中心靜脈穿刺(全)

深靜脈置管術

當前1頁，總共93頁。●概述概念經體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血管腔內或心腔。利用其測定各種生理學參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。當前2頁，總共93頁。

歷史1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測壓1905年Bleichroder首先用于人體1929年Forssman對急救給藥意義1952年Awbaniac首次報告SCV1962年Wilson介紹監(jiān)測CVP1966年HermosuraColleagues首先報告IJV當前3頁，總共93頁。

適應證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療c.大量、快速擴容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術當前4頁，總共93頁。監(jiān)測

a.危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測bSwan-Ganz導管監(jiān)測c心導管檢查明確診斷當前5頁，總共93頁。急救a.放置起搏器電極b急救用藥當前6頁，總共93頁?！窠勺C廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人當前7頁，總共93頁。*頸內靜脈穿刺置管術*鎖骨下靜脈穿刺置管術*股靜脈穿刺置管術當前8頁，總共93頁。

頸內靜脈穿刺置管術當前9頁，總共93頁。

●解剖特征頸內靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內側，頸內動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內，頸總動脈前外方

在胸鎖關節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈當前10頁，總共93頁。當前11頁，總共93頁。當前12頁，總共93頁。當前13頁，總共93頁。當前14頁，總共93頁。當前15頁，總共93頁。選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b.右側胸膜頂?shù)陀谧髠萩.右側無胸導管當前16頁，總共93頁。穿刺法當前17頁，總共93頁。

1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）當前18頁，總共93頁。前路法定位：a.SCM前緣向內推開頸總動脈，SCM中點（即喉結/甲狀軟骨上緣水平）b.頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開0.5~1.0cm。進針：針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側乳頭,SCM中段后面進入IJV當前19頁，總共93頁。中路法：定位：a.SCM三角的頂端作為穿刺點約距鎖骨上緣2~3橫指b.頸總動脈前外側進針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內側緣進針，直指同側乳頭。當前20頁，總共93頁。鎖骨內側端上緣切跡作為骨性標志，IJV正好經此而下行與SCV匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進針。針干與中線平行，與皮膚呈30°-45°，朝尾端前進2-3cm即可成功；若不成，針尖略偏外。當前21頁，總共93頁。當前22頁，總共93頁。后路法：定位：SCM外側緣中、下1／3交點作為進針點（鎖骨上緣2~3橫指）進針：針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩。當前23頁，總共93頁。當前24頁，總共93頁?！癫僮鞣椒ㄎ锲窚蕚鋋.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理鹽水、局麻藥b.深靜脈套管當前25頁，總共93頁。體位a.去枕平臥，頭轉向對側b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°C.穿刺側大腿外展、外旋30~45°消毒、鋪巾

局麻定位a.1％procaineor1%lidocaine3~4mlb.試穿，探明位置、方位和深度當前26頁，總共93頁。穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不能用力外拔d.外套管，捻轉前進，擴管有度e.置導管當前27頁，總共93頁。固定a.粘貼，縫線b.皮下潛行當前28頁，總共93頁。●注意事項

進針深度

a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿c.有回血，外套管推進有困難，頂于對側壁當前29頁，總共93頁。

掌握多種進路a.避免一種進路反復多次穿刺b.注意病人體位和局部解剖標志

置管長度a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結果c.回血不暢當前30頁，總共93頁。

避免空氣進入a.體位不合適，CVP低，深吸氣b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾當前31頁，總共93頁?！癫l(fā)癥1.誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈，4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構，吡鄰關系不清當前32頁，總共93頁。

處理：

a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎當前33頁，總共93頁。2．氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經鎖骨下

或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5%原因：

a.操作技術不熟練；b.病人不配合，煩燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘連當前34頁，總共93頁。

表現(xiàn)：

a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸透確診。處理：

胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療當前35頁，總共93頁。3．氣栓：少見，但可致命

原因：a.穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少b.導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec）

當前36頁，總共93頁。

表現(xiàn)：a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：a.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷當前37頁，總共93頁。處理：a.左側頭低位，通過導管抽吸空氣b.經皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán)當前38頁，總共93頁。4．心包填塞：不常見，國外34例中死亡率

為70％，好發(fā)于右房44％，右室36％

原因：a.置管過深b.導管質地較硬，不光滑，鈍園c.心臟原有病理性改變當前39頁，總共93頁。

表現(xiàn)：a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，呼吸困難b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠

急救：a.立即中止經深靜脈導管注輸b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平c.若經導管吸出的液體很少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓當前40頁，總共93頁。預防：a.選用質軟，硬度適當?shù)膶Ч躡.置管不宜過深(12~14cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜c.防止導管移動，固定確切d.注意觀察導管回血情況，當測壓水平面不隨呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時，應警惕導管移位。當前41頁，總共93頁。

5．感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.01~27.3%。最近Paffesman統(tǒng)計美國176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關，此感染發(fā)生率2％~10%。

當前42頁，總共93頁。原因：a.無菌操作技術b.病人全身狀況，機體抵抗力c.導管留置時間及無菌護理d.局部組織損傷、血腫、感染灶e.輸液種類：高營養(yǎng)液當前43頁，總共93頁。

表現(xiàn)：a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱b.局部壓痛和炎癥反應c.白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診處理：確診后即應拔除導管，并作細菌培養(yǎng)，以利于治療當前44頁，總共93頁。6．神經和淋巴管損傷原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側,損傷臂叢神經表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導管匯入，損傷致乳糜胸當前45頁，總共93頁?！窀攀龈拍罱涹w表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血管腔內或心腔。利用其測定各種生理學參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。當前46頁，總共93頁。

歷史1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測壓1905年Bleichroder首先用于人體1929年Forssman對急救給藥意義1952年Awbaniac首次報告SCV1962年Wilson介紹監(jiān)測CVP1966年HermosuraColleagues首先報告IJV當前47頁，總共93頁。

適應證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療c.大量、快速擴容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術當前48頁，總共93頁。監(jiān)測

a.危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測bSwan-Ganz導管監(jiān)測c心導管檢查明確診斷當前49頁，總共93頁。急救a.放置起搏器電極b急救用藥當前50頁，總共93頁?！窠勺C廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人當前51頁，總共93頁。*頸內靜脈穿刺置管術*鎖骨下靜脈穿刺置管術*股靜脈穿刺置管術當前52頁，總共93頁。

預防：a.嚴格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝置，放置細菌過濾器，濾孔0.45umb.導管留置時間不宜過長，2~4W154dayc.穿刺點每日用碘酒，酒精涂敷局部，更換敷料d.保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者e.增強全身機體抵抗力當前53頁，總共93頁。鎖骨下靜脈穿刺置管術當前54頁，總共93頁。1）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。當前55頁，總共93頁。鎖骨下靜脈的解剖△腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側緣，成人長度大約3~4cm△前方為鎖骨內側緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內下跨越前斜角肌頸內靜脈△鎖骨下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏內，側位時位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達0.5~1.0cm。當前56頁，總共93頁。當前57頁，總共93頁。鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨上徑路當前58頁，總共93頁。穿刺方法一、鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側并略外展，頭低足高15°肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm△皮膚消毒：按胸部手術要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可當前59頁，總共93頁。當前60頁，總共93頁?！鞔┐蹋合扔?.5%利多卡因作穿刺點局麻右手持連結注射器之穿刺針，保持針尖向內偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進。針干與平面呈25~30°，進針3~5cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位2.貼近鎖骨后緣原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm當前61頁，總共93頁。二、鎖骨上徑路△體位：肩部墊小枕、頭轉向對側、挺露鎖骨上窩△穿刺點定位胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側緣，鎖骨上約1.0cm△消毒鋪巾當前62頁，總共93頁。當前63頁，總共93頁。當前64頁，總共93頁?！鞔┐蹋横樃膳c鎖骨或矢狀切面呈45°角

在冠狀面針干呈水平或略前偏15°朝向胸鎖關節(jié)進針1.5~2.0cm當前65頁，總共93頁。

股靜脈穿刺置管術當前66頁，總共93頁。解剖特點

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。當前67頁，總共93頁。當前68頁，總共93頁。當前69頁，總共93頁。當前70頁，總共93頁。當前71頁，總共93頁。當前72頁，總共93頁。當前73頁，總共93頁。當前74頁，總共93頁。當前75頁，總共93頁。當前76頁，總共93頁。當前77頁，總共93頁。當前78頁，總共93頁。當前79頁，總共93頁。當前80頁，總共93頁。

表6PAWP與LVEDP差異的各種情況PAWP＞LVEDPPAWP＜LVEDP1.正壓通氣1.主動脈瓣返流2.PEEP2.左心室順應性降低3.胸內壓↑3.肺動脈分支減少4.PAC不在肺III區(qū)（全肺切除術、肺栓塞）5.慢性阻塞性肺疾患6.心動過速7.肺血管阻力↑8.二尖瓣阻塞（狹窄）9.肺靜脈受壓（腫瘤）10.二尖瓣返流11.心內左向右分流當前81頁，總共93頁。PCWP>LVEDP

Positive-pressureventilationPEEPIncreasedintrathoracicpressureNon-WestLungZoneIIIPACplacementChronicobstructivepulmonarydiseaseIncreasedpulmonaryvascularresistanceLeftatrialmyxomaMitralvalvedisease(stenosis,regurgitation)

當前82頁，總共93頁。PCWP<LVEDPNoncompliantLV(ischemia,hypertrophiedLV)Aorticregurgitation(prematureclosureofthemitralvalve)LVEDP>25mmHg

當前83頁，總共93頁。當前84頁，總共93頁。當前85頁，總共93頁。并發(fā)癥（1）中心靜脈穿刺引起的并發(fā)癥誤入動脈血腫神經損害氣胸氣栓當前86頁，總共93頁。并發(fā)癥（2）插管過程中引起的并發(fā)癥一般心律失常嚴重心律失常（室速、室顫）右束支傳導阻滯完全性傳導阻滯（主要指原有RBBB）當前87頁，總共93頁。并發(fā)癥（3）導管留置過程中肺動脈破裂、肺出血氣囊破裂感染血栓形成和栓塞：血栓性靜脈炎，靜脈栓塞，心內膜血栓形成，瓣膜贅生物等肺梗死當前88頁，總共93頁。并發(fā)癥（4）導管扭曲、打結、折斷心臟機械性損傷當前89頁，總共93頁。Table7PRACTICEGUIDELINESFORPULMONARYCATHETERUSE(ASATASKFORCEONPULMONARYARTERYCATHETERIZATION)OpinionsPAcathetermonitoringcanreducetheincidenceofperioperativecomplications,primarilybyprovidingimmediateaccesstocriticalhemodynamicdataHavingimmediateaccesstoPAcatheterdataallowsimportantpreemptivemeasuresforthatsubsetofpatientswhoencounterhemodynamicdisturbancesthatrequireimmediateandprecisedecisionsaboutfluidmanagementanddrugtreatment.ExperienceandunderstandingarethemajordeterminantsofPAcathetereffectivenessPAcatheterizationisinappropriatea