外科學(xué)教學(xué)課件：休克

2023/3/91鄭大一附院馮敏休克2023/3/92鄭大一附院馮敏第一節(jié)概述休克的定義休克的分類(lèi)休克的病理生理休克的臨床表現(xiàn)休克的診斷與監(jiān)測(cè)休克的治療2023/3/93鄭大一附院馮敏循環(huán)生理血容量充足心泵功能正常血管容量正常2023/3/94鄭大一附院馮敏2023/3/95鄭大一附院馮敏2023/3/96鄭大一附院馮敏2023/3/97鄭大一附院馮敏2023/3/98鄭大一附院馮敏8休克的定義休克（shock）:

“打擊”，“震蕩”各種原因（創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過(guò)敏等）引起機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損為特征的綜合征。2023/3/99鄭大一附院馮敏休克血容量心泵功能障礙血管容量休克2023/3/910鄭大一附院馮敏第一節(jié)概述休克的定義休克的分類(lèi)休克的病理生理休克的臨床表現(xiàn)休克的診斷與監(jiān)測(cè)休克的治療2023/3/911鄭大一附院馮敏休克的分類(lèi)---病因分類(lèi)病因低血容量性休克（hypovolemicshock）感染性休克（infectiveshock）心源性休克（cardiogenicshock）神經(jīng)性休克（neurogenicshock）過(guò)敏性休克（anaphylacticshock）2023/3/912鄭大一附院馮敏12感染性休克

（infectiveshock）致病菌：細(xì)菌、真菌、病毒、非典型病菌等細(xì)菌毒素：G-細(xì)菌-內(nèi)毒素;G-細(xì)菌-內(nèi)毒素;G+細(xì)菌-外毒素

2023/3/913鄭大一附院馮敏低血容量性休克

（hypovolemicshock）病因：大量出血、失水（吐瀉、糖尿病酸中毒、利尿、嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷等）引起。常見(jiàn)類(lèi)型：失血性休克：快速失血≥20%血容量燒傷性休克：中度以上熱燒傷。創(chuàng)傷性休克：如擠壓傷、骨折、大手術(shù)

2023/3/914鄭大一附院馮敏心源性休克

（cardiogenicshock）病因：心肌梗死、急性心肌炎、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔破裂、心力衰竭、心律失常等。心臟排血功能下降2023/3/915鄭大一附院馮敏休克的分類(lèi)---病理生理學(xué)分類(lèi)低血容量性休克（hypovolemicshock）心源性休克（cardiogenicshock）分布性休克（distributiveshock）梗阻性休克（obstructiveshock）-肺栓塞，心包填塞2023/3/916鄭大一附院馮敏休克血容量心泵功能障礙血管容量休克2023/3/917鄭大一附院馮敏第一節(jié)概述休克的定義休克的分類(lèi)休克的病理生理休克的臨床表現(xiàn)休克的診斷與監(jiān)測(cè)休克的治療2023/3/918鄭大一附院馮敏（一）微循環(huán)的變化微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期2023/3/919鄭大一附院馮敏正常微循環(huán)調(diào)節(jié)：神經(jīng)因素--交感，受體體液因素（收縮，舒張）代謝因素（腺苷、K+、H+等）----舒張2023/3/920鄭大一附院馮敏微循環(huán)收縮期特點(diǎn)：1、毛細(xì)血管前括約肌收縮、前阻力后阻力；真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉；動(dòng)靜脈短路開(kāi)放；2、組織少灌多回流；機(jī)理：1.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；2.縮血管物質(zhì)釋放：ATⅡ、VP、TXA2、ET、MDF、LTs

影響：體內(nèi)血液重分布--“自身輸血”作用：1.外周（皮膚、骨骼?。?nèi)臟（胃腸、肝脾）血管收縮--缺血、缺氧；2.組織液返流入血3.保證腦、心臟血液供應(yīng)正常；4.血壓下降不明顯或不下降；5、心率增快（休克早期-缺血性缺氧）水2023/3/921鄭大一附院馮敏特點(diǎn)：毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血；前阻力后阻力；血小板聚集、WBC嵌塞；灌而少流，灌流。微循環(huán)擴(kuò)張期（休克期--淤血性缺氧）機(jī)制：1.酸中毒--小動(dòng)脈平滑肌對(duì)CA敏感性；2.代謝產(chǎn)物(腺苷、激肽增多)--擴(kuò)張血管;3.細(xì)菌內(nèi)毒素—損傷血管內(nèi)皮；4.血液流變性質(zhì)改變。影響：1.“自身輸血”停止，血液大量淤積；2.血漿外滲，組織液生成，血液濃縮；3.血壓下降，心、腦缺血；4.皮膚、骨骼肌、內(nèi)臟（胃腸、肝脾）缺血↑↑。血液粘稠度↑，血流阻力↑水2023/3/922鄭大一附院馮敏微循環(huán)衰竭期特點(diǎn)：麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流；“無(wú)灌流”。機(jī)制：1.內(nèi)皮細(xì)胞損傷（感染、創(chuàng)傷、缺氧）2.組織因子入血3.血流緩慢，血液濃縮、酸中毒影響：細(xì)胞水平缺氧（線(xiàn)粒體功能障礙、細(xì)胞凋亡）：多器官功能衰竭；生命不可逆轉(zhuǎn)。2023/3/923鄭大一附院馮敏休克發(fā)展過(guò)程中微循環(huán)變化休克早期休克期休克晚期特點(diǎn)收縮；缺血前阻后阻力少灌少流微血管收縮，擴(kuò)張，淤血；“灌”“流”麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流交感-腎上腺髓質(zhì)興奮；縮血管因子釋放

H+/平滑肌對(duì)CA反應(yīng)性/擴(kuò)血管因子釋放/

WBC嵌塞/血小板/RBC聚集血管反應(yīng)喪失血液濃縮；內(nèi)皮受損；組織因子入血微血栓形成機(jī)制

影響代償組織缺血缺氧失代償：回心血量減少/血壓進(jìn)行性下降/血液濃縮休克期加重器官功能衰竭休克不可逆2023/3/924鄭大一附院馮敏（二）代謝變化代謝性酸中毒（反映細(xì)胞缺氧程度）無(wú)氧糖酵解↑血乳酸↑血乳酸/丙酮酸↑能量代謝紊亂：糖異生↑胰島素抵抗（血糖↑）；蛋白自噬：合成↓分解↑，自身蛋白質(zhì)作為營(yíng)養(yǎng)底物被消耗，具有酶、泵功能的蛋白大量消耗。脂肪分解代謝↑，成為能量主要來(lái)源2023/3/925鄭大一附院馮敏（三）炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷

（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)損害（MODS)組織器官低灌注缺氧無(wú)氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細(xì)胞功能障礙MODS

SIRS2023/3/926鄭大一附院馮敏MODS急性腎功能衰竭早期腎臟灌注GFR少尿

急性腎衰（腎前性腎衰）2023/3/927鄭大一附院馮敏MODS急性腎功能衰竭晚期腎臟缺血、微血栓形成急性腎小管壞死無(wú)尿急性腎衰（器質(zhì)性腎衰）2023/3/928鄭大一附院馮敏MODS呼吸衰竭

急性呼吸窘迫綜合癥（acuterespiratorydistresssyndromeARDS）機(jī)制：損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞病理生理改變：死腔樣通氣動(dòng)靜脈分流2023/3/929鄭大一附院馮敏MODS心臟：心肌缺血腦：腦缺氧，腦水腫胃腸道：應(yīng)激性潰瘍、腸源性細(xì)菌移位2023/3/930鄭大一附院馮敏第一節(jié)概述休克的定義休克的分類(lèi)休克的病理生理休克的臨床表現(xiàn)休克的診斷與監(jiān)測(cè)休克的治療2023/3/931鄭大一附院馮敏休克的分期

PBP尿量估計(jì)失血量輕度＜100收縮壓正?；蛏哒＃?0%

中度100-20070-90尿少20-40%重度脈搏細(xì)速＜70尿少或無(wú)＞40%代償期失代償期2023/3/932鄭大一附院馮敏休克的臨床表現(xiàn)意識(shí)早煩躁、躁動(dòng)，后期嗜睡和昏迷；皮膚粘膜蒼白、潮紅或花斑狀；脈搏\血壓早脈快，血壓正?；蚋?；后脈細(xì)速，血壓↓，脈壓↓；末梢循環(huán)四肢冰冷、皮膚粘膜發(fā)紺或瘀斑；呼吸早急促，（酸中毒）深慢甚至停止；尿量尿量↓甚至無(wú)尿；體溫高（感染）、低、正常。2023/3/933鄭大一附院馮敏第一節(jié)概述休克的定義休克的分類(lèi)休克的病理生理休克的臨床表現(xiàn)休克的診斷與監(jiān)測(cè)休克的治療2023/3/934鄭大一附院馮敏休克的診斷關(guān)鍵：早發(fā)現(xiàn)①有誘發(fā)休克的病因②意識(shí)異常③脈搏細(xì)速＞100次/分或不能觸知④四肢濕冷、胸骨皮膚指壓征陽(yáng)性（壓后再充血時(shí)間＞2秒）皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ml/h或無(wú)尿⑤收縮壓＜90mmHg⑥脈壓差＜20mmHg⑦原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30mmHg以上符合上述第1條以及2、3、4條中的兩項(xiàng)，和5、6、7條中的一項(xiàng)即可診斷休克。

2023/3/935鄭大一附院馮敏休克的監(jiān)測(cè)（一）一般監(jiān)測(cè)⑴精神狀態(tài)：反映腦灌注量及全身循環(huán)

神志清楚應(yīng)答自如--腦血流基本正常煩躁不安口渴嚴(yán)重--腦血流輕度不足神志淡漠或者昏迷--腦血流嚴(yán)重不足。2023/3/936鄭大一附院馮敏休克的監(jiān)測(cè)（一）一般監(jiān)測(cè)⑵皮膚溫度/色澤：反映體表血流灌注

四肢溫暖膚色紅--體表血流灌注可四肢濕冷面蒼白--體表血流灌注輕度不足口唇甲床紫紺--體表血流灌注嚴(yán)重不足皮膚出血點(diǎn)瘀斑--可能出現(xiàn)DIC或休克嚴(yán)重2023/3/937鄭大一附院馮敏2023/3/938鄭大一附院馮敏休克的監(jiān)測(cè)（一）一般監(jiān)測(cè)（3）血壓（BP）重要，但晚于心率變化

收縮壓＜12kPa（90mmHg）脈壓差＜2.67Kpa（20mmHg）注：高血壓者，收縮壓下降超過(guò)原水平的20%或較原水平下降30mmHg以上。目標(biāo)：MAP≥65mmHg2023/3/939鄭大一附院馮敏休克的監(jiān)測(cè)（一）一般監(jiān)測(cè)（4）脈搏（P）早于血壓下降脈搏細(xì)速＞100次/分或不能觸知休克指數(shù)=脈搏/收縮壓指數(shù)0.5～0.8→正常；指數(shù)＞1.0～1.5→休克；指數(shù)＞2.0→嚴(yán)重休克。2023/3/940鄭大一附院馮敏休克的監(jiān)測(cè)（一）一般監(jiān)測(cè)(5)尿量：反映器官血流灌注的窗口，最常用

尿量＜0.5ml/h/kg，比重＞1.020，血容量不足尿量＜0.5ml/h/kg，比重≤1.010，可能有腎衰尿量＞0.5ml/h/kg，血容量基本正常⑹其他：體溫、呼吸2023/3/941鄭大一附院馮敏休克的監(jiān)測(cè)（二）特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）肺動(dòng)脈楔壓（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）心排出量（cardiacoutput,CO）和心臟指數(shù)（cardiacindex，CI）血?dú)夥治鰟?dòng)脈血乳酸測(cè)定胃腸粘膜內(nèi)PH（pHi）值監(jiān)測(cè)出凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)（如：DIC監(jiān)測(cè))2023/3/942鄭大一附院馮敏有創(chuàng)動(dòng)脈壓2023/3/943鄭大一附院馮敏休克的監(jiān)測(cè)（二）特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指上、下腔靜脈胸腔段至右心房的壓力。正常值5cmH2O-10cmH2O；可間接反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。影響因素較多。

。

2023/3/944鄭大一附院馮敏中心靜脈導(dǎo)管途徑?

頸內(nèi)靜脈?

鎖骨下靜脈?

股靜脈2023/3/945鄭大一附院馮敏2023/3/946鄭大一附院馮敏休克的監(jiān)測(cè)CVP水柱測(cè)壓裝置2023/3/947鄭大一附院馮敏CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全/容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR高舒張血管正常低CO低，容量相對(duì)不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)2023/3/948鄭大一附院馮敏休克的監(jiān)測(cè)

（二）特殊監(jiān)測(cè)①監(jiān)測(cè)PAP\PCWP②監(jiān)測(cè)心輸出量（熱稀釋法）③監(jiān)測(cè)SvO2肺動(dòng)脈導(dǎo)管（Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管）2023/3/949鄭大一附院馮敏2023/3/950鄭大一附院馮敏休克的監(jiān)測(cè)Swan－Ganz置入途徑:鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈2023/3/951鄭大一附院馮敏正常的置入壓力及波形2023/3/952鄭大一附院馮敏休克的監(jiān)測(cè)心排血量（CO)和心臟指數(shù)(CI)：1）概念：CO每分鐘心臟泵血量4-6L/minCI按體表面積計(jì)算的心輸出2.5-3.5L/min/m22）影響因素：

前負(fù)荷;后負(fù)荷;心肌收縮力;心率3）臨床意義：

血流動(dòng)力學(xué)診斷和治療評(píng)價(jià)指標(biāo)2023/3/953鄭大一附院馮敏心輸出量CO/CI心率HR前負(fù)荷TFC每搏輸出量SV/SI后負(fù)荷SVR/SVRI心肌收縮力VI/STR（＋）負(fù)性變時(shí)作用藥物（－）正性變時(shí)作用藥物（＋）利尿劑（－）容量擴(kuò)張劑（＋）血管擴(kuò)張劑（－）血管收縮劑（＋）心臟負(fù)性肌力藥物（－）心臟正性肌力藥物血液動(dòng)力學(xué)組成因素和治療選擇2023/3/954鄭大一附院馮敏PiCCO技術(shù)及血管外肺水測(cè)定

脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)

（PulseIndicatorContinousCardiac

Output，PiCCO

）采用單指示劑熱稀釋法2023/3/955鄭大一附院馮敏中心靜脈導(dǎo)管?頸內(nèi)靜脈?鎖骨下靜脈?股靜脈2023/3/956鄭大一附院馮敏2023/3/957鄭大一附院馮敏

PiCCO參數(shù)測(cè)定㈠PiCCO可連續(xù)監(jiān)測(cè)下列參數(shù)：每次心臟搏動(dòng)的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)

動(dòng)脈壓(ABP)

心率(HR)

每搏量(SV)

每搏量變化(SVV)

外周血管阻力(SVR)㈡PiCCO可利用熱稀釋法測(cè)定以下參數(shù)：心輸出量(CO)及指數(shù)(CI)

胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)

全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)

血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI)

心功能指數(shù)(CFI)

全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)

肺血管通透性指數(shù)(PVPI)2023/3/958鄭大一附院馮敏休克的監(jiān)測(cè)氧代謝監(jiān)測(cè)？約50%休克復(fù)蘇后患者，盡管常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常，仍存在組織缺氧；休克的治療由血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)轉(zhuǎn)向氧代謝狀態(tài)的調(diào)控，監(jiān)測(cè)和評(píng)估；全身灌注指標(biāo)（DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2）；局部組織灌注指標(biāo)如胃黏膜內(nèi)pH值（pHi）。2023/3/959鄭大一附院馮敏氧代謝監(jiān)測(cè)氧供（OxygenDeliveryDO2）：循環(huán)系統(tǒng)單位時(shí)間內(nèi)向外周組織提供的氧量正常值：400-600ml/min·m2氧耗（OxygenConsumptionVO2）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)組織實(shí)際攝取的氧量，反映機(jī)體對(duì)氧的需要量正常值：150-200ml/min·m2DO2=CaO2(動(dòng)脈血氧含量）×CO×10VO2=[CaO2-CvO2(靜脈血氧含量)]×CO×10CaO2=1.34×SaO2×HbCvO2=1.34×SvO2×Hb.CO、SvO2、PAP、PCWP需Swan-Ganz導(dǎo)管2023/3/960鄭大一附院馮敏維持氧輸送和氧消耗平衡是維持細(xì)胞有氧代謝的前提和加強(qiáng)治療的基本任務(wù)D02VO22023/3/961鄭大一附院馮敏休克導(dǎo)致氧輸送與氧消耗失平衡低血容量、低氧血癥、心衰、貧血、休克→氧輸送↓創(chuàng)傷修復(fù)、感染、高代謝→氧消耗↑

D02↓VO2D02VO2↑2023/3/962鄭大一附院馮敏休克的監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H:7.35-7.45PaO2:10.7-13kPa(80-100mmHg)PaCO2:4.8-5.8kPa(35-45mmHg)堿剩余BE：±3mmol/L實(shí)際碳酸鹽AB:22-27mmol/L標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽SB:在37。C,PaCO25.33kPa(40mmHg),Hb100%飽和條件，測(cè)得的HCO3

值：22-27mmol/L2023/3/963鄭大一附院馮敏休克的監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸鹽濃度測(cè)定正常值為1-2mmol/L，＞4mmol/L持續(xù)升高表明休克嚴(yán)重;

＞8mmol/L預(yù)后差2023/3/964鄭大一附院馮敏休克的監(jiān)測(cè)臟器功能監(jiān)測(cè)：肝功能、腎功能、呼吸功能、心臟功能DIC監(jiān)測(cè)2023/3/965鄭大一附院馮敏第一節(jié)概述休克的定義休克的分類(lèi)休克的病理生理休克的臨床表現(xiàn)休克的診斷與監(jiān)測(cè)休克的治療2023/3/966鄭大一附院馮敏休克的治療（一）一般緊急措施暢通呼吸道，吸氧固定骨折、止血、保溫建立輸液通道休克體位：雙斜坡臥位（頭與軀干抬高20-30度，雙下肢抬高15-20度）。

2023/3/967鄭大一附院馮敏休克的治療

治療原則：吸氧保暖查病因，補(bǔ)液擴(kuò)容是關(guān)鍵，血管活性藥用好，水鹽酸堿調(diào)平衡，祛除病因宜盡早；綜合治療不能少。措施：糾正休克的誘因糾正循環(huán)衰竭（充分補(bǔ)液，應(yīng)用血管活性藥物）糾正呼吸衰竭糾正酸堿電解質(zhì)平衡紊亂保護(hù)臟器功能，防止DIC其他治療2023/3/968鄭大一附院馮敏休克的治療（二）補(bǔ)充血容量盡早、充分結(jié)合BP、尿量、CVP臨床調(diào)整先快后慢，先晶體后膠體，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀液體選擇晶體液平衡鹽液；高滲氯化鈉膠體液天然膠體：血漿、白蛋白

人工膠體：右旋糖酐、羥乙基淀粉2023/3/969鄭大一附院馮敏休克的治療（二）補(bǔ)充血容量血容量補(bǔ)足的依據(jù)：①Bp接近正常:MAP＞65mmHg;脈壓＞20mmHg②尿量＞0.5ml/h/kg③CVP＞6cmH2O.④微循環(huán)好轉(zhuǎn)：如口唇紅潤(rùn)，肢體溫暖，周?chē)o脈充盈良好，cap充盈時(shí)間縮短（＜1-2秒）2023/3/970鄭大一附院馮敏休克的治療（三）積極處理原發(fā)病外科休克，如內(nèi)臟大出血，腸袢壞死，應(yīng)在補(bǔ)充血容量同時(shí)，盡早手術(shù)處理原發(fā)病對(duì)嚴(yán)重感染的病人應(yīng)及時(shí)引流膿液，減少毒素吸收，使用有效抗生素2023/3/971鄭大一附院馮敏休克的治療（四）糾正酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒PH<7.15,需處理，

5%碳酸氫鈉寧酸勿堿注意高（低）鉀血癥對(duì)于低灌注所致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)2023/3/972鄭大一附院馮敏休克的治療（五）血管活性藥物1血管收縮劑（升壓藥）：多巴胺多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，腎上腺素；異丙腎;2023/3/973鄭大一附院馮敏多巴胺：＜5ug/min·kg作用于腸系膜、腎臟多巴胺受體，擴(kuò)張血管；5―10ug/min·kg，作用于β1受體；增加心縮力和CO;＞15ug/min·kg，作用于α受體作用，增加外周血管阻力2023/3/974鄭大一附院馮敏多巴酚丁胺

作用于心臟的β受體，增加心肌收縮力，增加CO?！脑葱孕菘巳ゼ啄I上腺素作用于外周血管的α受體，增加外周血管阻力。—膿毒性休克腎上腺素作用于β受體、α受體，同時(shí)增加心肌收縮力及外周血管阻力?！鞣N嚴(yán)重休克2023/3/975鄭大一附院馮敏休克的治療（五）血管活性藥物⒉血管擴(kuò)張劑：作用：解除小動(dòng)脈、小靜脈的痙攣，關(guān)閉A-V短路，疏通微循環(huán)，增加組織灌注。指征：⑴血容量已補(bǔ)足，CVP↑而B(niǎo)p↓P↑灌注無(wú)改善

⑵面色蒼白，皮膚濕冷及瘀斑、青紫等周?chē)h(huán)不良2023/3/976鄭大一附院馮敏休克的治療（五）血管活性藥物⒉血管擴(kuò)張劑：α受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明等對(duì)去甲腎上腺素引起的小血管收縮和微循環(huán)淤滯效好，同時(shí)增加左室收縮力。酚妥拉明作用快、持續(xù)時(shí)間短。抗膽堿能藥:改善微循環(huán)、提高血壓山莨菪堿（654-2）、東莨菪堿、長(zhǎng)托寧、阿托品。2023/3/977鄭大一附院馮敏休克的治療（五）血管活性藥物3.強(qiáng)心劑：西地蘭：正性肌力和負(fù)性頻率；