機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座

機械通氣臨床應(yīng)用機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第1頁討論主要內(nèi)容1.機械通氣聯(lián)結(jié)方式及轉(zhuǎn)換2.臨床上慣用機械通氣模式3.臨床上常見疾病機械通氣應(yīng)用機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第2頁1.無創(chuàng)機械通氣連接方式面罩與鼻罩2.有創(chuàng)機械通氣連接方式經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開機械通氣聯(lián)結(jié)方式機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第3頁經(jīng)面罩機械通氣優(yōu)點使用方便維持氣道屏障和防御功效防止有創(chuàng)通氣一些缺點機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第4頁經(jīng)面罩機械通氣缺點增加死腔

胃腸脹氣

食物反流氣道漏氣顏面皮膚損傷

痰引流差

可能誤吸通氣壓力低機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第5頁經(jīng)面罩機械通氣適應(yīng)癥外科手術(shù)后COPD緩解期家庭治療SAS治療神經(jīng)肌肉疾患引發(fā)呼衰COPD和哮喘引發(fā)呼衰心源性肺水腫氣管插管拔管后過渡ARDS早期機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第6頁面罩機械通氣禁忌癥神智改變，非二氧化碳潴留引發(fā)面部創(chuàng)傷氣道分泌物多頻繁嘔吐嚴重高血壓，頻繁發(fā)作心絞疼，一周內(nèi)胃手術(shù)病人不和作自主呼吸微弱或停頓機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第7頁經(jīng)口氣管插管優(yōu)缺點優(yōu)點：操作方便，用于搶救,內(nèi)徑較大，阻力小，便于吸痰；缺點：清醒后較難忍受，刺激口腔粘膜分泌物多，口腔護理困難，導(dǎo)管易脫出口腔，不易固定；留置時間：不超出1星期機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第8頁經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)缺點優(yōu)點：較易耐受，便于固定及口腔護理；缺點：導(dǎo)管較細，引流不便；壓迫鼻竇，影響分泌物引流，易造成感染；留置時間：可達數(shù)周，2星期換管1次機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第9頁2.是否需要更換連接方式（1）面罩→插管神志惡化痰液多可能阻塞氣道吸氣壓力過大胃腸嚴重脹氣配合不佳上消化道出血嘔血大咯血顏面嚴重損傷休克或呼吸衰竭無改進機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第10頁（2）經(jīng)口插管→經(jīng)鼻插管留管時間超出7天，不符合拔管條件經(jīng)口插管因痰液阻塞導(dǎo)管需更換導(dǎo)管機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第11頁（3）插管→切開需長久機械通氣痰引流不暢重復(fù)發(fā)生呼衰

機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第12頁3.拔除氣管導(dǎo)管（1）指征可脫離呼吸機可自主咳嗽咳痰無食物誤吸拔管后預(yù)計不會發(fā)生喉水腫無上氣道阻塞或已解除上氣道阻塞機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第13頁（2）長久留置導(dǎo)管上氣道阻塞無法解除重復(fù)呼衰無法耐受氣管切開導(dǎo)管堵管機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第14頁（3）拔管后經(jīng)面罩機械通氣過渡拔管后呼吸肌疲勞表現(xiàn)拔管后顯著氣急拔管后PaCO2仍高機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第15頁臨床上慣用機械通氣模式1.輔助/控制通氣(A/C)潮氣量，吸氣時間，背景頻率設(shè)定適用范圍：心肺復(fù)蘇和嚴重呼吸中樞抑制者首選；神經(jīng)肌肉疾病，氣道阻塞疾病等,自主呼吸微弱或無自主呼吸患者。機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第16頁2.同時間歇指令通氣(SIMV)潮氣量，吸氣時間，背景頻率適用范圍：機械通氣脫機過程，有一定自主呼吸能力呼吸衰竭患者.3.壓力支持通氣(PSV)

吸氣過程中給于一定壓力輔助適用范圍：用于有一定呼吸能力(觸發(fā)次數(shù)到達正常）呼衰患者，機械通氣脫機過程，呼吸肌疲勞者.機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第17頁臨床常見疾病機械通氣1.COPD呼吸衰竭機械通氣2.危重支氣管哮喘患者機械通氣3.急性呼吸窘迫綜合征機械通氣4.心源心性肺水腫機械通氣5.中樞性疾病通氣標(biāo)準(zhǔn)6.周圍神經(jīng)疾病和肌肉病變通氣標(biāo)準(zhǔn)機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第18頁COPD呼吸衰竭機械通氣治療機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第19頁COPDP－V曲線FRCCOPDNUIPPEEPiPVFRCFRC機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第20頁COPD呼吸衰竭急性發(fā)作期機械通氣標(biāo)準(zhǔn)兩段一點陡直段容積顯著降低重癥患者多小至300～400ml初始通氣FRC較大：小VT（8－12ml/kg)，低壓力，適當(dāng)增快RR，吸呼比1：2.0－3.0FRC下降后,逐步變深（12－15ml/kg)、變慢(12-16次/分）FRC位置出現(xiàn)PEEPiPEEP反抗PEEPi50~85%，平均7cmH2O機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第21頁危重支氣管哮喘機械通氣機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第22頁AsthmaP－V曲線FRCAsthmaNUIPPEEPi機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第23頁重癥哮喘機械通氣特點兩段一點陡直段容積顯著降低重癥患者小至300～400ml以下控制高壓,預(yù)防氣壓傷FRC位置出現(xiàn)較高PEEPi因由氣道痙攣及阻塞，非陷閉，PEEP反抗作用有限。采?。?.減慢呼吸頻率，小于10－12次/分2.延長吸呼氣時間比,增加吸氣流速，縮短吸氣時間3.小潮氣量：5－8ml/kg4.PEEP3-5cmH2O機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第24頁重癥哮喘機械通氣特點聯(lián)結(jié)方式：用面罩過渡，經(jīng)口插管通氣模式：SIMV，A/C,PSV撤機：二氧化碳潴留解除，呼吸肌疲勞緩解，即進入輕中狀態(tài)，即可撤機，無需哮鳴音消失，感染控制。機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第25頁急性呼吸窘迫綜合征機械通氣治療機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第26頁P－V曲線FRCNALIUIPLIP容積壓力機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第27頁通氣標(biāo)準(zhǔn)－定壓通氣PEEP設(shè)置等于或稍高于LIP8～12cmH2O(或10～15cmH2O)改進肺泡和間質(zhì)水腫,降低分流量擴張陷閉肺泡保持功效殘氣量吸氣末正壓小于35cmH2O使陷閉肺泡開放輕度實變肺泡復(fù)張近一步改進肺間質(zhì)液分布機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第28頁適當(dāng)潮氣量：正常10～12ml/kg高流速:遞減波快：控制通氣25～30次/min,自主通氣30次/min,可用適量鎮(zhèn)靜劑。吸呼氣時間比：1:1.5左右，無效時可延長吸氣時間，甚至反比通氣機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第29頁通氣模式首選自主性模式：PSV加PEEP可用于多數(shù)患者,頻率太快時可用適量鎮(zhèn)靜劑指令性模式：定壓為主PCV低氧血癥較嚴重患者反比通氣：頑固性低氧血癥機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第30頁心源性肺水腫機械通氣治療機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第31頁在以下情況可考慮用機械通氣心電活動不穩(wěn)定：急性心梗，嚴重心律失常嚴重低氧血癥：面罩吸氧，PaO2<60mmHg.高碳酸血癥嚴重基礎(chǔ)肺疾病，或心肺功效不全先后或同時發(fā)生。嚴重合并癥，如創(chuàng)傷，大手術(shù)機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第32頁機械通氣用于治療心源性肺水腫機制改進低氧血癥降低左心室前后負荷改進冠脈循環(huán)和心肌缺血總之：比強心利尿藥快和安全注：用上機械通氣后應(yīng)降低擴血管藥應(yīng)用機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第33頁機械通氣標(biāo)準(zhǔn)1.PEEP設(shè)置從0開始，短期內(nèi)增加到5cmH20,若血壓心率穩(wěn)定，間隔20分鐘增加1次，每次升高2cmH2O,可升至10－15cmH2O,但平臺壓不要超出高位拐點。2.吸氣末正壓

平臺壓小于35cmH2o,屏氣時間不超出吸氣周期10％.3.流速高流量通氣，遞減波4.吸呼比1：1.55.呼吸頻率指令通氣時20－30次/分機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第34頁6.通氣模式嚴重低氧血癥者：首選定壓型指令通氣＋適量鎮(zhèn)靜劑輕中度低氧血癥或伴低血壓者：PSV,SIMV,慣用PSV+PEEP機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第35頁撤機注意突然撤機輕易造成心臟前后負荷突然增加，再次引發(fā)左心衰，造成肺水腫再次發(fā)生逐步撤機:A/CSIMV撤機PSV機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第36頁P－V曲線FRCNUIP機械通氣的臨床應(yīng)用宣教專家講座第37頁中樞神經(jīng)疾病通氣標(biāo)準(zhǔn)1.模式：A/C2.參數(shù)設(shè)置：大潮氣量（12－15ml/kg),低頻（10－16次/分),盡可能防止PEEP吸呼比：按正常設(shè)置1:2—2.5動脈血PH維持偏高或略高于正常3.注意事項注意測血氣，預(yù)防出現(xiàn)呼堿（