床旁超聲理論

床旁即時超聲在醫(yī)學(xué)專業(yè)中的整合3/9/2023PC&POC2在重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)用超聲十個好的理由

3/9/2023PC&POC3一、超聲有助于急性呼吸衰竭的鑒別診斷BLUE方案：描述重癥肺超聲臨床方案上藍(lán)點、下藍(lán)點、PLAPS點、膈肌線3/9/2023PC&POC4重癥肺超聲的七原則1）簡單的技術(shù)，同時最簡單的機(jī)器是最適用的；2）在胸部，空氣和水是混合的，產(chǎn)生了特殊的超聲標(biāo)志、特征和偽影；3）肺是體積最大的器官，但是應(yīng)用適合分析的點“藍(lán)點”可以進(jìn)行流程化的掃描；4）所有征象和偽影起自胸膜線，這是基本的標(biāo)志；5）偽影，通?？紤]為超聲的干擾，但是具有特殊的意義；6）肺是重要的器官，并且能夠運動。所以，作為正常的基本動態(tài)征象，動態(tài)分析肺滑動征是至關(guān)重要的；7）所有淺表性的、胸膜線周圍的急性致命性病變，都是重癥肺超聲應(yīng)用的領(lǐng)域。3/9/2023PC&POC5一、超聲有助于急性呼吸衰竭的鑒別診斷運用7個原則識別和描述10種超聲征象通過創(chuàng)建8種圖像模式在診斷6個最常見的急性疾?。ú皇亲钊菀自\斷的疾?。┥峡傮w準(zhǔn)確性可達(dá)90.5%肺炎、肺水腫、肺栓塞、COPD或哮喘、氣胸、胸腔積液3/9/2023PC&POC6肺部超聲基本十征象床旁----POINTOFCARE胸膜滑動征，肺搏動征Lungpulse四邊形征碎片征蝙蝠征海岸征A線正弦波征肺點支氣管充氣征B線平氣流層征3/9/2023PC&POC710種超聲征象四邊形征和正弦波征3/9/2023PC&POC810種超聲征象肺火箭征、B線3/9/2023PC&POC9急性循環(huán)障礙，第二個完美的理由急診心臟超聲檢查常聯(lián)合BLUE方案中的一些內(nèi)容用于管理的急性循環(huán)衰竭。FALLS方案（基于肺部超聲的液體管理方案）表明肺超聲可以作為的臨床一線早期確定液體過負(fù)荷的評估工具。3/9/2023PC&POC10FALLS方案掃描順序為：1）大量心包液；2）擴(kuò)張的右心室；和3）A'-圖像模式。梗阻性休克常通過未發(fā)現(xiàn)心包填塞，肺栓塞或氣胸的征象進(jìn)行合理的排除；4）B-圖像模式是種線索。如果沒有B-圖像模式，那么顧名思義，因為左心而導(dǎo)致的心源性休克（即絕大多數(shù)）就可以排除了。當(dāng)即不是A’-圖像也不是B-圖像，而表現(xiàn)為A-圖像或相當(dāng)?shù)?A/B圖像，C對-A圖像）的患者稱為FALLS-反應(yīng)陽性者（FALLS-responder）。這些患者可能是低血容量性或分布性休克，二者均可以在液體治療中獲益。3/9/2023PC&POC11第三個合理理由：心臟驟停按照SESAME方案來掃描心臟驟?；颊?，按照順序?qū)ふ铱赡艿脑蚝秃虾踹壿嫷慕忉?。連續(xù)的緊急掃描來評估原因不明的休克源頭，縮寫為SESAMOOSIC。掃描心臟最好在劍突下的窗口，或者至少在胸骨旁（需要移開胸外心臟按壓的手），通過發(fā)現(xiàn)各種動態(tài)變化，得到室顫、房室阻滯及再次心搏停止的提示。3/9/2023PC&POC12四、輔助靜脈插管一、平面內(nèi)穿刺法二、平面外穿刺法3/9/2023PC&POC13超聲引導(dǎo)技術(shù)平面內(nèi)穿刺實時觀察穿刺針進(jìn)入血管的過程較長的穿刺路徑平面外穿刺只能觀察到穿刺針的斷面方便操作及較短的穿刺路徑3/9/2023PC&POC14五、評估ARDS或其他機(jī)械通氣下的重癥肺部疾病指導(dǎo)氣道管理，預(yù)測困難氣道及呼吸暫停，評估合適的氣管導(dǎo)管尺寸，或明確氣管導(dǎo)管的安置是否恰當(dāng)。肺部超聲應(yīng)用于ARDS患者可使他們避免在CT檢查的過程中出現(xiàn)氧合不足和紫紺，這就是所謂的PINK方案。在PINK方案中，BLUE方案里描述的10個LUCI征象未作任何修改，因為它們對ARDS患者的作用是相同的。了解某個患者胸腔積液的量。但在抽取胸水的過程中不需要使用超聲，因為這會使一個邏輯上非常簡單的過程復(fù)雜化；同樣，也不能不做超聲就立即穿刺。通過測定最大實變面積可計算出簡化的實變指數(shù)，從而半定量地評估肺實變量。2023/3/9PC&POC153/9/2023PC&POC16六、發(fā)現(xiàn)ICU患者發(fā)熱的原因除了顯而易見的原因（皮膚問題）和不需要一線超聲檢查的情況（如泌尿系感染），大多數(shù)原因是常見的和容易診斷的發(fā)熱是ICU進(jìn)行全身順序超聲檢查的原因之一。隨著時間的推移，氣體在肺部再吸收，通過經(jīng)膈頂升高和心臟抽吸作用證實整個肺實變、標(biāo)準(zhǔn)容積減少。如果氣體繼續(xù)存在，應(yīng)該導(dǎo)致靜態(tài)空氣支氣管征。動態(tài)空氣支氣管征可排除阻塞性肺不張。保留肺滑動征的大面積肺實變、無肺容積的損失，以及動態(tài)空氣支氣管征，很可能是肺炎。盡管抗生素已降級的胸腔積液患者，胸水培養(yǎng)陽性的可能性很小，仍然可以穿刺引流。發(fā)熱少見的腹部原因?qū)⒗^續(xù)闡述。3/9/2023PC&POC17七、降低輻射劑量的同時，提高病人管理（并且有助于大成本的節(jié)約）：LUCI-FLR計劃X射線和CT掃描具有很大的價值，但也有太多的缺點，即巨大的輻射劑量，更不用說一些副CT的作用（如需要轉(zhuǎn)運，和注射碘劑的風(fēng)險）。在重癥肺部超聲有利于減少輻射，LUCI-FLR計劃是一種繞過傳統(tǒng)的成像工具回答臨床問題的方法。該LUCI-FLR計劃的目在接下來的30年中，將緊急X線檢查減少三分之一，緊急胸部CT減少三分之二。這是可以稱之為一個“合理的目標(biāo)”。LUCI-FLR項目旨在限制傳統(tǒng)放射診斷工具。醫(yī)生用超聲波是以這種方式在臨床實踐中避免過度照射，以LUCI-FLR計劃的一部分。一個只需要選擇合適的工具，使得LUCI-FLR容易，并用正確的方法去學(xué)習(xí)。這是LUCI-FLR計劃。這是對患者更安全，限制輻射，節(jié)約成本。3/9/2023PC&POC18八、對心臟進(jìn)行全面了解在20世紀(jì)50年代，進(jìn)行心臟檢查是超聲存在的唯一理由，并且心臟病學(xué)家推動了這一點。一個結(jié)果是發(fā)展了一個學(xué)科（心臟超聲）。即使今天，對于非心臟科醫(yī)生而言，學(xué)習(xí)超聲心動圖依然是一種嘗試。3/9/2023PC&POC19九、一種新的醫(yī)學(xué)方式，任何人的可視化工具病人是第一個從即時、現(xiàn)場、無創(chuàng)的診斷方式中受益的人。超聲不僅僅是21世紀(jì)的聽診器，而且也應(yīng)該被看作是一個“抗衰老藥物”。它讓診斷過程的每一步變的容易，更可信，允許值班的時候有更多的睡眠（降低了勞動強(qiáng)度），幫助大腦在有生命需要拯救的時候使其工作進(jìn)行的更好一些。但是它幫助了醫(yī)師提高他/她的臨床技能：如果胸腔積液在查體的時候未能被檢查出來，但在超聲檢查時可以確信它的客觀存在，醫(yī)師可以進(jìn)行叩診，聽診和學(xué)習(xí)掌握這些細(xì)微的體征。在標(biāo)準(zhǔn)的ICU，由于使許多CT檢查變得不是那么的必要，超聲非常受護(hù)理團(tuán)隊的歡迎。最終，醫(yī)院的CEO會因為成本的降低而欣喜。3/9/2023PC&POC20十、讓讀者們選擇他們自己的最終的“客戶定制”理由

超聲是一個如此多面的工具，以至于任何一個使用者都會強(qiáng)調(diào)它在某一方面的潛在用途。1.對于執(zhí)行航空（轉(zhuǎn)運）任務(wù)的醫(yī)師來講，知道一個將要飛越大洋（經(jīng)歷長途飛行）的病人血管中沒有游離的靜脈栓子，沒有早期的膀胱尿潴留，沒有氣胸或其他情況是無價的。2.在急診，一旦探測到一個被普通鈍器傷害了腹部表面的年輕人（腹腔中）的游離液體（換句話說，通常是血液），要立刻改變治療方案。3.在麻醉科，在區(qū)域麻醉或椎管內(nèi)麻醉或慢性疼痛治療過程中，一個需要進(jìn)行神經(jīng)阻滯的醫(yī)生想知道神經(jīng)在哪里的時候，超聲能為他提供良好的視覺指引。4.在腫瘤科，超聲的一個簡單而又很有意義的適應(yīng)癥：緊急情況下，在注射第一劑有心臟毒性的化療藥物之前，觀察左心室的收縮能力以及其他應(yīng)用。超聲在急危重患者中的應(yīng)用流程化標(biāo)準(zhǔn)化呼吸困難病因篩查的床旁肺部超聲檢查(BLUE)流程和BLUE+plus流程目標(biāo)導(dǎo)向經(jīng)胸心臟超聲評估(FATE)流程和擴(kuò)展的eFATE流程重癥急會診超聲流程(CriticalConsultationUltrasonicExamination，CCUE)是2012年始在北京協(xié)和醫(yī)院院內(nèi)針對因呼吸和循環(huán)問題需要轉(zhuǎn)ICU進(jìn)行急診會診的超聲流程方案，研究發(fā)現(xiàn)其可以有效促進(jìn)重癥患者的床邊處理，縮短ICU住院時間。FALLS方案（肺超聲引導(dǎo)的休克患者液體管理方案）創(chuàng)傷腹腔出血的目標(biāo)導(dǎo)向超聲評估(focusedassessmentwithsonographyfortrauma，F(xiàn)AST)流程心肺復(fù)蘇時的目標(biāo)導(dǎo)向超聲生命支持評估(FEEL)流程心肺超聲十切面（CCUE）肺部超聲肺部超聲探頭的放置縱向放置：“蝙蝠征”，上下肋骨影是“蝙蝠的翅膀”。傾斜放置：避免肋骨影，最大化的看到胸膜線。A線B線心臟超聲探頭方向掃查時需要時刻注意探頭方向，不同超聲切面都需要對探頭方向進(jìn)行調(diào)整。

探頭放置技巧用拇指、食指和中指握住探頭，手放置在患者身上以保證探頭穩(wěn)定。掃查時，眼睛看著超聲顯示屏，根據(jù)圖像內(nèi)容移動探頭，以獲得最佳圖像。必要時讓患者配合吸氣或呼氣，以顯示最佳圖像。滑/轉(zhuǎn)/傾/搖滑/轉(zhuǎn)/傾/搖超聲心動圖基本切面

胸骨旁左室長軸切面

心尖部四腔心切面

劍突下四腔心切面劍突下下腔靜脈切面1

胸骨旁左室短軸切面2345胸骨旁左室長軸切面探頭垂直放置于患者胸骨左緣3~4肋間，指針指向患者右肩。上下滑動探頭，讓超聲束正好穿過肋間隙到達(dá)心臟。胸骨旁左室長軸切面結(jié)構(gòu)評估左心室估測心功能室間隔/左室壁室壁厚度二尖瓣運動狀態(tài)及返流主動脈瓣運動狀態(tài)及返流左心室室間隔右心室左心房主動脈二尖瓣主動脈瓣胸骨旁左室短軸切面在左室長軸切面的基礎(chǔ)上，探頭順時針旋轉(zhuǎn)90o。通過傾斜探頭以獲得左室短軸不同水平的超聲圖像。胸骨旁左室短軸切面

胸骨旁左室短軸切面結(jié)構(gòu)評估左/右室室壁厚度及運動室間隔室壁厚度及運動心底/二尖瓣/心室中段/心尖心尖四腔心切面左心室右心室左心房右心房二尖瓣三尖瓣心尖四腔心切面結(jié)構(gòu)評估左/右室形態(tài)大小及功能左/右房形態(tài)大小二尖瓣運動狀態(tài)及返流三尖瓣運動狀態(tài)及返流左心室右心室左心房右心房二尖瓣三尖瓣劍突下四腔心切面超聲圖像劍突下四腔心切面超聲圖像結(jié)構(gòu)評估心包心包積液左/右室形態(tài)大小及功能左/右房形態(tài)大小及功能二尖瓣運動狀態(tài)及返流三尖瓣運動狀態(tài)及返流劍突下下腔靜脈切面超聲評估CVP（自主呼吸）2010年流程化標(biāo)準(zhǔn)化呼吸困難病因篩查的床旁肺部超聲檢查(BLUE)流程和BLUE+plus流程目標(biāo)導(dǎo)向經(jīng)胸心臟超聲評估(FATE)流程和擴(kuò)展的eFATE流程重癥急會診超聲流程(CriticalConsultationUltrasonicExamination，CCUE)是2012年始在北京協(xié)和醫(yī)院院內(nèi)針對因呼吸和循環(huán)問題需要轉(zhuǎn)ICU進(jìn)行急診會診的超聲流程方案，研究發(fā)現(xiàn)其可以有效促進(jìn)重癥患者的床邊處理，縮短ICU住院時間。FALLS方案（肺超聲引導(dǎo)的休克患者液體管理方案）創(chuàng)傷腹腔出血的目標(biāo)導(dǎo)向超聲評估(focusedassessmentwithsonographyfortrauma，F(xiàn)AST)流程心肺復(fù)蘇時的目標(biāo)導(dǎo)向超聲生命支持評估(FEEL)流程床旁超聲在創(chuàng)傷中的臨床應(yīng)用

外傷患者病情危重且復(fù)雜，部分患者外傷后昏迷或被動體位，不能有效配合檢查，而各種危重外傷患者的救治都有一個“黃金時段”。20世紀(jì)80年代末，國外提出針對創(chuàng)傷的超聲快速評估法，即FAST(focusedassessmentwithsonographyfortrauma)技術(shù)2023/3/9FAST檢查目前已成為急重癥醫(yī)師快速床旁評估急性胸腹部閉合性損傷患者病情最重要的工具。傳統(tǒng)FAST檢查主要利用超聲快速判斷腹腔有無游離積液，擴(kuò)展的FAST檢查(EFAST)內(nèi)容擴(kuò)展到包括雙肺、胸腔、心包檢測[6,7]。FAST通過對胸腔、心包、腹腔以及骨盆等部位檢查，判斷是否存在積液(圖21)。FAST可識別由于臟器損傷而溢出的游離液體及氣體，而游離液體/氣體往往是器官損傷的標(biāo)志。

2023/3/9EFAST探頭檢查部位2023/3/9創(chuàng)傷常見疾病的超聲影像特點胸腹腔出血：可表現(xiàn)為胸腔、心包、肝周切面、脾腎間隙、恥骨上/盆腔切面存在無回聲區(qū)，提示胸腹腔出血可能。氣胸：可表現(xiàn)為肺滑動征消失伴A線，其診斷氣胸的敏感度、特異度分別為95%和94%。M型超聲下可見條碼征。肺點為局灶性氣胸的特異度征象，其敏感度為79%，特異度可達(dá)100%2023/3/9創(chuàng)傷常見疾病的超聲影像特點心臟壓塞：可表現(xiàn)為心外膜和心包壁層間無回聲區(qū)，舒張期的右心室或右心房有塌陷。其他的征象還包括心臟擺動，心臟逆時針轉(zhuǎn)位運動類似于舞蹈樣動作。心臟左側(cè)受壓也可出現(xiàn)左房或左室壁塌陷。另外擴(kuò)張的下腔靜脈進(jìn)一步高度提示心臟壓塞。2023/3/9創(chuàng)傷患者床旁超聲檢查部位①右上腹，也叫肝周切面、莫里森窩切面或右上1/4切面。如出現(xiàn)無回聲區(qū)提示腹腔內(nèi)出血②左上腹脾腎間隙，如出現(xiàn)無回聲區(qū)亦提示腹腔內(nèi)出血；③恥骨上/盆腔切面，如顯示膀胱后或子宮后無回聲區(qū)，提示盆腔出血可能；④劍突下切面，常用于探查心包有無無回聲區(qū)，心包積液征象⑤肺部超聲，主要用于探查有無血氣胸、肋骨骨折。

2023/3/9心包積液(箭頭示心包無回聲區(qū))2023/3/9肝腎隱窩部位及正常超聲影像2023/3/9肝腎隱窩出現(xiàn)無回聲區(qū)2023/3/9脾腎間隙部位及正常超聲影像2023/3/9脾腎間隙出現(xiàn)無回聲區(qū)2023/3/9恥骨上/盆腔探查部位及正常超聲影像2023/3/9盆腔出現(xiàn)無回聲區(qū)2023/3/9正常肺部超聲征象2023/3/9氣胸征象2023/3/9胸腔積液臟、壁層胸膜分離，其間出現(xiàn)無回聲區(qū)。2023/3/9創(chuàng)傷的超聲診斷流程圖2023/3/9FAST方案FAST方案能夠快速明確有無嚴(yán)重的腹腔、胸腔、心臟損傷出血及氣胸，指導(dǎo)進(jìn)行拯救性手術(shù)，其對于診斷腹腔內(nèi)臟器損傷和積血的敏感度可達(dá)79%~87%，特異度達(dá)95%~100%。與超聲醫(yī)師完成的檢查不同，臨床醫(yī)師的應(yīng)用集中于某個需要緊急判斷和處理的具體問題，要求快速、簡單。急診床旁超聲在未來有望成為創(chuàng)傷初步評估的首選方法2023/3/9超聲換能器的基本類型與特性Contents鎖骨下/腋靜脈等穿刺置管1心肺超聲十切面(CCUE)2目測評估左室收縮功能3視覺觀察左室節(jié)段運動異常4概述動靜脈穿刺置管和漿膜腔穿刺是危重癥治療的常見技術(shù)。超聲能夠清晰地顯示人體深部組織結(jié)構(gòu)，并能對目標(biāo)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，同時還能實時觀察目標(biāo)的動態(tài)變化，避免嚴(yán)重并發(fā)癥，這使得超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)應(yīng)運而生。目前超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)已經(jīng)廣泛運用于臨床，成為各種臨床有創(chuàng)操作的安全保障2023/3/9床旁超聲引導(dǎo)下的介入操作基本原則穿刺前常規(guī)進(jìn)行超聲檢查，設(shè)計穿刺路徑、測量穿刺深度等；選擇合適的進(jìn)針途徑和最佳穿刺點，有效避免并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下穿刺，應(yīng)選擇評估合適的進(jìn)針位置、深度；穿刺時超聲引導(dǎo)，應(yīng)降低顯示深度，將穿刺針及針尖顯示在屏幕上。

2023/3/9超聲引導(dǎo)血管穿刺穿刺前首先應(yīng)該在超聲下識別目標(biāo)血管，超聲引導(dǎo)下血管穿刺有平面內(nèi)(縱斷面)和平面外(橫斷面)兩種方法，它們各有特點，在實際操作中應(yīng)該綜合利用，互相補(bǔ)充。

2023/3/9深靜脈鎖骨下/腋靜脈解剖鎖骨下/腋靜脈解剖鎖骨下/腋靜脈超聲影像動靜脈的區(qū)分動靜脈的區(qū)分動靜脈的區(qū)分穿刺點選擇實時穿刺：A平面內(nèi)B屏幕外途徑平面內(nèi)穿刺法(縱斷面法)是指超聲探頭長軸、血管長軸、穿刺針均位于同一平面內(nèi)的超聲引導(dǎo)穿刺方法。此種方法最大的優(yōu)點是整個穿刺過程中穿刺針的全長及行進(jìn)途徑均始終顯示在超聲影像中，非常直觀，全程可見，并發(fā)癥少；其缺點主要是穿刺過程中容易丟失目標(biāo)血管而誤穿伴行的其他血管。2023/3/9平面內(nèi)穿刺法2023/3/9平面外穿刺法(橫斷面法)是指超聲探頭長軸與血管長軸及穿刺針垂直的穿刺方法。此種方法穿刺針行；容易從血管壁正中穿入血管，減少血管側(cè)壁損傷可能；穿刺過程中能始終監(jiān)測伴行血管情況，避免誤穿。其缺點是穿刺過程中僅能看見穿刺針的針尖(超聲影像上表現(xiàn)為一后方伴有明顯混響偽影的高回聲亮點)，無法看見穿刺針全程；針尖位置不易被識別，容易造成穿刺過深，穿透血管甚至損傷深層組織器。2023/3/9平面外穿刺法2023/3/9超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺術(shù)胸腔積液是急診常見的臨床情況，可以作為各類疾病的伴發(fā)狀態(tài)，包括腫瘤性疾病、感染性疾病、炎癥疾病和器官功能不全等。胸腔積液穿刺抽吸或置管引流可診斷和/或緩解患者的呼吸系統(tǒng)癥狀；也可進(jìn)行胸腔沖洗、注射藥物治療等.2023/3/9超聲引導(dǎo)胸穿方法選擇3.5~5.0MHz腹部超聲探頭，全面檢查胸腔積液情況及分布，穿刺應(yīng)選無回聲區(qū)較深，并遠(yuǎn)離心肺等重要器官的部位，針頭在超聲屏幕上顯示為無回聲區(qū)中的強(qiáng)回聲點。實時超聲下穿刺可見大部分穿刺針及針尖顯示2023/3/9實時超聲下穿刺可見大部分穿刺針及針尖顯示(箭頭所示)2023/3/9超聲引導(dǎo)下心包穿刺術(shù)心臟壓塞是臨床常見的危重癥之一，多繼發(fā)外傷或心臟術(shù)后、急性心包炎癥、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病，需積極的穿刺引流。臨床上床旁心超選擇穿刺路徑多為劍突下或心尖區(qū)途徑。2023/3/9床旁心超選擇穿刺路徑劍突下途徑是在劍突下與左肋弓下緣之間，朝向左肩方向，與皮膚呈15°~30°角將穿刺針刺入心包腔內(nèi)。心尖區(qū)穿刺位點是在左乳頭外側(cè)肋間隙，心尖搏動最明顯處。具體路徑須根據(jù)操作者的習(xí)慣、手法和心包積液的分布來綜合考慮。床旁超聲與胸部CT等其他影像學(xué)檢查相互印證，對于穿刺困難者合理選擇體位和穿刺路徑尤為重要。2023/3/9床旁心超定位劍突下、心尖部位穿刺示意圖2023/3/9超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺術(shù)大量腹水引起腹部不適，如伴發(fā)腹水感染或影響呼吸或靜脈回流，則危及生命。床旁超聲指導(dǎo)穿刺抽液，可減少醫(yī)源性損傷。

超聲探頭多選擇腹部探頭。超聲定位并標(biāo)記腹腔穿刺點，一般選擇“反麥?zhǔn)宵c”或腹水最深處，且避開腹內(nèi)臟器、如漂浮的腸管、膀胱