嘔吐噦下利病脈證治十七

嘔吐噦下利病脈證治十七第1頁(yè)/共33頁(yè)概述合篇意義：病位相同——胃腸疾患病機(jī)相同——脾胃升降失常，亦有腎陽(yáng)不足肝膽疏泄失職概念：嘔吐——胃氣不降所致。有聲有物謂之嘔；有物無(wú)聲謂之吐，兩者常并見(jiàn)。噦——即呃逆，為胃膈氣逆所致。下利——脾氣不升所致。包括泄瀉、痢疾。第2頁(yè)/共33頁(yè)嘔吐第3頁(yè)/共33頁(yè)一、成因與脈證（一）飲邪致嘔【原文】（2）（略）（二）虛寒胃反【原文】（3）（5）【提示】?jī)蓷l論述虛寒胃反的病機(jī)和主癥。病因：誤汗損傷陽(yáng)氣病機(jī)：胃陽(yáng)衰微，不能蒸腐水谷臨床特征：朝食暮吐、暮食朝吐，宿谷不化【按語(yǔ)】病因病機(jī)與治法第4頁(yè)/共33頁(yè)二、證治禁忌【原文】夫嘔家有癰膿，不可止嘔，膿盡自愈。（1）【解析】嘔吐——當(dāng)審因論治有癰膿——指內(nèi)癰而言不可止嘔——因正氣尚能逐邪外出膿盡自愈——應(yīng)采用消癰排膿方藥治療【原文】病人欲嘔者，不可下之。（6）【提示】注意因勢(shì)利導(dǎo)不可用攻下藥逆其病勢(shì)第5頁(yè)/共33頁(yè)三、證治（一）虛寒嘔吐1.肝胃虛寒【原文】（8）（9）【提示】吳茱萸湯在《傷寒論》中三見(jiàn)辨證要點(diǎn)：食谷欲吐，胸膈滿悶胃脘作痛，嘈雜吞酸巔頂冷痛，伴干嘔或嘔吐清涎，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉遲或緩弱。病機(jī)：肝胃虛寒，濁陰上逆【功效】散寒降逆，溫中補(bǔ)虛【臨床應(yīng)用】第6頁(yè)/共33頁(yè)2.陰盛格陽(yáng)【原文】（14）【提示】辨證要點(diǎn)：虛寒嘔吐，身有微熱【病機(jī)】脈弱＋四肢厥逆陰盛格陽(yáng)小便復(fù)利陽(yáng)氣欲脫難治——四逆湯：回陽(yáng)救逆，治病求本第7頁(yè)/共33頁(yè)3.虛寒胃反【原文】胃反嘔吐者，大半夏湯主之。（16）【解析】胃反嘔吐——朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化【病機(jī)】中焦虛寒食阻氣機(jī)，逆而反出水谷精微，無(wú)以化生兼癥：心下痞硬，神疲乏力，體瘦便結(jié)等【方藥】大半夏湯半夏——和胃降逆，重在指標(biāo)人參——益氣補(bǔ)虛治病白蜜——養(yǎng)血潤(rùn)燥求本【功效】補(bǔ)脾和胃，降逆止嘔【臨床應(yīng)用】第8頁(yè)/共33頁(yè)（二）實(shí)熱嘔吐1.胃腸實(shí)熱【原文】食已即吐者，大黃甘草湯主之。（17）【解析】食已即吐——指食入于胃，旋即吐出

【病機(jī)】實(shí)熱壅滯腸胃，腑氣不通，下閉上逆兼癥：口渴喜冷飲，胃脘熱痛，大便干結(jié)，舌紅苔黃等【方藥】大黃甘草湯——瀉熱去實(shí)【臨床應(yīng)用】第9頁(yè)/共33頁(yè)2.熱郁少陽(yáng)【原文】嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。（15）【提示】邪在少陽(yáng)，邪熱迫肺→胃氣上逆小柴胡湯——清解少陽(yáng)，和胃降逆【臨床應(yīng)用】第10頁(yè)/共33頁(yè)3.熱利兼嘔【原文】（11）【提示】見(jiàn)于《傷寒論》第172條【病機(jī)】邪熱內(nèi)犯胃腸，病變重點(diǎn)在腸【方藥】黃芩加半夏生姜湯——清熱止利，和胃降逆第11頁(yè)/共33頁(yè)（三）寒熱錯(cuò)雜【原文】嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。（10）【提示】上——嘔吐【病機(jī)】胃氣上逆中——心下痞【病機(jī)】邪阻中焦下——腸鳴泄瀉【病機(jī)】脾失健運(yùn)【方藥】半夏瀉心湯——辛開(kāi)苦降，寒溫并用開(kāi)結(jié)除痞，和胃降逆【按語(yǔ)】1.與黃芩加半夏生姜湯證比較2.煮服法【臨床應(yīng)用】第12頁(yè)/共33頁(yè)（四）飲邪嘔吐1.寒飲嘔吐（12）——小半夏湯2.寒飲內(nèi)盛（20）——半夏干姜散3.寒飲搏結(jié)胸胃（21）——生姜半夏湯【詞解】徹心中憒憒然無(wú)奈第13頁(yè)/共33頁(yè)小半夏湯、生姜半夏湯和半夏干姜散三方證比較

方證比較小半夏湯生姜半夏湯半夏干姜散藥物半夏一升生姜半斤半夏半升、生姜汁一升半夏、干姜等分證治諸嘔吐、谷不得下、心下痞似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無(wú)奈者干嘔、吐逆、吐涎沫病機(jī)胃寒停飲（中焦）寒飲搏結(jié)于胸胃（中、上二焦）胃中虛寒功效散寒化飲降逆止嘔

溫中散寒降逆止嘔方劑特點(diǎn)走而不守久煎，濃煎生姜汁后下,“小冷”，日三夜一服,止,停后服守而不走散劑,漿水煮,頓服辛散寒飲，開(kāi)結(jié)降逆第14頁(yè)/共33頁(yè)4.嘔后調(diào)治（13）【提示】結(jié)合本篇(2)條、《痰飲病》篇(30)條學(xué)習(xí)思水者——嘔后飲去陽(yáng)復(fù)宜“少少與飲之，令胃氣和則愈”【方藥】豬苓散——健脾利水第15頁(yè)/共33頁(yè)5.飲阻氣逆，嘔渴并見(jiàn)【原文】胃反，嘔而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。（18）【解析】

胃反——指反復(fù)嘔吐而言。非“朝食暮吐，暮食朝吐”者?！静C(jī)】停飲胃反【方藥】茯苓澤瀉湯【功效】通陽(yáng)化飲，健脾和胃第16頁(yè)/共33頁(yè)噦第17頁(yè)/共33頁(yè)一、治則【原文】噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈。（7）【提示】本條與(1)條均說(shuō)明不能見(jiàn)噦(嘔)治噦(嘔)，當(dāng)審證求因，審因論治。治噦方法——通利二便適用于實(shí)證或偏實(shí)證，不適用于虛證，尤其是大病、久病之后。【按語(yǔ)】第18頁(yè)/共33頁(yè)二、證治（一）胃寒氣逆【原文】干嘔、噦，若手足厥者，橘皮湯主之。（22）【解析】嘔、噦并見(jiàn)——胃寒氣逆手足厥——寒阻氣逆，陽(yáng)氣不達(dá)四末，此非四逆湯證。【方藥】橘皮湯【功效】通陽(yáng)和胃，散寒止噦【臨床應(yīng)用】第19頁(yè)/共33頁(yè)（二）胃虛有熱【原文】噦逆者，橘皮竹茹湯主之。（23）【解析】噦逆者——主癥從方測(cè)證（癥）：兼虛煩不安，手足心熱，少氣口干，脈虛數(shù)等?！静C(jī)】胃虛有熱，氣逆不降【方藥】橘皮竹茹湯【功效】補(bǔ)虛清熱，和胃降逆【按語(yǔ)】【臨床應(yīng)用】第20頁(yè)/共33頁(yè)下利第21頁(yè)/共33頁(yè)一、治法與禁忌（一）濕滯氣利治法【原文】下利氣者，當(dāng)利其小便。（31）【提示】

下利氣——指下利而又矢氣兼癥：腸鳴，腹脹，小便不利等。

【病機(jī)】脾虛不運(yùn)，濕滯氣阻，郁于腸道治法——當(dāng)利其小便后世發(fā)揮：“治濕不利小便，非其治也”

“急開(kāi)支流”以止瀉。第22頁(yè)/共33頁(yè)（二）虛寒利治禁【原文】（33）【提示】虛寒下利治禁——不可發(fā)汗第23頁(yè)/共33頁(yè)二、證治（一）虛寒下利1.虛寒利兼表證(36)(略)2.寒厥下利，陰盛格陽(yáng)(45)【提示】下利清谷脾腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛四肢厥逆為病之本身微熱、汗出假熱之象面色如故為病之標(biāo)病勢(shì)危重，陰陽(yáng)之氣不相順接【方藥】通脈四逆湯＝四逆湯倍用干姜【功效】回陽(yáng)救逆【臨床應(yīng)用】第24頁(yè)/共33頁(yè)3.虛寒腸滑下利【原文】氣利，訶梨勒散主之。（47）【解析】【詞解】氣利、粥飲和【主癥】下利泄瀉，滑脫不禁【病機(jī)】中氣虛寒，氣虛不固【方藥】訶梨勒散【功效】澀腸固脫止利【臨床應(yīng)用】少用單味藥，復(fù)方加用。第25頁(yè)/共33頁(yè)（二）實(shí)積下利【原文】（37、38、39、40、41）（略）【提示】凡下利（泄瀉、痢疾）皆損傷津液必邪盛正不大虛時(shí)——急用下法：大承氣湯蕩滌實(shí)邪，去邪存正以脈象論理，遲滑之脈——食滯中焦之征，因下利仍有腑氣欲通而不得通之勢(shì)——故宜攻下通因通用治則亦可用于宿食下利。第26頁(yè)/共33頁(yè)（三）下利膿血1.虛寒下利，滑脫不禁【原文】下利膿血者，桃花湯主之。（42）【解析】從方測(cè)證(癥)：下利膿血，色暗不鮮，伴有神疲乏力，腹痛隱隱，喜溫喜按，舌淡苔白，脈細(xì)而微等?！静C(jī)】中焦虛寒，大腸失約，絡(luò)脈不固第27頁(yè)/共33頁(yè)【方藥】桃花湯赤石脂一斤（各半）——澀腸固脫干姜一兩——溫中散寒粳米一升——調(diào)中護(hù)胃【功效】溫中補(bǔ)虛，澀腸止利【臨床應(yīng)用】第28頁(yè)/共33頁(yè)2.熱利下重【原文】熱利下重者，白頭翁湯主之。（43）【提示】從方測(cè)證(癥)：下利赤多白少，癥見(jiàn)發(fā)熱，口渴，腹痛后重，舌紅苔黃，脈數(shù)等。【病機(jī)】熱蘊(yùn)腸腑，蒸腐血絡(luò)，壅滯氣機(jī)【方藥】白頭翁湯——清熱燥濕，涼血止利【臨床應(yīng)用】第29頁(yè)/共33頁(yè)3.下利虛煩【原文】（44）【提示】下利后更煩——余邪郁于胸膈，擾及心神→虛煩按之心下濡者——無(wú)邪熱內(nèi)擾【方藥】梔子豉湯【功效】透邪泄熱，解郁除煩第30頁(yè)/共33頁(yè)結(jié)語(yǔ)1.概念2.病因病機(jī)3.辨證分類實(shí)證、熱證——多與胃腸有關(guān)治宜和胃降逆，通腑祛邪虛證、寒證——多與脾腎有關(guān)