重癥患者的營養(yǎng)支持

（優(yōu)選）重癥患者的營養(yǎng)支持當(dāng)前1頁，總共40頁。正常人的營養(yǎng)膳食特點(diǎn)重癥患者的代謝和營養(yǎng)改變特點(diǎn)重癥患者營養(yǎng)支持的必要性及目的病人營養(yǎng)狀態(tài)的評定重癥患者營養(yǎng)支持途徑與選擇原則腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持并發(fā)癥及預(yù)防當(dāng)前2頁，總共40頁。當(dāng)前3頁，總共40頁。中國居民膳食指南1、食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配2、多吃蔬菜水果和薯類3、每天吃奶類、大豆或其制品4、常吃適量的魚、禽、蛋、和瘦肉5、減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食6、食不過量，天天運(yùn)動，保持健康體重7、三餐分配要合理，零食要適當(dāng)8、每天足量飲水，合理選擇飲料9、如飲酒應(yīng)限量10、吃新鮮衛(wèi)生的食物中國營養(yǎng)學(xué)會

當(dāng)前4頁，總共40頁。鈣1.5%磷1.0%鉀0.4%硫0.3%鈉0.2%氯0.2%

微量元素占體重比正常人機(jī)體內(nèi)的元素含量當(dāng)前5頁，總共40頁。人體中的微量元素溶融在人體的血液里微量元素雖然在人體中需求量很低，但其作用卻非常大。當(dāng)前6頁，總共40頁。正常人體內(nèi)的元素含量宏量元素占體重比

氧65%碳18.5%氫9.5%氮3.3%當(dāng)前7頁，總共40頁。當(dāng)前8頁，總共40頁。能量機(jī)體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要.

測定單位:千卡(Kcal)

千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)

作用：肌肉運(yùn)動、代謝反應(yīng)維持體溫、傳遞神經(jīng)沖動

來源：1克蛋白質(zhì)4Kcal(10～15%)1克脂肪9Kcal(35～45%)1克碳水化合物4Kcal(45～55%)當(dāng)前9頁，總共40頁。二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)重要成就

營養(yǎng)支持—營養(yǎng)治療抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控器官移植營養(yǎng)支持當(dāng)前10頁，總共40頁。重癥患者代謝改變特點(diǎn)

重癥患者機(jī)體遭受嚴(yán)重打擊后在神經(jīng)內(nèi)分泌及炎癥介質(zhì)的作用下特別是反調(diào)節(jié)激素（兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰島血糖素）的分泌增加，破壞了生理狀態(tài)下的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，表現(xiàn)為以分解代謝為突出的應(yīng)激代謝特點(diǎn)。

11當(dāng)前11頁，總共40頁。重癥患者營養(yǎng)改變特點(diǎn)嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5~1.0kg/d，機(jī)體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失≥10%）是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象，是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。12當(dāng)前12頁，總共40頁。臨床營養(yǎng)支持的必要性營養(yǎng)不良是ICU病人普遍存在的臨床現(xiàn)象，并成為一獨(dú)立因素影響重癥患者的預(yù)后；及時、合理的營養(yǎng)支持有助于降低重癥患者營養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預(yù)后；不當(dāng)（如延遲、過多）的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致累積能量負(fù)平衡的加重，從而影響患者的預(yù)后。當(dāng)前13頁，總共40頁。住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率40-50%的住院病人存在營養(yǎng)不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性腸病50%惡性腫瘤85%危重病人40-100%當(dāng)前14頁，總共40頁。危重病人營養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；糾正已存在的營養(yǎng)不良,阻止進(jìn)行性蛋白質(zhì)-熱量的消耗,調(diào)整和改善病人的代謝狀態(tài)(包括液體和電解質(zhì)),減少并發(fā)癥的發(fā)生率和縮短住院日；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。15當(dāng)前15頁，總共40頁。

營養(yǎng)不良的篩查和評價體質(zhì)指數(shù)（BMI）

BMI=體重（kg）/身高（㎡）

20-25：正常

>30：肥胖

18-20：可能營養(yǎng)不良

<18：營養(yǎng)不良

男性BMI<10，女性BMI<12，死亡風(fēng)險極大

BMI<20，臨床轉(zhuǎn)歸不佳老年人BMI<22即可提示營養(yǎng)不良16當(dāng)前16頁，總共40頁。血漿蛋白測定

①白蛋白(ALB)：半衰期長，約為18天。

②轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)：肝臟合成的β球蛋白，具有運(yùn)輸鐵的作用，半衰期8天。

③視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TTR)：半衰期短，約2-3天。

營養(yǎng)不良的篩查和評價當(dāng)前17頁，總共40頁。危重病人能量需求的評估經(jīng)驗(yàn)性估計：輕度應(yīng)激：20～30kcal/天；中度應(yīng)激：30～40kcal/天；重度應(yīng)激：40～50kcal/天；特殊病例（嚴(yán)重復(fù)合傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染等）：60～80kcal/天。Harris-Benedict預(yù)計公式：靜息能量代謝REE(男)=66.47+13.75×體重+5×身高-6.76×年齡REE(女)=65.09+9.56×體重+1.85×身高-4.68×年齡當(dāng)前18頁，總共40頁。1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正。2、休克復(fù)蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定。3、臨床無大出血情況。4、血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)。5、肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；6、膽道梗阻解除。營養(yǎng)支持的時機(jī)當(dāng)前19頁，總共40頁。營養(yǎng)支持途徑的選擇原則只要胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先、盡早考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施（不能耐受)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人時才考慮應(yīng)用腸外營養(yǎng)。20當(dāng)前20頁，總共40頁。營養(yǎng)支持的分類營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)（EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）腸外營養(yǎng)（PN，經(jīng)過外周成中心靜脈途徑）全營養(yǎng)的概念腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩途徑互補(bǔ)相輔相成當(dāng)前21頁，總共40頁。腸外營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)腸外營養(yǎng)禁忌癥腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及防治腸外營養(yǎng)支持

（parenteralnutrition,PN）當(dāng)前22頁，總共40頁。腸外營養(yǎng)支持應(yīng)用指征

不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人包括：胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況當(dāng)前23頁，總共40頁。腸外營養(yǎng)支持的途徑1、經(jīng)中心靜脈包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈。2、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）途徑。首選鎖骨下靜脈。當(dāng)前24頁，總共40頁。腸外營養(yǎng)液成分碳水化合物脂肪乳劑谷氨酰胺電解質(zhì)維生素與微量元素當(dāng)前25頁，總共40頁。重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略：葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平。26當(dāng)前26頁，總共40頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及防治置管并發(fā)癥—規(guī)范置管。感染并發(fā)癥—注意無菌操作，早期發(fā)現(xiàn)，必要時拔除導(dǎo)管及使用抗生素。代謝并發(fā)癥—注意血糖監(jiān)測，輸注速度及營養(yǎng)成分控制。臟器并發(fā)癥—盡早EN，終止PN

當(dāng)前27頁，總共40頁。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及防治腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteralnutritionEN）當(dāng)前28頁，總共40頁。

胃腸道的生理功能腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteralnutritionEN）消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能

化學(xué)屏障消化液，消化酶免疫屏障IgA,Kuffer細(xì)胞機(jī)械屏障完整上皮，蠕動，粘液生物屏障腸道原籍菌當(dāng)前29頁，總共40頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)經(jīng)鼻空腸置管30當(dāng)前30頁，總共40頁。配方主要營養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者(瑞素）預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人（瑞先）勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人（瑞代）高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人（瑞高、瑞能）膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人（瑞先、瑞能）不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)及其適用病人當(dāng)前31頁，總共40頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟促進(jìn)腸蠕動增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)胃腸道激素的釋放吸收改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌滋生對物質(zhì)的吸收有一定的選擇性當(dāng)前32頁，總共40頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方法１.口服

口服每次1份(200~300ml),一日6~10次２.管飼(1)一次投給,（人工注射器）每次250~400ml,一日4~6次(2)間歇重力滴注,(輸液管輸入)每次250~400ml,一日4~6次(3)連續(xù)經(jīng)泵滴注,連續(xù)滴注可持續(xù)16~24小時當(dāng)前33頁，總共40頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估重癥病人往往合并胃腸動力障礙，經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每4小時后抽吸一次腔殘留量如果潴留量<前一小時飼入量的1.5倍，維持原速度鼻飼。如果潴留量≥前一小時飼入量的1.5倍，應(yīng)該減緩或減半鼻飼量。如果殘留量>前一小時飼入量的2倍，應(yīng)暫時停止輸注，兩小時后再測并可遵醫(yī)囑鼻飼胃動力藥。當(dāng)前34頁，總共40頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量如果潴留量≤前一小時輸入營養(yǎng)液量的1.5倍，維持原速度如果殘留量≥前一小時輸入營養(yǎng)液量的1.5倍，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度當(dāng)前35頁，總共40頁。腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，血流動力學(xué)尚不穩(wěn)定。完全性機(jī)械性腸梗阻或嚴(yán)重麻痹性腸梗阻、嚴(yán)重腸道缺血，腸內(nèi)營養(yǎng)可能加重腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔。嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥，腸內(nèi)營養(yǎng)可能增加腹腔內(nèi)壓力，使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化及導(dǎo)致返流誤吸。頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、嚴(yán)重吸收不良綜合癥。嚴(yán)重消化道出血。嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染。采取俯臥體位者。當(dāng)前36頁，總共40頁。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥

胃腸道并發(fā)癥感染并發(fā)癥喂養(yǎng)管引起的機(jī)械并發(fā)癥代謝并發(fā)癥精神生理影響當(dāng)前37頁，總共40頁。并發(fā)癥的防治選擇合適的輸注途徑選擇合適的營養(yǎng)制劑患者床頭抬高30°~45°出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，注意調(diào)整輸注速度、溶液濃度、營養(yǎng)制劑。監(jiān)測胃殘余量，每4h抽吸1次.當(dāng)前38頁，總共40頁?？偨Y(jié)

經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑。因?yàn)樗色@得與腸外營養(yǎng)相似的營養(yǎng)支持效果,并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費(fèi)用方面較全腸外營養(yǎng)更具有優(yōu)勢。

當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)存在禁忌且預(yù)計2~3d內(nèi)無法開展時，入院后的病人應(yīng)在24~48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持。

胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人,可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式,目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時,則逐漸減少及至停