血型與輸血檢驗(yàn)-臨床輸血（臨床檢驗(yàn)課件）

臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)技術(shù)臨床輸血目錄CONTENTⅠ輸血科職責(zé)、臨床輸血程序與應(yīng)用Ⅱ輸血不良反應(yīng)輸血傳播疾病Ⅲ血栓與止血一般檢查Ⅵ新生兒溶血?、粞“鍣z驗(yàn)Ⅴ輸血科職責(zé)、臨床輸血程序與應(yīng)用01輸血科（血庫）主要職責(zé)1、設(shè)置要求二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的輸血科（血庫），負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。不具備條件設(shè)置輸血科或者血庫的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)安排專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床用血工作。01輸血科（血庫）主要職責(zé)2、主要職責(zé)1．建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動(dòng)臨床合理用血；負(fù)責(zé)制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，根據(jù)血站供血的預(yù)警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調(diào)臨床用血；負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫、儲(chǔ)存、發(fā)放工作。2．負(fù)責(zé)輸血相關(guān)免疫血液學(xué)檢測（1）輸血前相容性檢測：血型鑒定（ABO血型，RhD血型）、抗體篩查和交叉配血試驗(yàn)等。（2）特殊血清學(xué)檢測：疑難血型鑒定、疑難配血試驗(yàn)、抗體效價(jià)測定、抗體鑒定、血小板抗體檢測、新生兒溶血病的免疫學(xué)試驗(yàn)、HLA相容性檢測、輸血不良反應(yīng)與相關(guān)性疾病監(jiān)控等。01輸血科（血庫）主要職責(zé)2、主要職責(zé)3．參與推動(dòng)自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；參與特殊輸血治療病例的會(huì)診，為臨床合理用血提供咨詢；參與臨床用血不良事件的調(diào)查。4．根據(jù)臨床治療需要，參與開展血液治療相關(guān)技術(shù)；承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。02臨床輸血程序1、輸血前對(duì)患者的評(píng)估、患者告知與輸血申請(qǐng)1．患者評(píng)估申請(qǐng)輸血的醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，對(duì)患者仔細(xì)評(píng)估，決定是否需要輸異體血及選擇何種血液成分最適合患者。評(píng)估的原則是：在替代方法不能治療或緩解患者病情，并且不輸血可能危及患者生命或影響預(yù)后方可采取輸血治療。2．患者告知患者接受輸血治療享有知情權(quán)，所以在決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其親屬履行告知義務(wù)，說明輸注同種異體血液有可能發(fā)生輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播的疾病，征得患者或其親屬同意并在《輸血治療同意書》上簽名后方可輸血。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療，并記入病歷。02臨床輸血程序1、輸血前對(duì)患者的評(píng)估、患者告知與輸血申請(qǐng)3．輸血申請(qǐng)一旦做出了輸血決定，主治醫(yī)師須逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》（簡稱申請(qǐng)單），申請(qǐng)單由主治以上醫(yī)師核準(zhǔn)并簽名，連同受血者血標(biāo)本于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。申請(qǐng)單填寫應(yīng)完整和清晰。凡資料不全，特別是缺乏輸血史、已婚女患者缺乏妊娠史或無主治醫(yī)師以上簽名的申請(qǐng)單應(yīng)退回臨床科室補(bǔ)充。02臨床輸血程序2、標(biāo)本采集、送檢與接收1．血液標(biāo)本的采集由護(hù)士完成，采集的血液標(biāo)本主要用于傳染病標(biāo)志物檢測和進(jìn)行輸血相容性檢測，試管上粘貼的標(biāo)簽必須包含必要的和唯一的患者信息。2.標(biāo)本運(yùn)送標(biāo)識(shí)好的血標(biāo)本連同《臨床輸血申請(qǐng)單》，由醫(yī)護(hù)人員送往輸血科。屬緊急送檢血標(biāo)本應(yīng)符合輸血科緊急檢測項(xiàng)目的相關(guān)要求，并在申請(qǐng)單上注明“緊急”字樣。標(biāo)本運(yùn)送要注意唯一標(biāo)識(shí)原則、生物安全原則和及時(shí)運(yùn)送原則。3．標(biāo)本接收及處理血標(biāo)本接收應(yīng)該嚴(yán)格核對(duì)，不符合要求標(biāo)本應(yīng)拒收。受血者配血試驗(yàn)的血液標(biāo)本必須是輸血前3天內(nèi)采集的標(biāo)本。每次輸血后，受血者和供血者的標(biāo)本必須保存于2～8℃至少7天。02臨床輸血程序3、輸血傳染病標(biāo)志物檢測為規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)輸血管理，保障醫(yī)療用血安全，同時(shí)要增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。為此，患者在輸血治療前要進(jìn)行HBsAg、HCV-Ab、HIV-1抗體、HIV-2抗體、梅毒抗體四項(xiàng)輸血傳染病標(biāo)志物檢測，不能使用快速膠體金試紙。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料核查。待檢的血液樣本檢驗(yàn)完畢后要按要求保留。02臨床輸血程序4、輸血相容性檢測輸血相容性檢測主要包括血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)、不規(guī)則抗體篩查和鑒定等。操作者應(yīng)逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，急診搶救患者緊急輸血時(shí)，Rh（D）檢查可除外。在確保以上項(xiàng)目正確無誤時(shí)，可進(jìn)行交叉配血。02臨床輸血程序5、發(fā)血配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2～6℃冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。血液發(fā)出后不得退回。輸血后的血袋應(yīng)交回輸血科2～6℃保存至少1天，然后按照《醫(yī)療廢物管理規(guī)程》處理，做好相關(guān)記錄。02臨床輸血程序6、血液輸注1．輸血前，由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者所有信息，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。2．取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。3．輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（血庫）保存，輸血科（血庫）每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）。02臨床輸血程序7、輸血后療效評(píng)估輸血后由臨床醫(yī)師及時(shí)評(píng)估輸血治療效果，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整輸血方案。對(duì)于未達(dá)到輸血治療效果的患者要查找原因，消除影響因素，積極治療原發(fā)病。輸血不良反應(yīng)輸血不良反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血之后，受血者發(fā)生了與輸血有關(guān)的新的異常表現(xiàn)或疾病。輸血不良反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)1%～10%，即使按照最高標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行獻(xiàn)血者挑選、血液采集、加工和貯存，仍然可能發(fā)生與輸血相關(guān)的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至危及生命。概述01輸血不良反應(yīng)分類按發(fā)生的時(shí)間分為即發(fā)反應(yīng)和遲發(fā)反應(yīng)，即發(fā)反應(yīng)是指在輸血當(dāng)時(shí)或輸血后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的反應(yīng)。遲發(fā)反應(yīng)是指輸血24小時(shí)后、幾天或十幾天發(fā)生的反應(yīng)。按發(fā)病機(jī)制分為免疫性和非免疫性兩類。01輸血不良反應(yīng)分類免疫性即發(fā)反應(yīng)有：非溶血性發(fā)熱反應(yīng)，過敏反應(yīng)，溶血反應(yīng)，輸血相關(guān)的肺損傷免疫性遲發(fā)反應(yīng)有：溶血反應(yīng)，移植物抗宿主病，輸血后紫癜，血細(xì)胞或血漿蛋白同種異體免疫非免疫性即發(fā)反應(yīng)有：細(xì)菌污染反應(yīng)，循環(huán)負(fù)荷過重，空氣栓塞，出血傾向，非免疫性溶血反應(yīng)，電解質(zhì)紊亂，枸櫞酸中毒非免疫性遲發(fā)反應(yīng)有：含鐵血黃素沉著癥，血栓性靜脈炎，輸血傳播性疾病。02輸血不良反應(yīng)發(fā)生后的檢查程序根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，輸血反應(yīng)發(fā)生后，應(yīng)做以下核對(duì)檢查：1．核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。2．核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型，核查保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重新檢測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)。3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。02輸血不良反應(yīng)發(fā)生后的檢查程序根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，輸血反應(yīng)發(fā)生后，應(yīng)做以下核對(duì)檢查：4．立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白含量、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)做進(jìn)一步鑒定。5．如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。6．盡快檢測受血者的血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。7．必要時(shí)，輸血不良反應(yīng)發(fā)生后5～7小時(shí)測受血者血清膽紅素含量。輸血傳播性疾病輸血傳播性疾病，（transfusionalinfectiousdisease）指供血者的傳染病原如細(xì)菌、病毒、寄生蟲，可通過輸注血液制品進(jìn)入受血者體內(nèi)引起的疾病。輸全血或成分輸血均有傳播疾病的危險(xiǎn)，經(jīng)輸血傳播的疾病，又稱輸血相關(guān)疾病，其中以肝炎、艾滋病危害性最大。概述01肝炎主要是乙型和丙型肝炎。凡是由于輸注血液制品引起受血者發(fā)生肝炎，或者無肝炎的臨床癥狀和體征，但出現(xiàn)陽性的肝炎血清學(xué)標(biāo)志物，統(tǒng)稱為輸血后肝炎。輸血后丙型肝炎發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于輸血后乙型肝炎。02艾滋病人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）既可存在血漿中，也存在于細(xì)胞中，所以輸全血或成分輸血均能傳播HIV，血源性傳播是HIV的重要途徑之一。03巨細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒（CMV）以一種或多種形式在白細(xì)胞內(nèi)呈潛伏狀態(tài)，其存活時(shí)間較短，所以輸庫存血或去除白細(xì)胞的血液制品比輸新鮮血傳播巨細(xì)胞病毒的可能性小。04瘧疾輸血傳播瘧疾是因?yàn)檩斪⒀褐泻懺x裂殖體或裂殖子引起受血者感染。輸血傳播瘧疾較少見。排除有瘧原蟲感染的獻(xiàn)血者是最有效的預(yù)防措施。05梅毒獻(xiàn)血者患梅毒并處于梅毒螺旋體血癥階段，可以傳播梅毒。梅毒螺旋體在體外生活能力低，4℃時(shí)48～72小時(shí)或40℃失去傳染力，100℃立即死亡。避免輸注新鮮血液，最好4℃冷藏5天以上的血液，可以防止或減少梅毒的傳播。06其它疾病當(dāng)獻(xiàn)血員患有EB病毒感染、黑熱病、絲蟲病、回歸熱及弓形體感染等疾病時(shí)，均有可能通過輸血傳播。新生兒溶血病01發(fā)病原因和機(jī)制新生兒溶血性疾?。℉emolyticDiseaseOfTheNewborn，HDN）從廣義上說包括母嬰血型不合、紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等引起的溶血癥；狹義上僅指母嬰血型不合引起的溶血病，臨床上以母嬰血型不合引起的最為常見。01發(fā)病原因和機(jī)制1、ABO血型不合引起的HDN

ABO系統(tǒng)HDN90％以上發(fā)生于O型母親孕育了A型或B型的胎兒，A型胎兒比B型胎兒更常見。O型的母親發(fā)病率較高。原因是因?yàn)樽匀唤绱罅看嬖诘念愃艫和B血型物質(zhì)刺激，使O型人血中存在IgG型抗A、抗B和抗AB，可以通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)導(dǎo)致HDN，因此ABO系統(tǒng)HDN可以在第一胎發(fā)病。01發(fā)病原因和機(jī)制2、Rh血型不合引起的HDNRh系統(tǒng)HDN

以D抗原不合最為多見，臨床表現(xiàn)也最嚴(yán)重，Rh不合的新生兒溶血病一般在第二胎發(fā)生，因Rh陰性的母親孕育了Rh陽性的胎兒引起。第一胎分娩時(shí)，胎兒帶有一定數(shù)量的Rh抗原陽性紅細(xì)胞進(jìn)入母體，即可刺激母體產(chǎn)生抗Rh的抗體。此抗體可以通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，與胎兒紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合引起溶血。第一胎時(shí)因產(chǎn)生的抗Rh抗體很少，故極少發(fā)生溶血，當(dāng)?shù)诙稳焉锖螅俅问艿絉h陽性抗原的刺激，產(chǎn)生的抗體增多而引起嚴(yán)重的HDN，故Rh所致新生兒溶血多發(fā)生在第二胎，但若孕婦曾有輸Rh陽性血液或第一胎妊娠前有流產(chǎn)史，則生產(chǎn)第一胎也可發(fā)病。02臨床表現(xiàn)ABO血型不合HDN，病情大多較輕，黃疽多于出生后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，少數(shù)重癥可在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，血清膽紅素在255～340μmol/L（超過340μmol/L時(shí)要警惕核黃疸）。貧血、肝脾腫大程度較輕，偶見胎兒水腫。Rh血型不合HDN病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)胎兒水腫。出生后24小時(shí)內(nèi)（4～5小時(shí)）開始出現(xiàn)黃疸并迅速加重，3～4天達(dá)高峰，血清膽紅素常超過340μmmol/L；溶血導(dǎo)致新生兒貧血，貧血使器官組織缺氧，導(dǎo)致代償性肝脾腫大；重癥Rh溶血有出血傾向，少數(shù)患兒可發(fā)生DIC。03實(shí)驗(yàn)室檢查1、常規(guī)檢查新生兒臍帶血血紅蛋白測定，可以作為新生兒溶血性貧血換血治療的依據(jù)。膽紅素測定包括新生兒產(chǎn)前羊水及臍帶血檢測，羊水檢測可預(yù)測子宮內(nèi)的溶血情況，膽紅素濃度越高，溶血越重；新生兒臍血膽紅素測定，可診斷新生兒病理性黃疸及程度，是治療的依據(jù)。03實(shí)驗(yàn)室檢查2、血型血清學(xué)檢查（1）血型鑒定：包括夫婦及新生兒的ABO、Rh血型鑒定，以確定夫婦血型是否配合，從而確定新生兒是否因父母血型不合引起的新生兒溶血病。（2）抗體效價(jià)測定：檢查母親血清中有無IgG性質(zhì)的抗體并作效價(jià)檢測，可預(yù)測ABO-HDN是否發(fā)生，若IgG抗A（B）≥1︰64，患兒發(fā)生ABO-HDN的可能性增大。夫婦Rh血型不配合時(shí)，應(yīng)檢測Rh（－）母親血清中有無IgG性質(zhì)的抗D抗體并測定其效價(jià)，IgG型Rh抗體為1︰32～1︰64，即可能發(fā)生Rh-HDN。03實(shí)驗(yàn)室檢查2、血型血清學(xué)檢查（3）直接抗人球蛋白試驗(yàn)：檢查新生兒紅細(xì)胞是否被母親的IgG抗體致敏。直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性見于新生兒溶血病、溶血性輸血反應(yīng)、自身免疫性溶血性貧血。新生兒溶血病時(shí)，如果患兒紅細(xì)胞已被IgG抗A（B）所致敏，直接抗球蛋白試驗(yàn)應(yīng)為陽性結(jié)果，但由于ABO-HDN患兒紅細(xì)胞上抗體往往結(jié)合得很少，使直接抗球蛋白試驗(yàn)常常陰性，而Rh-HDN直接抗球蛋白試驗(yàn)常為陽性。03