困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)急處理

困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)急處理第1頁/共12頁概念

困難氣管插管是指氣道因解剖異?；虿±砀淖兌鴮?dǎo)致在普通喉鏡直視下3次不能將氣管導(dǎo)管順利插人氣管內(nèi)或插管時(shí)間超過10min.

第2頁/共12頁評(píng)估術(shù)前訪視病人，

1、觀察張口度.正常3.5-5.5cm,<3cm(即2指寬),提示可能插管困難,<1.5cm(即1指寬),不能經(jīng)口置入喉鏡.

2、察看牙齒情況,有無松動(dòng),脫落,明顯排列不齊,義齒,上中切牙過長或前突等.

3、觀察口咽部結(jié)構(gòu),并作馬蘭帕蒂(

一般視Mallampati分級(jí).Ⅰ級(jí)-清楚看見軟腭,腭弓,懸雍垂.Ⅱ級(jí)-可見軟腭和腭弓,懸雍垂被舌根遮住.Ⅲ級(jí)-僅見軟腭,腭弓和懸雍垂被遮住.Ⅳ級(jí)-完全看不到軟腭等結(jié)構(gòu).）Ⅰ,Ⅱ級(jí)插管多無困難,Ⅲ,Ⅳ級(jí)插管困難大,甚至失敗.

4、檢查頭頸后仰度及頸部活動(dòng)度.正常頭后仰90度以上,小于80度提示插管困難.頭頸側(cè)彎及環(huán)轉(zhuǎn)應(yīng)自如.

5、測(cè)量頜甲間距.>6.5cm,提示插管無困難,6.5-6.0cm,可能遇到困難,<6.0cm,插管困難大.

6、必要時(shí)作間接或直接喉鏡檢查.Ⅰ級(jí)氣道:可看到會(huì)厭,聲帶和聲門前聯(lián)合等.Ⅱ級(jí)氣道:能看到聲門后1/2或1/3部位的結(jié)構(gòu).Ⅲ級(jí)氣道:只能看到會(huì)厭.Ⅳ級(jí)氣道:只能看到咽后壁.Ⅰ級(jí)插管無困難,Ⅱ級(jí)可能遇到困難,Ⅲ,Ⅳ級(jí)插管困難很大.

7、呼吸道影像學(xué)檢查:了解有無氣道狹窄,氣管腫瘤,肺部感染等情況。單獨(dú)用上述某一指標(biāo)預(yù)測(cè)困難氣管插管的準(zhǔn)確性較低。術(shù)前多因素綜合評(píng)估可提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。有學(xué)者等將影響氣管插管的5個(gè)因素(體重、頭頸活動(dòng)度、下頜活動(dòng)度、下頜退縮、上門齒增長程度)結(jié)合起來進(jìn)行綜合評(píng)估。

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肥胖、張口度、甲頦距離、寰枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度等進(jìn)行氣管術(shù)前評(píng)估,對(duì)已確認(rèn)或懷疑有插管困難者,經(jīng)充分準(zhǔn)備行清醒氣管或喉罩等,能明顯提高困難氣道的處理成功率。因此重視麻醉前評(píng)估,正確處理氣管插管困難,能大大減少發(fā)生意外的可能性。第4頁/共12頁

困難插管病人的準(zhǔn)備

對(duì)于預(yù)計(jì)氣管插管困難的病人，一般應(yīng)在病人清醒、保留自主呼吸的狀態(tài)下進(jìn)行插管。原則上，無插管成功把握者不得輕易作全麻誘導(dǎo)。第5頁/共12頁

術(shù)前已確認(rèn)或懷疑有困難氣管插管，應(yīng)充分準(zhǔn)備，慎重選擇插管方案，應(yīng)避免使用同一種方法反復(fù)插管，切忌草率地盲目強(qiáng)行插管，這樣極易損傷咽喉部黏膜，引起出血、水腫，增加繼續(xù)插管的困難，插管者應(yīng)根據(jù)具體情況作相應(yīng)調(diào)整處理后進(jìn)行試插。會(huì)厭卷曲或過于寬大不能用術(shù)前已確認(rèn)或懷疑有困難氣管插管，應(yīng)充分準(zhǔn)備鏡片挑起時(shí)，可用手指將甲狀軟骨輕輕下壓或左右推移，同時(shí)將喉鏡上提或輕微移動(dòng)，可能會(huì)顯露出部分聲門。第6頁/共12頁困難氣管插管的麻醉誘導(dǎo)

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、健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管，完善的氣管表麻，患者無記憶，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，不應(yīng)用肌松藥，保留自主呼吸，爭取患者合作，提高了成功率和安全性。2、靜脈快誘導(dǎo)插管，去極化肌松藥琥珀膽堿的作用時(shí)間短，若無琥珀膽堿禁忌證，可首選靜注琥珀膽堿。遇到患者解剖變異等原因致插管失敗后，患者自主呼吸能很快恢復(fù)，可根據(jù)失敗原因，作相應(yīng)調(diào)整處理后再次施行插管。3

、若選非去極化肌松藥，遇到困難插管時(shí)，增加麻醉誘導(dǎo)的危險(xiǎn)性，非去極化藥物的作用時(shí)間長，自主呼吸短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)。加之遇到肥胖、舌根肥大、黏膜損傷出血等情況導(dǎo)致不同程度的上呼吸道梗阻，患者將出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留，更增大了麻醉誘導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)。第7頁/共12頁清醒插管

困難氣管插管最安全可靠方法是施行清醒插管。

第8頁/共12頁慢誘導(dǎo)氣管插管

健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管是解決困難插管的最佳方法之一。但成功率與麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)密切相關(guān)，它最大特點(diǎn)是充分的口咽氣管表面麻醉，適量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，患者無記憶，無痛苦，保留了患者的自主呼吸。。第9頁/共12頁快誘導(dǎo)氣管插管麻醉快誘導(dǎo)后出現(xiàn)未預(yù)料到的困難插管時(shí)，應(yīng)首先保持呼吸道通暢，保證正常氧合，排出二氧化碳。反復(fù)插管可能會(huì)造成喉頭水腫出血，甚至導(dǎo)致面罩通氣困難。若不能進(jìn)行面罩通氣，又不能進(jìn)行氣管插管，患者會(huì)很快出現(xiàn)腦缺氧，甚至生命受到威脅。應(yīng)立即采取以下措施：(1)插入喉罩，是常用的通氣工具，在緊急情況下可用于通氣困難的病人。放置喉罩時(shí)不需要肌松劑，不要喉鏡，置入時(shí)對(duì)心血管反射的刺激小，恢復(fù)時(shí)能更好耐受導(dǎo)管，不刺激分泌物增加。一般認(rèn)為異丙酚2.0-2.5mg/kg靜脈麻醉后，可獲得滿意的插入條件。但喉罩不能有效的防止胃內(nèi)容物反流、誤吸。(2)經(jīng)環(huán)甲膜穿刺施行氣管內(nèi)噴射通氣；(3)插入食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管ETC（ETC）是美國FDA在1988年批準(zhǔn)使用的新型急癥氣道處理用具，ASA推薦為在插管和通氣均發(fā)生困難的緊急情況下可選用的方法之一。它在緊急情況下盲探插入至預(yù)定深度并充起氣囊，然后通過監(jiān)測(cè)呼吸末CO2濃度鑒別出一個(gè)正確的通氣管腔。(4)外科手術(shù)建立氣道(包括環(huán)甲膜切開、氣管切開)。若未準(zhǔn)備以上器械，也可行雙管法插管，即氣管導(dǎo)管插入食管后保留導(dǎo)管，并將氣囊充氣堵住食管，用另一根氣管導(dǎo)管順第一根導(dǎo)管的上方插入，在聲門處受阻時(shí)切忌使用暴力，應(yīng)輕柔地改變導(dǎo)管方向直至插入氣管，確定在氣管內(nèi)后拔除食管內(nèi)的導(dǎo)管。第10頁/共12頁總之，困難氣管插管是臨床麻醉工作