高磷血癥的危害及藥物治療專家講座

高磷血癥危害及藥品治療

高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第1頁我國透析患者高磷血癥發(fā)病率居高不下腎臟是磷排泄主要器官。當腎功效受損時，排泄磷能力會逐步降低，血清中磷就會逐步增加，最終造成高磷血癥發(fā)生。正常人體血磷濃度是相對穩(wěn)定，即在0.81-1.45mmol/L之間。當血清磷濃度超出1.45mmol/L時，即可診療為高磷血癥。高磷血癥好發(fā)于透析患者，在西方發(fā)達國家，透析患者高磷血癥發(fā)生率在50%以上，而我國患者更是高達78%！我國高磷血癥治療和控制形勢嚴峻！高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第2頁高磷血癥有哪些癥狀和體征？多數(shù)情況下，高磷血癥并無特異性癥狀，但對于透析患者如出現(xiàn)以下癥狀或體征應考慮高磷血癥存在。骨折心血管病變肢體潰爛皮膚瘙癢骨痛抽搐高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第3頁透析患者血磷升高有哪些危害高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第4頁礦物質(zhì)與骨代謝紊亂（CKD-MBD）臨床危害鈣磷等指標異常血管及軟組織鈣化骨代謝異常骨痛骨折繼發(fā)性甲旁亢心血管事件增加住院率增加死亡率增加臨床危害1.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.;42(suppl3):S1-S201.2.BlockGA,etal.JAmSocNephrol.;15:2208-2218.3.KestenbaumB,etal.EurJClinInvest.;37:607-622.4.GoodmanWG,etal.AmJKidneyDis.;43:572-579.5.MoeS,etal.KidneyInt.;69:1945-1953.CKD-MBD是由CKD引發(fā)礦物質(zhì)與骨代謝紊亂系統(tǒng)性疾病，包含以下一個或一個以上表現(xiàn)：高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第5頁普遍性全身性致殘性間接致死性-高磷與高死亡率相關(guān)

——知曉率低！礦物質(zhì)與骨代謝紊亂（CKD-MBD）疾病特點高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第6頁高磷血癥是CKD-MBD鈣磷代謝失衡中心步驟！高磷血癥危害嚴重！死亡率增加磷排泄障礙腎功效下降骨化三醇繼發(fā)性甲旁亢骨代謝異常低鈣血癥心血管鈣化甲狀旁腺功效亢進骨轉(zhuǎn)換異常血磷升高高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第7頁血磷升高對人體危害造成繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進，加重人體鈣磷失衡1造成心血管鈣化，促進心血管疾病發(fā)生，增加死亡風險2血磷升高易造成皮膚瘙癢3造成軟組織或關(guān)節(jié)鈣化4患者骨質(zhì)脆弱，造成骨痛、骨折發(fā)生5高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第8頁血磷每升高1mg/dL即可對人體造成嚴重危害血磷每升高1mg/dl死亡風險增加18%冠狀動脈鈣化增加21%主動脈鈣化增加25%胸主動脈鈣化增加33%二尖瓣鈣化增加62%血磷每升高1mg/dl，對冠脈鈣化造成危險相當于多透析2.5年注：要將mmol/l轉(zhuǎn)化為mg/dl，乘以3.1高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第9頁血磷升高是造成血管和軟組織鈣化始動原因血管鈣化病例組織鈣化病例血磷升高造成血管和軟組織鈣化主動脈瘤管壁鈣化(箭頭所表示)肩部和肘部軟組織鈣化(箭頭所表示)高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第10頁血磷升高造成軟組織鈣化軟組織鈣化造成關(guān)節(jié)變形高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第11頁鈣化性尿毒癥動脈病變（鈣化防御)一?種?罕?見??致?死?性?鈣?化?綜?合?征?高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第12頁高磷血癥被認為是刺激PTH分泌主要原因高磷血癥刺激甲狀旁腺激素(PTH)分泌機制以下：高血磷可直接刺激甲狀旁腺分泌PTH磷與鈣結(jié)合形成磷酸鈣，造成低鈣血癥，刺激PTH分泌增多高血磷能抑制維生素D作用，降低其對甲狀旁腺負反饋抑制效應，造成PTH分泌增多血磷升高經(jīng)過三種方式刺激PTH分泌增多高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第13頁血磷升高會促進繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進發(fā)生發(fā)展

骨溶解病例骨折病例血磷升高易造成骨溶解和骨折血磷升高直接或間接引發(fā)或加重骨代謝異常指骨溶解(箭頭所表示)股骨骨折脛腓骨骨折椎體骨折高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第14頁CKD-MBD患者骨骼病變中輕度沒有癥狀重度能夠出現(xiàn)：退縮人綜合征面部畸形骨痛、關(guān)節(jié)不適、瘙癢、骨骼畸形體征：骨骼觸痛高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第15頁透析患者高磷血癥需綜合伎倆治療高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第16頁有些人認為：“透析治療能去除體內(nèi)多出廢棄物，同時也能去除磷，所以，透析能夠完全治療高磷血癥。”錯誤觀點！高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第17頁單純透析治療不足以保持血磷平衡食物是磷主要起源，每餐都會有一定量磷被人體吸收。即使透析治療在一定程度上能代替正常腎功效作用，但因為血液透析次數(shù)有限，腹膜透析去除磷能力也有限，所以不能充分排出被人體吸收磷，最終使血磷濃度不停升高，造成高磷血癥發(fā)生。透析治療不能完全替換正常腎功效高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第18頁單純透析治療不足以保持血磷平衡每日經(jīng)食物攝入磷900mg(指南：800-1000mg)經(jīng)胃腸道吸收（吸收率60-86%）600mg腎功效正常人每日經(jīng)腎排出磷約600mg血液透析平均每日去除血磷343mg(按每七天共透析3次計算)腹膜透析平均每日去除血磷315mg每日磷蓄積量血液透析患者257mg腎功效正常人群0mg腹膜透析患者285mg高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第19頁透析去除血磷為“一過性”一次透析治療只能去除大約60%磷，而且在透析結(jié)束后很短時間內(nèi)細胞內(nèi)磷就會快速轉(zhuǎn)移至血液中，使血磷水平恢復至透析前水平。高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第20頁藥品治療（使用磷結(jié)合劑）---作為透析治療必要補充，有利于透析患者高磷血癥治療。高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第21頁國內(nèi)外權(quán)威指南提議使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥對于經(jīng)過限制飲食中磷攝入和充分透析仍不能控制血磷水平患者，權(quán)威指南均提議使用磷結(jié)合劑治療。高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第22頁磷結(jié)合劑治療能顯著增加透析患者生存+25%接收磷結(jié)合劑治療透析患者生存率增加25%未接收磷結(jié)合劑治療患者IsakovaT,etal.JAmSocNephrol.;20:388-396.高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第23頁磷結(jié)合劑作用原理磷結(jié)合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附住，再經(jīng)糞便排出體外，從而降低人體對磷吸收，起到降低血磷目標。磷結(jié)合劑發(fā)揮作用時機依藥品種類及胃腸道pH值不一樣而各異。

磷普遍存在于食物中，當食物被攝入時，在胃部或腸道食物中磷被釋放出來，在小腸會被人體吸收進入血液。高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第24頁磷結(jié)合劑研發(fā)進展磷結(jié)合劑研發(fā)漸進演變過程：自20世紀70年代早期開始使用鋁制劑，繼之為鈣制劑，隨即是更新制劑，如司維拉姆和碳酸鑭11.HutchisonAJ.Oralphosphatebinders.KidneyInt;75:906–914;2.BellinghieriG,etal.ExpertOpinEmergDrugs;12:355–365;3.SpiegelM.SeminDial;20:333336;4.BrancaccioD,CozzolinoM.KidneyInt;71:190-192.20世紀70年代20世紀80年代20世紀90年代21世紀含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁碳酸鋁非鈣非鋁樹脂類結(jié)合劑：司維拉姆含鈣結(jié)合劑磷：碳酸鈣醋酸鈣非鈣非鋁非樹脂類磷結(jié)合劑：碳酸鑭磷結(jié)合劑進化演變1-4高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第25頁當前磷結(jié)合劑分為兩大類：傳統(tǒng)磷結(jié)合劑：含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)：長久服用有造成體內(nèi)鈣濃度升高、增加血管鈣化、抑制PTH風險，使用受限制。含鋁磷結(jié)合劑(氫氧化鋁)：因為易造成鋁中毒，所以氫氧化鋁當前已極少使用。新一代不含鈣鋁磷結(jié)合劑：碳酸鑭鹽酸/碳酸司維拉姆高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第26頁以下四類患者應限制使用含鈣磷結(jié)合劑國內(nèi)外權(quán)威指南提議連續(xù)或重復發(fā)作高鈣血癥患者甲狀旁腺激素(PTH)水平連續(xù)過低患者無動力性骨病患者動脈鈣化患者高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第27頁含鋁磷結(jié)合劑優(yōu)點：有效、短期快速降磷缺點：鋁中毒：貧血、骨病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害僅作短期治療腦部病變&癡呆小細胞性貧血軟骨病高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第28頁非鈣非鋁樹脂類磷結(jié)合劑樹脂類磷結(jié)合劑（司維拉姆）是一個不含鈣鋁磷結(jié)合劑，其磷結(jié)協(xié)力較弱，通常需要大劑量才能發(fā)揮降磷作用，藥片負荷較高司維拉姆是一個大分子物質(zhì)，不會被胃腸道吸收，最常見不良反應為便秘，所以對便秘患者應慎用。司維拉姆還可抑制脂溶性維生素吸收，如維生素A、D、E等。高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第29頁非鈣非鋁非樹脂類磷結(jié)合劑---碳酸鑭碳酸鑭是新一代不含鈣鋁強效磷結(jié)合劑，在體內(nèi)與磷有高度親和力，降磷效果顯著、快速。碳酸鑭藥片負荷小，輕松降磷。常見不良反應為胃腸道反應（如惡心嘔吐），屢次服用后不良反應可顯著降低。高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第30頁福斯利諾（碳酸鑭）特點胃腸道作用特點：降磷療效不受胃腸道pH值影響，能在整個胃腸道發(fā)揮降磷作用高磷血癥的危害及藥物治療專家講座第31頁磷結(jié)合劑正確使用方法應隨餐或餐后馬上服用，切勿空腹服藥每次服用劑量為每日劑量除以用餐次數(shù)充分嚼碎；牙齒功效不好者，可事