脊柱四肢檢查演示文稿

脊柱四肢檢查演示文稿當(dāng)前1頁，總共74頁。（優(yōu)選）脊柱四肢檢查當(dāng)前2頁，總共74頁。脊柱解剖學(xué)(Anatomyofspine)構(gòu)成：

椎間盤附件脊髓功能:傳遞重力

保護(hù)內(nèi)臟保護(hù)脊髓椎體

C：7T：12L:5S:5Co4當(dāng)前3頁，總共74頁。一、脊柱彎曲度

(一)生理性彎曲

正常人直立時，脊柱從側(cè)面觀察有四個生理彎曲，即頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明顯向前凸，骶椎則明顯向后凸。讓患者取站立位或坐位，從后面觀察脊柱有無側(cè)彎。輕度側(cè)彎時需借助觸診確定，檢查方法是檢查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突以適當(dāng)?shù)膲毫ν聞潐海瑒潐汉笃つw出現(xiàn)一條紅色充血痕，以此痕為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無側(cè)彎。正常人脊柱無側(cè)彎。除以上方法檢查外還應(yīng)側(cè)面觀察脊柱各部形態(tài)，了解有無前后突出畸形。當(dāng)前4頁，總共74頁。從背面觀為正直從側(cè)面觀類似“S”形：生理性彎曲

頸椎段---前凸胸椎段---后凸腰椎段---前凸骶椎----后凸正常人當(dāng)前5頁，總共74頁。第七頸椎棘突

the7thacanthiofcervicalvertebrae當(dāng)前6頁，總共74頁。第3胸椎棘突：與肩胛岡內(nèi)端平齊。

第7胸椎棘突：與肩胛骨下角最高點平齊。當(dāng)前7頁，總共74頁。第4腰椎棘突或棘間：與髂嵴最高點平齊。

第5腰椎棘突：與髂結(jié)節(jié)平齊，為下背部正中溝的下端終點，為菱形窩的上點。當(dāng)前8頁，總共74頁。

(二)病理性變形

1．頸椎變形頸部檢查需觀察自然姿勢有無異常，如患者立位時有無側(cè)偏、前屈、過度后伸和僵硬感。頸側(cè)偏見于先天性斜頸，患者頭向一側(cè)傾斜，患側(cè)胸鎖乳突肌隆起。

2．脊柱后凸脊柱過度后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)，也稱為駝背(gibbus)，多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時前胸凹陷，頭頸部前傾。脊柱胸段后凸的原因甚多，表現(xiàn)也不完全相同，常見病因如下。

(1)佝僂?。憾嘣趦和诎l(fā)病，坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。

(2)結(jié)核?。憾嘣谇嗌倌陼r期發(fā)病，病變常在胸椎下段及腰段。由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后凸出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其他臟器的結(jié)核病變?nèi)绶谓Y(jié)核等。

當(dāng)前9頁，總共74頁。

(3)強(qiáng)直性脊柱炎：多見于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時亦不能伸直。

(4)脊椎退行性變：多見于老年人，椎間盤退行性萎縮，骨質(zhì)退行性變，胸腰椎后凸曲線增大，造成胸椎明顯后凸，形成駝背。

(5)其他：如外傷所致脊椎壓縮性骨折，造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡；青少年胸段下部均勻性后凸，見于脊椎骨軟骨炎(Scheuerman病)。

3．脊柱前凸脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臀部明顯向后突出，多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、第五腰椎向前滑脫、水平骶椎(腰骶角>340°)、患者髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位等所致。當(dāng)前10頁，總共74頁。佝僂病性脊柱后凸

rachitickyphosis

多為佝僂病引起，其特點為坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。

當(dāng)前11頁，總共74頁。

脊柱結(jié)核后凸畸形

tuberculouskyphosis

多在青少年時期發(fā)病，病變常在胸椎下段。早期僅見其局部棘突稍隆起，如紐扣樣；以后逐漸變大隆起，形成成角畸形，如“駝峰”樣隆起。坐位時為了減輕對患椎的壓痛，常以兩手支撐軀干；行走或站立位時，也呈盡量仰頭和軀干后傾的姿態(tài)。當(dāng)前12頁，總共74頁。當(dāng)前13頁，總共74頁。腰椎前凸

lumbarlordosis腰椎過分前凸畸形，在站立位時觀察最清楚。其上腹部明顯向前鼓出，臀部明顯后凸，骨盆傾斜度增大；如其背部與臀部靠墻，則可看出其腰椎后方與墻壁之間的空隙加大當(dāng)前14頁，總共74頁。4．脊柱側(cè)凸脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側(cè)凸(scoliosis)。側(cè)凸嚴(yán)重時可出現(xiàn)肩部及骨盆畸形。根據(jù)側(cè)凸發(fā)生部位不同，分為胸段側(cè)凸、腰段側(cè)凸及胸腰段聯(lián)合側(cè)凸；并根據(jù)側(cè)凸的性狀分為姿勢性和器質(zhì)性兩種。

(1)姿勢性側(cè)凸(posturescoliosis)：無脊柱結(jié)構(gòu)的異常。姿勢性側(cè)凸早期脊柱的彎曲度多不固定，改變體位可使側(cè)凸得以糾正，如平臥位或向前彎腰時脊柱側(cè)凸可消失。姿勢性側(cè)凸的原因有：①兒童發(fā)育期坐、立姿勢不良；②代償性側(cè)凸可因一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)所致；③坐骨神經(jīng)性側(cè)凸，多因椎間盤突出，患者改變體位，放松對神經(jīng)根壓迫的一種保護(hù)性措施，突出的椎間盤位于神經(jīng)根外側(cè)，腰椎突向患側(cè)；位于神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，腰椎突向健側(cè)；④脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。

(2)器質(zhì)性側(cè)凸(organicscoliosis)：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸的特點是改變體位不能使側(cè)凸得到糾正。其病因有先天性脊柱發(fā)育不全，肌肉麻痹，營養(yǎng)不良，慢性胸膜肥厚、胸膜粘連及肩部或胸廓的畸形等。當(dāng)前15頁，總共74頁。1)姿勢性側(cè)凸(posturescoliosis)

：改變體位可使側(cè)凸得以糾正。如平臥或向前彎腰時脊柱側(cè)凸可消失。原因：

①兒童發(fā)育期坐、立姿勢經(jīng)常不端正；

②一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)；

③椎間盤脫出癥；

④脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。

2)器質(zhì)性側(cè)凸(organicscoliosis)

:改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。

病因:

①佝僂?。?/p>

②慢性胸膜增厚、胸膜粘連；

③肩部或胸廓的畸形等當(dāng)前16頁，總共74頁。二、脊柱活動度

1．正?；顒佣日Ｈ思怪幸欢ɑ顒佣?，但各部位活動范圍明顯不同。頸椎段和腰椎段的活動范圍最大；胸椎段活動范圍最小；骶椎和尾椎已融合成骨塊狀，幾乎無活動性。

檢查脊柱的活動度時，應(yīng)讓患者作前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作，以觀察脊柱的活動情況及有無變形。已有脊柱外傷可疑骨折或關(guān)節(jié)脫位時，應(yīng)避免脊柱活動，以防止損傷脊髓。正常人直立、骨盆固定的條件下，頸段、胸段、腰段的活動范圍參考值如表2-8-1。檢查方法見圖2-8-1。當(dāng)前17頁，總共74頁。表2-8-1頸、胸、腰椎及全脊椎活動范圍前屈后伸左右側(cè)彎旋轉(zhuǎn)度（一側(cè)）頸椎35°～45°35°～45°45°60°～80°胸椎30°20°20°35°腰椎75°～90°30°20°～35°30°全脊柱128°125°73.5°115°注：由于年齡、活動訓(xùn)練以及脊柱結(jié)構(gòu)差異等因素，脊柱運動范圍存在較大的個體差異。當(dāng)前18頁，總共74頁。脊柱活動度

(一)頸部活動度

1.檢查方法

病人取坐位或站立位，頭居正中，兩眼平視前方。依次下列動作的檢查：

(1)屈曲

(2)伸展

(3)側(cè)屈

(4)旋轉(zhuǎn)

當(dāng)前19頁，總共74頁。(二)腰部活動度的檢查

1.檢查方法：囑患者取標(biāo)準(zhǔn)的立正姿勢，然后依次進(jìn)行下列動作的檢查。需注意，在運動中雙足不準(zhǔn)移動，雙膝不可屈曲，骨盆不可左右旋轉(zhuǎn)。

(1)腰椎前屈--45度。

(2)伸展--35度。

(3)側(cè)屈--30度。

(4)旋轉(zhuǎn)--45度。脊柱活動度

當(dāng)前20頁，總共74頁。當(dāng)前21頁，總共74頁。2．活動受限

檢查脊柱頸椎段活動度時，醫(yī)師固定患者肩部，囑患者做前屈后仰，側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)，頸及軟組織有病變時，活動常不能達(dá)以上范圍，否則有疼痛感，嚴(yán)重時出現(xiàn)僵直。

脊柱頸椎段活動受限常見于：①頸部肌纖維織炎及韌帶受損；②頸椎病；③結(jié)核或腫瘤浸潤；④頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位。

脊柱腰椎段活動受限常見于：①腰部肌纖維織炎及韌帶受損；②腰椎椎管狹窄；③椎間盤突出；④腰椎結(jié)核或腫瘤；⑤腰椎骨折或脫位。當(dāng)前22頁，總共74頁。三、脊柱壓痛與叩擊痛

1．壓痛脊柱壓痛的檢查方法是囑患者取端坐位，身體稍向前傾。檢查者以右手拇指從枕骨粗隆開始自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常時每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。

如有壓痛，提示壓痛部位可能有病變，并以第七頸椎棘突為標(biāo)志計數(shù)病變椎體的位置。除頸椎外，頸旁組織的壓痛也提示相應(yīng)病變，如落枕時斜方肌中點處有壓痛；頸肋綜合征及前斜角肌綜合征時，壓痛點在鎖骨上窩和頸外側(cè)三角區(qū)內(nèi)，頸部肌纖維織炎時壓痛點在頸肩部，范圍比較廣泛。胸腰椎病變?nèi)缃Y(jié)核、椎間盤突出及外傷或骨折，均在相應(yīng)脊椎棘突有壓痛，若椎旁肌肉有壓痛，常為腰背肌纖維炎或勞損。當(dāng)前23頁，總共74頁。

1.檢查方法

(圖)。

2.結(jié)果判定

正常情況下脊棘突及椎旁肌肉均無壓痛。某部位壓痛多示其相應(yīng)的脊椎或肌肉有病變，如脊椎結(jié)核、椎間盤脫出、脊椎外傷或骨折等。若椎旁肌肉有壓痛常為腰背肌纖維炎或勞損所致。當(dāng)前24頁，總共74頁。2．叩擊痛常用的脊柱叩擊方法有兩種。

(1)直接叩擊法：即用中指或叩診錘垂直叩擊各椎體的棘突，多用于

檢查胸稚與腰椎。頸椎疾病，特別是頸椎骨關(guān)節(jié)損傷時，因頸椎位置深，一般不用此法檢查。

(2)間接叩擊法：囑患者取坐位，醫(yī)師將左手掌置于其頭部，右手半

握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，了解病人脊柱各部位有無疼痛。如疼痛陽性見于脊柱結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤突出等。叩擊痛的部位多為病變部位。如有頸椎病或頸椎間盤脫出癥，間接叩診時可出現(xiàn)上肢的放射性疼痛。當(dāng)前25頁，總共74頁。

1.檢查方法

(1)直接叩擊法

檢查者用手指或叩診槌直接叩擊各椎體的棘突。這主要用于胸椎與腰椎的確檢查。

(2)間接叩擊法

(圖)。

2.結(jié)果判定

正常人脊椎無叩擊痛。叩擊痛陽性見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤脫出等。叩擊痛的部位多示病變所在。當(dāng)前26頁，總共74頁。四、脊柱檢查的幾種特殊試驗

(一)頸椎特殊試驗

1．Jackson壓頭試驗患者取端坐位，檢查者雙手重疊放于其頭頂部，向下加壓：如患者出現(xiàn)頸痛或上肢放射痛即為陽性。多見于頸椎病及頸椎間盤突出癥。

2．前屈旋頸試驗(Fenz征)

囑患者頭頸部前屈，并左右旋轉(zhuǎn)，如果頸椎處感覺疼痛，則屬陽性，多提示頸椎小關(guān)節(jié)的退行改變。

3．頸靜脈加壓試驗(壓頸試驗，Naffziger試驗)

患者仰臥，檢查者以雙手指按壓患者兩側(cè)頸靜脈，如其頸部及上肢疼痛加重，為根性頸椎病，此乃因腦脊液回流不暢致蛛網(wǎng)膜下腔壓力增高所致。此試驗也常用于下肢坐骨神經(jīng)痛患者的檢查，頸部加壓時若下肢癥狀加重，則提示其坐骨神經(jīng)痛癥狀源于腰椎管內(nèi)病變，即根性疼痛。

4．旋頸試驗患者取坐位，頭略后仰，并自動向左、右作旋頸動作。如患者出現(xiàn)頭昏、頭痛、視力模糊癥狀，提示椎動脈型頸椎病。因轉(zhuǎn)動頭部時椎動脈受到扭曲，加重了椎-基底動脈供血不足，頭部停止轉(zhuǎn)動，癥狀亦隨即消失。當(dāng)前27頁，總共74頁。常用特殊檢查壓頂試驗（椎間孔擠壓試驗）

患者正位，醫(yī)者用雙手重疊按壓患者頭頂，并控制頸椎在不同角度下進(jìn)行按壓，如引起項痛和放射痛者為陽性，說明頸神經(jīng)根受壓。當(dāng)前28頁，總共74頁。叩頂試驗

正坐時，用拳隔手掌叩擊患者頭部，如引起頸痛并有上肢串痛和麻木感；或引起患側(cè)腰腿痛，均屬陽性，提示頸或腰神經(jīng)根受壓。當(dāng)前29頁，總共74頁。

頸引伸試驗（頸椎間孔分離試驗）

患者正坐位，醫(yī)者雙手分別托住患者下頜和枕部，逐步向上牽拉，如患者能感到頸部和上肢麻木疼痛減輕或消失即為陽性，提示頸神經(jīng)根受壓。當(dāng)前30頁，總共74頁。臂叢神經(jīng)牽拉試驗

患者頸部前屈，醫(yī)者以一手抵住患側(cè)頭部，一手握患肢腕部，反方向牽拉，患肢有疼痛或麻木感為陽性，提示臂叢神經(jīng)受壓。當(dāng)前31頁，總共74頁。屈頸試驗

患者仰臥，主動或被動屈頸1～2分鐘，引起腰腿痛為陽性，提示腰部神經(jīng)根受壓。該試驗陽性也可見于椎管內(nèi)腫瘤當(dāng)前32頁，總共74頁。(二)腰骶椎的特殊試驗

1．搖擺試驗患者平臥，屈膝、髖，雙手抱于膝前。檢查者手扶患者雙膝，左右搖擺，如腰部疼痛為陽性。多見于腰骶部病變。

2．拾物試驗將一物品放在地上，囑患者拾起。腰椎正常者可兩膝伸直，腰部自然彎曲，俯身將物品拾起。如患者先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地用手接近物品，此即為拾物試驗陽性。多見于腰椎病變?nèi)缪甸g盤脫出，腰肌外傷及炎癥(圖2-8-2)。當(dāng)前33頁，總共74頁。

3．直腿抬高試驗(Lasegue征)

患者仰臥，雙下肢平伸，檢查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸側(cè)，分別做雙側(cè)直腿抬高動作，腰與大腿正常可達(dá)80°～90°。若抬高不足70°，且伴有下肢后側(cè)的放射性疼痛，則為陽性。見于腰椎間盤突出癥，也可見于單純性坐骨神經(jīng)痛。

4．屈頸試驗(Linder征)

患者仰臥，也可取端坐或直立位，檢查者一手置于患者胸前，另一手置于枕后，緩慢、用力的上抬其頭部，使頸前屈，若出現(xiàn)下肢放射痛，則為陽性。見于腰椎間盤突出癥的“根肩型”患者。其機(jī)制是屈頸時，硬脊膜上移，脊神經(jīng)根被動牽扯，加重了突出的椎間盤對神經(jīng)根的壓迫，因而出現(xiàn)下肢的放射痛。

5．股神經(jīng)牽拉試驗患者俯臥，髖、膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將一側(cè)下肢抬起，使髖關(guān)節(jié)過伸，如大腿前方出現(xiàn)放射痛為陽性?？梢娪诟呶谎甸g盤突出癥(腰2-3或腰3-4)患者。其機(jī)制是上述動作加劇了股神經(jīng)本身及組成股神經(jīng)的腰2-4神經(jīng)根的緊張度，加重了對受累神經(jīng)根的壓迫，因而出現(xiàn)上述癥狀。當(dāng)前34頁，總共74頁。雙膝雙髖屈曲試驗

患者仰臥，醫(yī)者將患者屈曲的兩下肢同時壓向腹部，如活動受限、疼痛，提示腰骶或髖關(guān)節(jié)病變。將一側(cè)屈曲的下肢壓向?qū)?cè)腹部弓；起骶髂關(guān)節(jié)疼痛，說明有骶髂韌帶損傷或關(guān)節(jié)病變。當(dāng)前35頁，總共74頁?！?”字試驗

患者仰臥，健側(cè)下肢伸直，患肢屈曲外旋，使足置于健側(cè)膝上方，醫(yī)者一手壓住患側(cè)的膝上方，另一手壓住健側(cè)骼前上棘，使患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)，產(chǎn)生疼痛為陽性。如無髖關(guān)節(jié)病變即為骶髂關(guān)節(jié)有病變。當(dāng)前36頁，總共74頁。骨盆分離或擠壓試驗

患者仰臥，醫(yī)者用兩手分別壓在兩側(cè)骼骨翼上，并用力向外按（分離）或向內(nèi)擠壓。有疼痛者為陽性。提示骶髂關(guān)節(jié)病變，或骨盆骨折等。當(dāng)前37頁，總共74頁。直腿抬高試驗和足背屈（直腿抬高加強(qiáng)）試驗

患者仰臥，兩腿伸直，在保持膝關(guān)節(jié)伸直的情況下，分別做直腿抬高動作。測量抬高時無痛的范圍（抬高肢體與床面的夾角）。有神經(jīng)根受壓時，可出現(xiàn)直腿抬高明顯受限，一般多在60度以下，即出現(xiàn)受壓神經(jīng)根分布區(qū)的疼痛，為直腿抬高試驗陽性。然后將下肢降低5－10度至疼痛消失，并突然將足背屈，坐骨神經(jīng)痛再現(xiàn)為陽性。后者較前者對腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥的診斷更有臨床價值。因為髂脛束及腘繩肌緊張時直腿抬高試驗亦可出現(xiàn)陽性。而足背屈試驗陽性是單純坐骨神經(jīng)受牽拉緊張的表現(xiàn)。當(dāng)前38頁，總共74頁。當(dāng)前39頁，總共74頁。股神經(jīng)牽拉試驗

患者取俯臥位，雙腿伸直。檢查者將患側(cè)小腿上抬，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位時，股神經(jīng)某節(jié)段神經(jīng)根即被突出的椎間盤壓迫而張力增高，出現(xiàn)大腿前方疼痛。該試驗陽性，反映腰2-3和腰3-4椎間盤突出時，腰3、4神經(jīng)根受壓。而腰4-5和腰5一骶1椎間盤突出壓迫腰5和骶1神經(jīng)根時，該試驗則為陰性。當(dāng)前40頁，總共74頁。第二節(jié)四肢與關(guān)節(jié)檢查

四肢(fourlimbs)及其關(guān)節(jié)(arthrosis)的檢查通常運用視診與觸診，兩者相互配合，特殊情況下采用叩診和聽診。四肢檢查除大體形態(tài)和長度外，應(yīng)以關(guān)節(jié)檢查為主。

一、上肢

(一)長度

雙上肢長度可用目測，囑被檢者雙上肢向前手掌并攏比較其長度，也可用帶尺測量肩峰至橈骨莖突或中指指尖的距離為全上肢長度。上臂長度則從肩峰至尺骨鷹嘴的距離。前臂長度測量是從鷹嘴突至尺骨莖突的距離。雙上肢長度正常情況下等長，長度不一見于先天性短肢畸形，骨折重疊和關(guān)節(jié)脫位等，如肩關(guān)節(jié)脫位時，患側(cè)上臂長于健側(cè)，肱骨頸骨折患側(cè)短于健側(cè)。當(dāng)前41頁，總共74頁。(二)肩關(guān)節(jié)

1．外形囑被檢者脫去上衣，取坐位，在良好的照明情況下，觀察以下內(nèi)容，雙肩姿勢外形有無傾斜。正常雙肩對稱，雙肩呈弧形，如肩關(guān)節(jié)弧形輪廓消失肩峰突出，呈“方肩”，見于肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮。兩側(cè)肩關(guān)節(jié)一高一低，頸短聳肩，見于先天性肩胛高聳癥及脊柱側(cè)彎。鎖骨骨折，遠(yuǎn)端下垂，使該側(cè)肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章狀，見于外傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位(圖2-8-3)，鎖骨外端過度上翹所致。當(dāng)前42頁，總共74頁。觸診

肩部觸診，首先要了解肩部的正常解剖結(jié)構(gòu)、活動幅度及其骨性標(biāo)志。肩峰在肩外側(cè)最高點骨性突出處；其下方的骨性高突處為肱骨大結(jié)節(jié)；肩峰前方為鎖骨外端；鎖骨外、中交界處的下方一橫指、肱骨頭內(nèi)上方為喙突。當(dāng)前43頁，總共74頁。肩部

首先要排除因內(nèi)臟疾病而引起的疼痛，如左肩疼痛要排除心臟疾?。挥壹缣弁匆懦文懠膊?。另外有些肩痛是由于頸椎病而引起的，稱之為“頸肩綜合征”。當(dāng)前44頁，總共74頁。2．運動囑患者做自主運動，觀察有無活動受限，或檢查者固定肩胛骨，另一手持前臂進(jìn)行多個方向的活動。肩關(guān)節(jié)外展可達(dá)90°，內(nèi)收45°，前屈90°，后伸35°旋轉(zhuǎn)45°。肩關(guān)節(jié)周圍炎時，關(guān)節(jié)各方向的活動均受限，稱凍結(jié)肩。岡上肌腱炎時肩關(guān)節(jié)外展達(dá)60°范圍時感疼痛，超過120°時則消失。肩關(guān)節(jié)外展開始即痛，但仍可外展，見于肩關(guān)節(jié)炎；輕微外展即感疼痛見于肱骨或鎖骨骨折；肩肱關(guān)節(jié)或肩鎖骨關(guān)節(jié)脫位搭肩試驗常為陽性(dugas氏征)。做法是囑患者用患側(cè)手掌平放于對側(cè)肩關(guān)節(jié)前方，如不能搭上而前臂不能自然貼緊胸壁，提示肩關(guān)節(jié)脫位。

3．壓痛點肩關(guān)節(jié)周圍不同部位的壓痛點，對鑒別診斷很有幫助，肱骨結(jié)節(jié)間的壓痛見于肱二頭肌長頭腱鞘炎，肱骨大結(jié)節(jié)壓痛可見于岡上肌腱損傷。肩峰下內(nèi)方有觸痛，可見于肩峰下滑囊炎。當(dāng)前45頁，總共74頁。常見壓痛點臨床意義

肱二頭肌長頭腱鞘炎，壓痛點在結(jié)節(jié)間溝；

岡上肌腱損傷，壓痛點局限于大結(jié)節(jié)的尖頂部；

肩峰下滑囊炎，壓痛點局限在肩峰部。

除壓痛外應(yīng)檢查肩關(guān)節(jié)有無異常活動，如肩鎖關(guān)節(jié)脫位時，當(dāng)按壓鎖骨外端，可有彈性活動。肱二頭肌長頭腱滑脫，可在結(jié)節(jié)間溝觸及肌腱的彈跳。當(dāng)前46頁，總共74頁。肩部特殊檢查搭肩試驗（杜加試驗）

正常人手搭于對側(cè)肩部時，肘關(guān)節(jié)可以緊靠胸壁，而杜加試驗陽性時，可見到當(dāng)手搭于對側(cè)肩部時，肘關(guān)節(jié)不能靠緊胸壁，提示有肩關(guān)節(jié)脫位的可能。骨性三角檢查肩峰、喙突和大結(jié)節(jié)三點組成三角形。脫位時，因大結(jié)節(jié)位置變動，故所成三角形與對側(cè)不同。肱二頭肌長頭腱試驗①肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋試驗：讓患者主動作肩極度內(nèi)旋活動，即在屈肘位，前臂置于背后，引起肩痛者為陽性，說明肱二頭肌長頭腱鞘炎。②抗阻力試驗：患者肘關(guān)節(jié)用力屈曲；醫(yī)生手握患者腕部，對抗用力，使患者肘關(guān)節(jié)伸直，若患者疼痛加劇，為抗阻力試驗陽性、說明肱二頭肌長頭腱鞘炎。當(dāng)前47頁，總共74頁。肩關(guān)節(jié)外展試驗,此試驗對于肩部疾病能作大致的鑒別。肩關(guān)節(jié)功能喪失，并伴有劇痛時，可能為肩關(guān)節(jié)脫位或骨折。肩關(guān)節(jié)炎時從外展到上舉過程皆有疼痛。外展開始時不痛，越近水平位時肩越痛，可能為肩關(guān)節(jié)粘連。外展過程中疼痛，上舉時反而不痛，可能為三角肌下滑囊炎。從外展至上舉60~120°范圍內(nèi)有疼痛，超越此范圍時反而不痛，可能為岡上肌肌腱炎。外展動作小心翼翼，并有突然疼痛者，可能為鎖骨骨折。當(dāng)前48頁，總共74頁。(三)肘關(guān)節(jié)

1．形態(tài)正常肘關(guān)節(jié)雙側(cè)對稱、伸直時肘關(guān)

節(jié)輕度外翻，稱攜物角，約5°～15°，檢查此

角時囑病人伸直兩上肢，手掌向前，左右對比。

此角>15°為肘外翻：<15°為肘內(nèi)翻。肘部骨折，

脫位可引起肘關(guān)節(jié)外形改變，如髁上骨折時，可

見肘窩上方突出，為肱骨下端向前移位所致；橈

骨頭脫位時，肘窩外下方向橈側(cè)突出；肘關(guān)節(jié)后

脫位時，鷹嘴向肘后方突出，Hüter氏線，及

Hüter氏三角(肘關(guān)節(jié)伸時肱骨內(nèi)外上髁及尺骨鷹

嘴形成的聯(lián)線，和屈肘時形成的三角)解剖關(guān)系改

變(圖2-8-4)。檢查肘關(guān)節(jié)時應(yīng)注意雙側(cè)及肘窩部

是否飽滿、腫脹。肘關(guān)節(jié)積液和滑膜增生常出現(xiàn)腫脹。

2．運動肘關(guān)節(jié)活動正常時屈135°～150°，伸10°，旋前(手背向上轉(zhuǎn)動)80°～90°，旋后(手背向下轉(zhuǎn)動)80°～90°。

3．觸診注意肘關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度，有無腫塊，肱動脈搏動，橈骨小頭是否壓痛，滑車淋巴結(jié)是否腫大。當(dāng)前49頁，總共74頁。(四)腕關(guān)節(jié)及手

1．外形

手的功能位置為腕背伸30°并稍偏尺側(cè)，拇指于外展時掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿勢(圖2-8-5)。手的自然休息姿勢呈半握拳狀，腕關(guān)節(jié)稍背伸約20°，向尺側(cè)傾斜約10°，拇指尖靠達(dá)示指關(guān)節(jié)的橈側(cè)，其余四指呈半屈曲狀，屈曲程度由示指向小指逐漸增大，且各指尖均指向舟骨結(jié)節(jié)處(圖2-8-6)。當(dāng)前50頁，總共74頁。2．局部腫脹與隆起

腕關(guān)節(jié)腫脹可因外傷、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核而腫脹，腕關(guān)節(jié)背側(cè)或旁側(cè)局部隆起見于腱鞘囊腫，腕背側(cè)腫脹見于腕肌腱腱鞘炎或軟組織損傷。下尺橈關(guān)節(jié)半脫位可使尺骨小頭向腕背側(cè)隆起。手指關(guān)節(jié)出現(xiàn)梭形腫脹見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨性關(guān)節(jié)炎也出現(xiàn)指關(guān)節(jié)梭形腫脹，但有特征性的Heberden’s結(jié)節(jié)。如單個指關(guān)節(jié)出現(xiàn)梭形腫脹，可能為指骨結(jié)核或內(nèi)生軟骨瘤，手指側(cè)副韌帶損傷可使指間關(guān)節(jié)側(cè)方腫脹。當(dāng)前51頁，總共74頁。3．畸形腕部手掌的神經(jīng)、血管、肌腱及骨骼的損傷或先天性因素及外傷等均可引起畸形，常見的畸形有：①腕垂癥：橈神經(jīng)損傷所致；②猿掌：正中神經(jīng)損傷；③爪形手：手指呈鳥爪樣，見于尺神經(jīng)損傷，進(jìn)行性肌萎縮；脊髓空洞癥和麻風(fēng)等；④餐叉樣畸形：見于colles骨折。

杵狀指(趾)(acropachy)：手指或足趾末端增生、肥厚、增寬、增厚，指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀(圖2-8-7)。其發(fā)生機(jī)制可能與肢體末端慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)，缺氧時末端肢體毛細(xì)血管增生擴(kuò)張，因血流豐富軟組織增生，末端膨大。杵狀指(趾)常見于：①呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張和支氣管肺

癌；②某些心血管疾病，如發(fā)紺型先天性心臟病，亞急性感染性心內(nèi)膜炎；③營養(yǎng)障礙性疾病，如肝硬化。匙狀甲(koilonychia)：又稱反甲，特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋(圖2-8-8)常見于缺鐵性貧血和高原疾病，偶見于風(fēng)濕熱及甲癬。當(dāng)前52頁，總共74頁。（一）.望診對比檢查兩腕關(guān)節(jié)與兩手，觀察有無畸形、腫脹和異常動作等。常見畸形：橈骨遠(yuǎn)端骨折引起的銀叉樣畸形；正中神經(jīng)損傷所致大魚際肌萎縮，呈猿手畸形；橈神經(jīng)損傷所致腕下垂；尺神經(jīng)損傷所致小魚際肌和骨間肌萎縮，呈爪形手；并指、多指、鈕扣畸形、鵝頸畸形等。

當(dāng)前53頁，總共74頁。4．運動腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)運動范圍見表2-8-2。

當(dāng)前54頁，總共74頁。

二、下肢

下肢包括臀、大腿、膝、小腿、踝和足。檢查下肢時應(yīng)充分暴露以上部位，雙側(cè)對比先做一般外形檢查，如雙下肢長度是否一致，可用尺測量或雙側(cè)對比，一側(cè)肢體縮短見于先天性短肢畸形，骨折或關(guān)節(jié)脫位。并觀察雙下肢外形是否對稱，有無靜脈曲張和腫脹。一側(cè)肢體腫脹見于深層靜脈血栓形成；腫脹并有皮膚灼熱、發(fā)紅腫脹，見于蜂窩織炎或血管炎。并觀察雙下肢皮膚有無出血點，皮膚潰瘍及色素沉著，下肢慢性潰瘍時常有皮膚色素沉著，然后作下肢各關(guān)節(jié)的檢查。當(dāng)前55頁，總共74頁。

(一)髖關(guān)節(jié)

【視診】

1．步態(tài)由髖關(guān)節(jié)疾患引起的異常步態(tài)主要有：

(1)跛行：①疼痛性跛行：髖關(guān)節(jié)疼痛不敢負(fù)重行走，患肢膝部微屈，輕輕

落下足尖著地，然后迅速改換健肢負(fù)重，步態(tài)短促不穩(wěn)，見于髖關(guān)節(jié)結(jié)核，暫時

性滑膜炎，股骨頭無菌性壞死等。②短肢跛行：以足尖落地或健側(cè)下肢屈膝跳躍

狀行走，一側(cè)下肢縮短3cm以上則可出現(xiàn)跛行，見于小兒麻痹癥后遺癥。

(2)鴨步：走路時兩腿分開的距離寬，左右搖擺，如鴨子行走，見于先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，髖內(nèi)翻和小兒麻痹癥所致的雙側(cè)臀中、小肌麻痹。

(3)呆步：步行時下肢向前甩出，并轉(zhuǎn)動軀干，步態(tài)呆板，見于髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，化膿性髖關(guān)節(jié)炎。當(dāng)前56頁，總共74頁。

2．畸形患者取仰臥位，雙下肢伸直，使病側(cè)髂前上棘連線與軀干正中線保持垂直，腰部放松，腰椎放平貼于床面觀察關(guān)節(jié)有無下列畸形，如果有多為髖關(guān)節(jié)脫位，股骨干及股骨頭骨折錯位。

(1)內(nèi)收畸形：正常時雙下肢可伸直并攏，如一側(cè)下肢超越軀干中線向?qū)?cè)偏移，而且不能外展為內(nèi)收畸形。

(2)外展畸形：下肢離開中線，向外側(cè)偏移，不能內(nèi)收，稱外展畸形。

(3)旋轉(zhuǎn)畸形：仰臥位時，正常髕骨及足母趾指向上方，若向內(nèi)外側(cè)偏斜，為髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋畸形。

3．腫脹及皮膚皺褶腹股溝異常飽滿，示髖關(guān)節(jié)腫脹；臀肌是否豐滿，如髖關(guān)節(jié)病變時臀肌萎縮；臀部皺褶不對稱，示一側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位。

4．腫塊、竇道瘢痕注意髖關(guān)節(jié)周圍皮膚有無腫塊，竇道及瘢痕，髖關(guān)節(jié)結(jié)核時常有以上改變。當(dāng)前57頁，總共74頁。

【觸診】

1．壓痛髖關(guān)節(jié)位置深，只能觸診其體表位置。腹股溝韌帶中點后下1cm，再向外1cm，觸及此處有無壓痛及波動感，髖關(guān)節(jié)有積液時有波動感，如此處硬韌飽滿時，可能為髖關(guān)節(jié)前脫位，若該處空虛，可能為后脫位。

2．活動度髖關(guān)節(jié)檢查方法及活動范圍見表2-8-3。

【叩診】患者下肢伸直，醫(yī)師以拳叩擊足跟，如髖部疼痛，則示髖關(guān)節(jié)炎或骨折。

【聽診】令患者做屈髖和伸髖動作，可聞及大粗隆上方有明顯的“咯噔”聲，系緊張肥厚的闊筋膜張肌與股骨大粗隆摩擦聲。

表2-8-3髖關(guān)節(jié)檢查方法及活動范圍

當(dāng)前58頁，總共74頁。(二)膝關(guān)節(jié)

【視診】

1．膝外翻(genuavarum)：令患者暴露雙膝關(guān)節(jié)，處站立位及平臥位進(jìn)行檢查，直立時雙腿并攏，二股骨內(nèi)髁及二脛骨內(nèi)踝可同時接觸，如兩踝距離增寬，一小腿向外偏斜，雙下肢呈“X”狀，稱“X形腿”，見于佝僂病(圖2-8-9)。

2．膝內(nèi)翻(genuavalgtlm)直立時，患者雙股骨內(nèi)髁間距增大，小腿向內(nèi)偏斜，膝關(guān)節(jié)向內(nèi)形成角度，雙下肢形成“O”狀，稱“O形腿”，見于小兒佝僂病(圖2-8-10)。

3．膝反張膝關(guān)節(jié)過度后伸形成向前的反屈狀，稱膝反屈畸形，見于小兒麻痹后遺癥、膝關(guān)節(jié)結(jié)核(圖2-8-11)。

當(dāng)前59頁，總共74頁。4．腫脹膝關(guān)節(jié)勻稱性脹大，雙側(cè)膝眼消失并突出，見于膝關(guān)節(jié)積液。髕骨上方明顯隆起見于髕上囊內(nèi)積液；髕骨前面明顯隆起見于髕前滑囊炎；膝關(guān)節(jié)呈梭形膨大，見于膝關(guān)節(jié)結(jié)核；關(guān)節(jié)間隙附近有突出物常為半月板囊腫。檢查關(guān)節(jié)腫脹的同時應(yīng)注意關(guān)節(jié)周圍皮膚有無發(fā)紅，灼熱及竇道形成。

5．肌萎縮膝關(guān)節(jié)病變時，因疼痛影響步行，常導(dǎo)致相關(guān)肌肉的失用性萎縮，常見為股四頭肌及內(nèi)側(cè)肌萎縮。當(dāng)前60頁，總共74頁。【觸診】

1．壓痛膝關(guān)節(jié)發(fā)炎時，雙膝眼處壓痛；髕骨軟骨炎時髕骨兩側(cè)有壓痛；膝關(guān)節(jié)間隙壓痛提示半月板損傷；側(cè)副韌帶損傷，壓痛點多在韌帶上下兩端的附著處，脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎時，壓痛點位于髕韌帶在脛骨的止點處。

2．腫塊對膝關(guān)節(jié)周圍的腫塊，應(yīng)注意大小、硬度、活動度，有無壓痛及波動感。髕骨前方腫塊，并可觸及囊性感，見于髕前滑囊炎，膝關(guān)節(jié)間隙處可觸及腫塊，且伸膝時明顯，屈膝后消失，見于半月板囊腫；脛前上端或股骨下端有局限性隆起，無壓痛，多為骨軟骨瘤；腘窩處出現(xiàn)腫塊，有囊狀感，多為腘窩囊腫，如伴有與動脈同步的搏動，見于動脈瘤。

3．摩擦感醫(yī)師一手置于患膝前方，另一手握住患者小腿做膝關(guān)節(jié)的伸屈動作，如膝部有摩擦感，提示膝關(guān)節(jié)面不光滑，見于炎癥后遺癥及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。推動髕骨作上下左右活動，如有摩擦感，提示髕骨表面不光滑，見于炎癥及創(chuàng)傷后遺留的病變。

4．活動度膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)120°～150°，伸5°～10°，內(nèi)旋10°，外旋20°。

當(dāng)前61頁，總共74頁。

5．幾種特殊試驗

(1)浮髕試驗：患者取平臥位，下肢伸直

放松，醫(yī)師一手虎口卡于患膝髕骨上極，

并加壓壓迫髕上囊，使關(guān)節(jié)液集中于髕

骨底面，另一手示指垂直按壓髕骨并迅

速抬起時髕骨與關(guān)節(jié)面有碰觸感，松手

時髕骨浮起，按壓即為浮髕試驗陽性，

提示有中等量以上關(guān)節(jié)積液(50ml)

(圖2-8-12)。

(2)拇指指甲滑動試驗：醫(yī)師以拇指指甲

背面沿髕骨表面自上而下滑動，如有明

顯疼痛，可能為髕骨骨折。

(3)側(cè)方加壓試驗：患者取仰臥位，膝關(guān)

節(jié)伸直，醫(yī)師一手握住踝關(guān)節(jié)向外側(cè)推抬，另一手置于膝關(guān)節(jié)外上方向內(nèi)側(cè)推壓，使內(nèi)側(cè)副韌帶緊張度增加，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為陽性，提示內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，如向相反方向加壓，外側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，提示外側(cè)副韌帶損傷。當(dāng)前62頁，總共74頁。

(三)踝關(guān)節(jié)與足

【視診】踝關(guān)節(jié)與足部檢查一般讓患者取站立或坐位時進(jìn)行，有時需患者步行，從步態(tài)觀察正常與否。

1．腫脹①勻稱性腫脹：正常踝關(guān)節(jié)兩側(cè)可見內(nèi)外踝輪廓，跟腱兩側(cè)各有一凹陷區(qū)，踝關(guān)節(jié)背伸時，可見伸肌腱在皮下走行，踝關(guān)節(jié)腫脹時以上結(jié)構(gòu)消失，見于踝關(guān)節(jié)扭傷、結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。②局限性腫脹：足背或內(nèi)、外踝下方局限腫脹見于腱鞘炎或腱鞘囊腫；跟骨結(jié)節(jié)處腫脹見于跟腱周圍炎，第二、三