醫(yī)院診療管理概述

第六章醫(yī)院診療管理1第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第1頁(yè)第一節(jié)醫(yī)療管理概述一、醫(yī)療管理概念醫(yī)院醫(yī)療管理是指對(duì)醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程所進(jìn)行組織、計(jì)劃、協(xié)調(diào)和控制，使之處于應(yīng)有狀態(tài)，并對(duì)改變了客觀環(huán)境有較強(qiáng)適應(yīng)性，到達(dá)最正確醫(yī)療效率和醫(yī)療效果目標(biāo)。2第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第2頁(yè)第一節(jié)醫(yī)療管理概述院外醫(yī)療門診急診病人住院出院離院痊愈死亡好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院圖4-1院內(nèi)醫(yī)療過(guò)程和程序示意圖3第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第3頁(yè)第一節(jié)醫(yī)療管理概述二、醫(yī)療管理作用1.醫(yī)療管理是完成醫(yī)院任務(wù)主要伎倆2.醫(yī)療管理是影響整個(gè)醫(yī)院管理水平中心步驟三、基本標(biāo)準(zhǔn)1.病人第一標(biāo)準(zhǔn)2.安全有效標(biāo)準(zhǔn)3.首診負(fù)責(zé)制標(biāo)準(zhǔn)4.重點(diǎn)加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)4第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第4頁(yè)第一節(jié)醫(yī)療管理概述四、醫(yī)療管理職能（一）制訂醫(yī)療管理計(jì)劃（二）合理組織醫(yī)療技術(shù)力量（三）制訂各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度（四）作好醫(yī)療活動(dòng)中協(xié)調(diào)（五）檢驗(yàn)評(píng)定醫(yī)療效果5第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第5頁(yè)第二節(jié)門診管理一、門診工作特點(diǎn)（一）病人集中而且流量大（二）門診醫(yī)生用于診療和治療時(shí)間短暫（三）門診工作是確保醫(yī)療質(zhì)量第1個(gè)關(guān)鍵步驟（四）就診步驟多而復(fù)雜（五）門診是方便而經(jīng)濟(jì)醫(yī)療服務(wù)方6第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第6頁(yè)第二節(jié)門診管理二、門診工作流程(圖4-2門診流程圖.doc)（一）分診（二）掛號(hào)掛號(hào)功效：1．代行分診；2．收取掛號(hào)費(fèi)；3．建立新病歷或發(fā)出調(diào)用存檔病歷指令；4．建立候診次序，并向病人交代候診地點(diǎn)及大致就診時(shí)間。（三）候診（四）就診（五）醫(yī)技科室檢驗(yàn)及治療（六）取藥（七）離院、留院觀察或入院

7第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第7頁(yè)門診流程圖來(lái)診治分診掛號(hào)候診就診醫(yī)師檢驗(yàn)診療轉(zhuǎn)院取藥離院急診入院或留觀察室收費(fèi)或記賬檢驗(yàn)、功效檢驗(yàn)和治療8第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第8頁(yè)三、門診類型（一）按醫(yī)院科室設(shè)置劃分（二）按醫(yī)院分級(jí)管理劃分（三）按就診人情況劃分按照就診人健康情況及病情需要處理迫切程度，可分為普通門診、急診和保健門診。按照滿足不一樣病人需求，可分為基本醫(yī)療門診和特需醫(yī)療門診，基本醫(yī)療門診可分為：普通門診，簡(jiǎn)易門診，體檢服務(wù)，家庭服務(wù)。第二節(jié)門診管理9第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第9頁(yè)第二節(jié)門診管理四、門診組織管理體制（一）雙重領(lǐng)導(dǎo)形式（二）門診部統(tǒng)一歸口領(lǐng)導(dǎo)形式10第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第10頁(yè)第三節(jié)住院管理一、住院診療管理概念住院診療是以三級(jí)醫(yī)生結(jié)構(gòu)為關(guān)鍵，應(yīng)用科學(xué)理論知識(shí)，利用當(dāng)代化診療伎倆，充分發(fā)揮醫(yī)院整體功效對(duì)患者個(gè)體和人群實(shí)施診療。住院診療管理是指對(duì)入院接收診療病人提供良好醫(yī)療服務(wù)，所實(shí)施以病房管理為中心全過(guò)程管理活動(dòng)。包含對(duì)住院診療組織結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療活動(dòng)行為規(guī)范、診療技術(shù)應(yīng)用管理、規(guī)劃提升住院診療整體水平目標(biāo)管理等。住院診療管理就是病房管理。11第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第11頁(yè)第三節(jié)住院管理二、住院診療任務(wù)1.為住院病人提供優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)2.為住院病人提供良好診療條件和環(huán)境3.為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生提供臨床實(shí)踐場(chǎng)所4.為開(kāi)展臨床科研提供主要基地12第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第12頁(yè)第三節(jié)住院管理四、住院診療管理特點(diǎn)（一）以病房管理為中心包括多學(xué)科多部門協(xié)作（二）以三級(jí)醫(yī)生結(jié)構(gòu)為關(guān)鍵，醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)為重點(diǎn)管理體系（三）醫(yī)療功效連續(xù)性、協(xié)同性、系統(tǒng)性、綜合性（四）信息量大，內(nèi)容豐富，反饋調(diào)整作用顯著13第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第13頁(yè)第三節(jié)住院管理五、住院診療組織負(fù)責(zé)門、急診與住院診療聯(lián)絡(luò)聯(lián)絡(luò)組織住院處安排病員出入院；住院經(jīng)濟(jì)核實(shí)協(xié)調(diào)處理住院中各項(xiàng)事務(wù)問(wèn)題中心組織病房組織：接納病人住院并從事診療活動(dòng)

醫(yī)療技術(shù)科室：與診療活動(dòng)直接相關(guān)支持組織：為住院診療活動(dòng)正常進(jìn)行提供藥品、器械、設(shè)備、后勤生活供給等。病房由病房單元組成，每個(gè)病房單元普通設(shè)30~50張病床。實(shí)施科主任、科護(hù)士長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)制。14第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第14頁(yè)第三節(jié)住院管理六、住院診療業(yè)務(wù)管理（一）檢診檢診是醫(yī)療決議首要步驟，檢診內(nèi)容包含采集病史、體格檢驗(yàn)、常規(guī)檢驗(yàn)和特殊檢驗(yàn)等。（二）查房1．組織方式

有主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)查房，三級(jí)醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)查房是查房活動(dòng)中心，由各診療單元主任醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。上級(jí)醫(yī)師查房大致分為準(zhǔn)備、查房、討論處理三階段。另外還有護(hù)理、醫(yī)療行政等查房活動(dòng)。

2．查房形式包含：晨間查房、午后查房、夜間查房、危重病人查房和教學(xué)查房。15第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第15頁(yè)（三）會(huì)診與病歷討論1．會(huì)診方式包含科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診、急診會(huì)診等。會(huì)診資格:科內(nèi)會(huì)診由主治醫(yī)師參加，科間會(huì)診普通由中級(jí)以上職稱者擔(dān)任，疑難病例由高級(jí)職稱者前往。

2．病例討論可分為疑難病例討論、術(shù)前病例討論、出院病例討論、死亡病例討論和臨床病例討論。（四）治療

1.長(zhǎng)久醫(yī)囑:

醫(yī)囑維持時(shí)間超出24小時(shí)，相對(duì)穩(wěn)定有規(guī)律、連續(xù)進(jìn)行診療辦法。

2.下達(dá)醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)核一遍，然后簽字。取消、更改醫(yī)囑應(yīng)有顯著標(biāo)志（如用紅筆書(shū)寫(xiě)）。

16第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第16頁(yè)（五）病歷（medicalrecord)書(shū)寫(xiě)1．病歷作用（1）它是病人在醫(yī)院中進(jìn)行診療、治療經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，含有法律效應(yīng)；（2）它是進(jìn)行科研教學(xué)主要資料；（3）它是醫(yī)院進(jìn)行信息管理最主要、最基本資料。2．病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（1）及時(shí)（2）準(zhǔn)確（3）完整（4）清楚17第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第17頁(yè)3．病歷質(zhì)量評(píng)審病例質(zhì)量評(píng)審實(shí)施三級(jí)監(jiān)督檢驗(yàn)制度：（1）一級(jí)自我監(jiān)督是以診療小組為單位，主治醫(yī)師經(jīng)過(guò)查房對(duì)病案及時(shí)修正并按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，出院時(shí)做總評(píng)分；（2）二級(jí)評(píng)審由診療單元主任醫(yī)師全方面評(píng)價(jià)；（3）三級(jí)評(píng)審由院指定病案管理教授評(píng)審。18第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第18頁(yè)（六）晨會(huì)與值班制度這兩種制度基本目標(biāo)是保持醫(yī)療工作連續(xù)性。（七）隨訪隨訪是住院診療工作延續(xù)，是開(kāi)展家庭醫(yī)學(xué)，進(jìn)行全方面綜合性醫(yī)療服務(wù)路徑，應(yīng)引發(fā)重視并成為制度。19第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第19頁(yè)第四節(jié)重點(diǎn)病人診療管理加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit，ICU）冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）心肺監(jiān)護(hù)病房（CPICU）一、ICU歷史二、ICU定義、類型重癥集中監(jiān)護(hù)病房冠心病監(jiān)護(hù)病房（coronarycareunit，CCU）麻醉及術(shù)后監(jiān)護(hù)病房新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）腎透析病房（MOCU）其它：包含呼吸、神經(jīng)、創(chuàng)傷、燒傷等監(jiān)護(hù)病房20第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第20頁(yè)第四節(jié)重點(diǎn)病人診療管理三、ICU設(shè)計(jì)1.ICU選址2.ICU規(guī)模3.ICU平面布局21第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第21頁(yè)四、ICU管理1.ICU組織機(jī)構(gòu)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)施科主任負(fù)責(zé)制2.ICU工作人員編制各級(jí)醫(yī)師總數(shù)與ICU總床位數(shù)之比為1.5—2.0:1,護(hù)士總?cè)藬?shù)有總床位數(shù)之比為3—4:1。3.ICU工作人員職責(zé)（如圖4-3）22第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第22頁(yè)4.業(yè)務(wù)管理1)制訂監(jiān)護(hù)病房病人入室、離室標(biāo)準(zhǔn)。2）建立一套嚴(yán)格工作制度；3）嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度。23第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第23頁(yè)第五節(jié)急診管理急診醫(yī)學(xué)（emergencymedicine)急診醫(yī)療服務(wù)體系(emergencymedicalservicesystem,EMSS)急診人次占門診人次10%,急診住院病人占住院病人50%,急診手術(shù)病人占手術(shù)病人40%,急診死亡人數(shù)占住院死亡人數(shù)50%.24第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第24頁(yè)一、醫(yī)院急診科（一）急診科特點(diǎn)1.時(shí)間性尤其強(qiáng)2.隨機(jī)性比較大3.病種包括面廣4.任務(wù)重責(zé)任大5.醫(yī)療糾紛多（二）急診科任務(wù)和范圍1.任務(wù)2.范圍3.急診病譜選擇25第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第25頁(yè)第五節(jié)急診管理

一、醫(yī)院急診科

（三）急診科管理體制和機(jī)構(gòu)設(shè)置急診科設(shè)置有兩種：一類是在門站部?jī)?nèi)設(shè)急診科，屬于門診部管理；另一類是與門診部并列急診科。從人員來(lái)分類，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院急診科主要存在三種模式：1.獨(dú)立型2.半獨(dú)立型3.輪轉(zhuǎn)型26第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第26頁(yè)第五節(jié)急診管理

一、醫(yī)院急診科

（四）急診科編制表4-1急診科人員編制表27第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第27頁(yè)第五節(jié)急診管理

一、醫(yī)院急診科（五）急診科布局有一相對(duì)獨(dú)立急診區(qū)急診區(qū)環(huán)境有獨(dú)立入口急診科大門要寬大，候診走廊要寬大布局要求降低交叉穿行和往返，以利于節(jié)約病人時(shí)間要求有利于預(yù)防交叉感染，保持通風(fēng)和采光急診科必須設(shè)有獨(dú)立掛號(hào)、收費(fèi)、取藥、檢驗(yàn)、放射、住院處等或靠近這些部門，確保急診工作順利進(jìn)行。28第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第28頁(yè)第五節(jié)急診管理

二、院前搶救

搶救醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）包含院前搶救、醫(yī)院急診科搶救和ICU搶救三部分（一）院前搶救內(nèi)容1.現(xiàn)場(chǎng)搶救2.搬運(yùn)3.監(jiān)護(hù)運(yùn)輸29第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第29頁(yè)第五節(jié)急診管理

二、院前搶救（二）院前搶救管理當(dāng)前存在問(wèn)題：（1）急診、搶救網(wǎng)絡(luò)不全（2）裝備不好（3）宣傳不夠改進(jìn)方面：1.通訊指揮系統(tǒng)2.搶救車輛和車載搶救設(shè)施3.搶救人員訓(xùn)練4.搶救工作要適應(yīng)當(dāng)?shù)赜騻T特點(diǎn)30第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第30頁(yè)追求人群最大健康效益標(biāo)準(zhǔn)

檢傷分類(triage):依據(jù)傷情對(duì)患者進(jìn)行分類然后分類安置、分類治療、分類轉(zhuǎn)送。國(guó)際通行做法是將患者分為四類：第一組為需馬上救治傷病員，有危及生命創(chuàng)傷，且經(jīng)過(guò)及時(shí)搶救能夠挽救生命，佩帶紅色標(biāo)志。第二組為需及時(shí)救治傷病員，身體有嚴(yán)重創(chuàng)傷，但不致危及生命，佩帶黃色標(biāo)志。第三組為需救治傷病員，身體有不很嚴(yán)重創(chuàng)傷，可暫緩救治，佩帶綠色標(biāo)志。第四組為瀕危、無(wú)救治希望患者或已死亡人，只進(jìn)行姑息處理，佩帶黑色標(biāo)志。31第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第31頁(yè)假如等候時(shí)間超出限制，應(yīng)對(duì)患者重新評(píng)定，不論等候時(shí)間長(zhǎng)短，醫(yī)師嚴(yán)格按照優(yōu)先級(jí)決定提供救護(hù)和治療先后次序。32第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第32頁(yè)搶救醫(yī)療服務(wù)模式院前＋院內(nèi)北京（以前）單純?cè)呵吧虾?、天津、武漢、杭州效能標(biāo)準(zhǔn)，反應(yīng)靈敏，最大程度地滿足社會(huì)人群醫(yī)療搶救需求世界衛(wèi)生組織所推薦、被美國(guó)、法國(guó)、意大利、英國(guó)、日本、香港等國(guó)家和地域廣泛采取模式33第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第33頁(yè)依靠于醫(yī)院重慶單純指揮廣州聯(lián)動(dòng)（120、110、119、122）南寧34第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第34頁(yè)案例：

患者倉(cāng)促出院死亡醫(yī)院擔(dān)責(zé)否？胡某因患有十二指腸潰瘍并幽門梗阻，在新余市某醫(yī)院進(jìn)行了一次手術(shù)。術(shù)后，在胡某只是全身情況逐步好轉(zhuǎn)，但體溫還未穩(wěn)定、身體并未完全康復(fù)情況下，院方即安排其出院。后胡某因病情出現(xiàn)重復(fù)，再次住院手術(shù)，但經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事后，新余市醫(yī)學(xué)會(huì)判定該病例不屬于醫(yī)療事故，只是認(rèn)為患者在第一次手術(shù)后被安排出院略顯倉(cāng)促。35第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第35頁(yè)后胡某家眷將某醫(yī)院起訴至法院。宣判后，胡某家眷不服，上訴至江西省新余市中級(jí)法院。要求醫(yī)院賠償死亡賠償金等累計(jì)人民幣15.3萬(wàn)元。36第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第36頁(yè)新余中院經(jīng)審理認(rèn)為，患者胡某到醫(yī)院就醫(yī)，雙方形成了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)按照治療規(guī)范和常規(guī)為患者提供優(yōu)良醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院在第一次手術(shù)后，在患者只是全身情況逐步好轉(zhuǎn)，體穩(wěn)還未穩(wěn)定、身體并未完全康復(fù)情況下，即安排胡某出院，是有違正常、合理醫(yī)療行為，新余市醫(yī)學(xué)會(huì)亦認(rèn)為略現(xiàn)倉(cāng)促。醫(yī)院未能舉證該行為不會(huì)造成患者病情加重，耽擱了患者最正確治療時(shí)機(jī)，故院方存有一定過(guò)失行為。該病例雖被新余市醫(yī)學(xué)會(huì)判定結(jié)論為不屬醫(yī)療事故，但醫(yī)院在治療過(guò)程中存在過(guò)失行為，侵犯了患者所享受醫(yī)療服務(wù)權(quán)利，應(yīng)擔(dān)責(zé)20%。37第六章醫(yī)院診療管理醫(yī)院診療管理概述第37頁(yè)舉證責(zé)任倒置?

在一些案件中，負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任一方可能無(wú)法對(duì)一些事實(shí)進(jìn)行舉證，而另一方卻有進(jìn)行舉證便利，這時(shí)在法律有要求情況下舉證責(zé)任就移轉(zhuǎn)到另一方，稱為“舉證責(zé)任倒置”。當(dāng)前適用舉證責(zé)任倒置訴訟主要有專利侵權(quán)、高度危險(xiǎn)作業(yè)致人損害，環(huán)境污染引發(fā)損害賠償，建筑物或建筑物上擱置物，懸掛物致人損害，喂養(yǎng)動(dòng)物致人損害，缺點(diǎn)產(chǎn)品致人損害，以及醫(yī)療事故等侵權(quán)訴訟。38