)

病人：“哦，很痛，很難受?！?/p>

醫(yī)生：“是一種什么樣的疼痛呢?”(直接提問)

病人：“象火燒一樣的?！?/p>

醫(yī)生：“痛在深處還是在表面?”(直接選擇性提問)

病人：“很深?！贬t(yī)生：“除了這里痛之外，還同時(shí)有別的地方痛嗎?”

(直接選擇性提問)病人：“沒有。”醫(yī)生：“哪些情況使疼痛更厲害？”(直接提問)應(yīng)遵循“從一般提問到直接提問”的提問原則。如開始時(shí)，不用一般性提問，而用不恰當(dāng)?shù)囊幌盗兄苯犹釂?，?huì)使獲取資料的效率較差。如：?jiǎn)栆幌盗械闹苯舆x擇性問題：

醫(yī)生：“是持續(xù)痛嗎?”

病人：“不是?！?/p>

醫(yī)生：“是刺痛嗎?”

病人：“不是?！?/p>

醫(yī)生：“是鈍痛嗎?”

病人：“不是?！遍_始提問用“請(qǐng)你告訴我，什么事使你憂慮?！倍皇恰笆悄愕墓ぷ魇鼓憬箲]不安嗎?”；

“是你的經(jīng)濟(jì)拮據(jù)使你焦慮不安嗎?”；

“是你和你妻子關(guān)系緊張使你焦慮不安嗎？”。。。避免誘導(dǎo)性提問你的咳嗽咳痰總是冬天嚴(yán)重，對(duì)嗎?你經(jīng)常感到胸悶吧?你吃了這種藥后就好多了吧?在你的大便中，從來都沒有血，對(duì)嗎？是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的提問方式，問題的措詞已暗示了理想的答案。避免詰難性提問你怎么能在街邊攤吃東西呢，多臟啊！你為什么不早點(diǎn)來，而是拖了6周才來看病?你都咳成這樣了還抽煙，還要不要命了？

糖尿病人不能吃太多甜食，這點(diǎn)常識(shí)你都不懂嗎？語氣嚴(yán)厲或諷刺、鄙夷，含有對(duì)病人的責(zé)備和輕視，常使病人產(chǎn)生防御、反感、不信任心理。

糖尿病人應(yīng)適當(dāng)限制甜食，請(qǐng)您以后注意?！瘫苊膺B續(xù)性提問你的腹痛是什么時(shí)候開始的？現(xiàn)在還痛不痛？隱隱作痛還是很明顯的劇痛？以前也這樣痛過嗎？提出一系列連續(xù)的問題，可能會(huì)使病人對(duì)要回答的問題混淆不清或從多個(gè)問題中隨便選擇一個(gè)作答。過渡語言*是指問診時(shí)用于兩個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換的語言，好的過渡語言有兩部分，一是我們將要討論的新項(xiàng)目是什么，二是我們?yōu)槭裁匆D(zhuǎn)換項(xiàng)目。如過渡到家族史的例子：“現(xiàn)在我想和你談淡你的家族成員的健康情況，因?yàn)橛行┘膊≡谟醒夑P(guān)系的親屬中有遺傳傾向，為了便于診斷和治療你的疾病，我們需要了解這些情況。先從你的父母開始吧，他們的身體怎么樣?”

過渡到既往史的例子：“我已經(jīng)了解了你今天來看病的目的，現(xiàn)在我想問問你以前的身體情況，以便了解有沒有和你目前的疾病有關(guān)系的病情。你這次患病前的身體怎么樣?”

問診進(jìn)度*

是指整個(gè)問診的流暢性。需注意以下幾點(diǎn)：（一）注意聆聽，不要輕易打斷病人的描述。（二）恰當(dāng)?shù)厥褂猛ｎD，有助于病人理清思路，道出更多更細(xì)的信息。但要避免太長(zhǎng)時(shí)間的沉默。（三）采用正確的提問方式。（四）有技巧地引導(dǎo)病人始終圍繞病史線索敘述病情。

醫(yī)生：7天前你是怎樣發(fā)病的呢?病人：唉，那時(shí)我跟鄰居吵了一架，你知道我鄰居是怎么樣一個(gè)人啊，他呀，是一個(gè)非常差勁的人，他是我們廠里的一個(gè)技術(shù)員，和領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系也不好，和群眾關(guān)系也不好，和誰的關(guān)系都不好，他就是仗著他有技術(shù)，到處欺負(fù)人。那天一回家啊，我就看見他把煤油爐放在我們家門口，煙大得呀…醫(yī)生：哦，那他真是沒公德心啊。那你怎么會(huì)腹痛的呢？病人：就是那天和他吵了一架后，晚上我就腹痛了，那時(shí)還是隱隱的痛，我想大概是氣出來的吧…

實(shí)例

……還沒等我回過神來，冷不丁地，大夫突然問了一嗓子：

“哪兒不舒服？”我回答：“肚子這里，大概是胃，其實(shí)是這樣的……”沒等我說完，已經(jīng)被她打斷：“到底是哪兒?！”我深呼吸了一口，正要說明情況，大夫不耐煩地又打斷我，她邊看著電腦里的畫面，右手握著鼠標(biāo)，邊說：“說清楚，是痛還是怎么的？”那一刻，我突然不知道該怎么形容自己的感受。我本來是胃痛，可一瞬間我的心很痛。這時(shí)媽媽終于忍不住了，對(duì)大夫說：她一直就有腸胃炎的毛病。大夫“嗯”了一聲，在病歷上揮筆寫了六個(gè)字--“習(xí)慣性腸胃炎”?！?/p>

這酷女大夫終于結(jié)束了電腦操作，扭頭看著我問：以前得過什么??？這……我得的大小病多著啦，您問哪個(gè)？還是說我該怎么回答，茫然。折騰了一個(gè)小時(shí)，抱著兩盒藥悵然若失的離開了醫(yī)院?；丶业穆飞?，我一直在想，究竟我空落的心情是由于醫(yī)生對(duì)我的態(tài)度如此冰冷，還是我對(duì)醫(yī)生的態(tài)度有太多奢望？

--摘自某患者博客

實(shí)例

重復(fù)提問重復(fù)提出剛才病人已經(jīng)講過的問題。無計(jì)劃的重復(fù)提問會(huì)挫傷和諧的醫(yī)患關(guān)系及失去病人的信任。不能因?yàn)橛洃洸缓没蛐牟辉谘啥洸∪艘呀?jīng)告知的病情資料。當(dāng)需要做總結(jié)或?qū)χ匾∈贰⒃\斷、用藥需要明確澄清的時(shí)候，可以重復(fù)提問，但應(yīng)向病人說明，要避免無必要的重復(fù)。你已告訴我，你大便有血，這是很重要的資料，請(qǐng)?jiān)俳o我詳細(xì)講一下你大便的情況。小結(jié)和記錄每項(xiàng)結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行小結(jié)和記錄，目的：（1）喚起醫(yī)生的記憶以免忘記要問的問題；（2）讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病情；（3）提供機(jī)會(huì)核實(shí)有關(guān)資料?！皠偛拍阏f你的下背痛深在而持續(xù)，而大腿外側(cè)痛則比較表淺，對(duì)嗎?”，

“是的”。主訴和現(xiàn)病史的小結(jié)和記錄最為重要?！皠偛拍阋呀?jīng)講了你發(fā)燒已經(jīng)一周了，且?guī)в杏倚靥弁矗@兩天出現(xiàn)咳嗽，咳嗽的時(shí)候痰里帶血絲，其他并沒有什么不好，而且你發(fā)病之前身體很好，你覺得是這樣嗎？”，“是的”?？偨Y(jié)家族史、系統(tǒng)回顧時(shí)，只需簡(jiǎn)短概括總結(jié)陽性發(fā)現(xiàn)。

“除了你偶然有點(diǎn)頭暈，一個(gè)月有一兩次便秘以外你平時(shí)身體都很好，我們這次的主要任務(wù)是弄清你背部的問題，你覺得是這樣的嗎?”，“是的”。

避免醫(yī)學(xué)術(shù)語*術(shù)語即外行難懂的專業(yè)性醫(yī)學(xué)用語或隱語。與病人交談，必須用常人易懂的詞語代替術(shù)語，如果用到了術(shù)語，就要對(duì)其進(jìn)行解釋

。由于病人不愿承認(rèn)其不懂的問題，術(shù)語可能會(huì)引起誤會(huì)或造成資料不實(shí)。“你的咳嗽是干咳還是濕咳？干咳就是沒有痰的咳嗽，濕

咳就是有痰的咳嗽?！?/p>

“你有沒有感覺到心悸呢？”ㄨ“你會(huì)不會(huì)自己就能夠感覺到心跳得很厲害？”

√

“你大便時(shí)有沒有里急后重？”ㄨ

“你會(huì)不會(huì)總是很想解大便卻又解不出來？”

√引證核實(shí)*詢問者應(yīng)引證核實(shí)病人所提供的重要信息，特別是特定的診斷和用藥，應(yīng)問明診斷是如何作出的