惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理

第十三章惡性腫瘤全科醫(yī)學處理惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第1頁第一節(jié)惡性腫瘤患者需要全科醫(yī)學照料惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第2頁一、惡性腫瘤嚴重危害1.第一次衛(wèi)生革命成就20世紀中期之后，對營養(yǎng)缺乏癥和傳染病控制或消除2.第二次衛(wèi)生革命嚴峻挑戰(zhàn)—慢性非傳染性疾病1）心血管?。何覈丝谒劳龅谝徊∫?）惡性腫瘤：我國人口死亡第二病因我國每年新發(fā)惡性腫瘤約200萬例，死亡約140萬例現(xiàn)有惡性腫瘤患者700萬例，至達1000萬例是一個嚴重健康問題惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第3頁二、對惡性腫瘤患者全科醫(yī)學照料必要性1.惡性腫瘤病因至今還未最終說明，其發(fā)生與人們不健康行為或生活習慣親密相關1）長久攝入腌制食品，缺乏新鮮蔬菜及蛋白質→食管癌和胃癌2）過多脂肪飲食，缺乏纖維素食品→大腸癌3）過早性生活，多個性伴侶，多產→宮頸癌4）長久吸煙→肺癌5）乙肝患者長久飲酒→原發(fā)性肝癌6）男性包皮過長→陰莖癌...惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第4頁2.WHO癌癥教授咨詢委員會匯報稱，1/3惡性腫瘤是能夠預防！3.惡性腫瘤患者需要全科醫(yī)學照料必要性1）大多數(shù)惡性腫瘤難以做到早期診療及治療2）即便到達及時治療，仍需要預防第二原發(fā)癌發(fā)生3）患者心理問題更為嚴重4）晚期惡性腫瘤患者?？浦委熥饔貌淮螅枰漆t(yī)療服務惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第5頁三、全科醫(yī)生開展惡性腫瘤臨床預防照料優(yōu)勢1.能力優(yōu)勢掌握臨床醫(yī)學、預防保健知識和技能，含有負擔健康教育、行為干預、幫助診治、康復治療、姑息治療能力2.角色優(yōu)勢3.職責優(yōu)勢提供綜合性、協(xié)調性照料，提供家庭健康、小區(qū)健康照顧，開展臨床預防照料4.關系優(yōu)勢惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第6頁第二節(jié)惡性腫瘤一級預防惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第7頁概述全科醫(yī)生實施惡性腫瘤一級預防工作主要1）全科醫(yī)療干預2）小區(qū)健康教育3）小區(qū)健康促進4）免疫接種5）化學預防6）發(fā)覺新致癌原因惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第8頁一、全科醫(yī)療干預1.針對患者或居民所處生命周期、行為特點及身體情況等，實施行為干預或其它醫(yī)療處置，消除危險原因，預防惡性腫瘤2.詳細干預辦法舉例1）吸煙者→戒煙干預2）育齡期婦女→定時進行宮頸篩查（如TCT或HPV檢驗）3）乙肝患者→戒酒、抗病毒治療...惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第9頁二、小區(qū)健康教育1.全科醫(yī)師在小區(qū)居民中普及惡性腫瘤一級預防知識1）舉行講座2）開展咨詢3）主辦專欄4）制作展板5）印發(fā)宣傳資料6）觀看宣傳片...惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第10頁2.WHO教授對中國居民9點防癌提議1）嚴格控制體重2）不吃霉變食物3）少吃熏制、腌制、烤制、油炸或過熱食物4）洗凈果蔬5）不酗酒、不吸煙6）不長久服用可致癌藥品7）不使用有毒塑料袋8）日曬不宜過分9）不要熬夜惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第11頁三、小區(qū)健康促進1.實施小區(qū)衛(wèi)生服務項目，廣泛動員政府機構、社會團體、小區(qū)居民、家庭和個人參加2.營造有利于健康生活人文與自然環(huán)境3.使居民和家庭自覺負擔健康責任，改變不良生活行為及習慣，消除或降低惡性腫瘤危險原因惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第12頁四、免疫接種1.接種對應病毒或細菌疫苗，提升免疫力，預防感染1）肝癌→接種乙肝病毒疫苗2）宮頸癌→接種HPV病毒2.全科醫(yī)生主動介紹免疫接種預防惡性腫瘤知識，使更多高危人群接種疫苗惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第13頁五、化學預防1.化學預防：是利用天然或合成化合物來阻止、減緩或逆轉惡性腫瘤發(fā)生與發(fā)展2.化學預防藥品起源：可食用植物、成份安全有效、價廉易得，如：1）一些含有防癌功效蔬菜、水果、堅果等2）富含維生素類果蔬或食品3）含有微量元素果蔬.4）防癌藥品：如他莫昔芬（注意其雙重效應）...惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第14頁防癌食品及果蔬圖片惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第15頁六、發(fā)覺新致癌原因1.全科醫(yī)生經(jīng)過臨床觀察和調查研究，發(fā)覺當?shù)赜蚧蛐^(qū)惡性腫瘤發(fā)病及影響原因特殊性，發(fā)覺新致癌原因2.舉例：發(fā)覺從事皮革工作人員患白血病幾率高于其它人群→高度懷疑與職業(yè)原因相關→展開職業(yè)調查、職業(yè)衛(wèi)生知識培訓→督促相關部門采取辦法，降低或消除職業(yè)危害惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第16頁第三節(jié)惡性腫瘤二級預防惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第17頁概述1.何為惡性腫瘤二級預防（secondaryprevention）？1）指在致癌因子雖已侵入人體，但腫瘤還未形成或還未臨床發(fā)作時，采取阻斷腫瘤發(fā)生、發(fā)展進程辦法2）通常指腫瘤早發(fā)覺（earlydetection)、早診療（earlydiagnosis）、早治療（earlytreatment）2.在惡性腫瘤被檢出擴散前期及時治療，則腫瘤有望治愈或取得很好預后惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第18頁一、惡性腫瘤早發(fā)覺（一）.全科醫(yī)生應診中判別與患者隨訪（二）.病例發(fā)覺（三）.腫瘤篩查適合篩查惡性腫瘤特點：1）發(fā)病率較高，預后較差2）含有可被檢測出臨床前期3）有簡便、經(jīng)濟、準確（特異性及敏感性均高）及民眾可接收早期發(fā)覺方法4）若早期發(fā)覺并及時診治，有治愈可能性，或者有顯著效果惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第19頁（四）.周期性健康檢驗1）指依據(jù)個體所處生命周期健康特點，選擇、確定檢驗項目，實施較全方面健康檢驗2）目標：早期發(fā)覺個體所患疾病，全方面評定其健康情況，為深入診治及制訂預防保健方案提供依據(jù)3）不是腫瘤篩查！（五）.提升居民對惡性腫瘤警覺性

惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第20頁表1周期性健康檢驗與腫瘤篩查區(qū)分

指標周期性健康檢驗腫瘤篩查對象生命周期某階段個體與群體含有發(fā)生某種腫瘤危險性群體目標早期發(fā)覺個體所處生命周期常見疾?。ê瑦盒阅[瘤）排除或發(fā)覺特定惡性腫瘤項目較多，針對個體易患疾病較少，針對特定惡性腫瘤惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第21頁1.對檢出惡性腫瘤可疑病例，全科醫(yī)生應向其介紹檢驗結果含義，并給予撫慰。將患者及時導入臨床?？七M一步診治2.全科醫(yī)生對上述患者家眷說明檢驗情況及深入診療必要性，讓家眷配合患者深入診治3.及時轉診患者，推薦?？漆t(yī)生二、惡性腫瘤早診療惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第22頁（一）.幫助腫瘤?？浦委?）全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生討論治療方案2）向患者及家眷介紹擬采取治療方法與辦法3）爭取患者及家眷同意與支持4）給予撫慰和勉勵5）為患者聯(lián)絡后續(xù)治療...三、惡性腫瘤早治療惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第23頁（二）.幫助腫瘤?？齐S訪1）幫助處理：腫瘤惡性腫瘤治療后器官功效不良影響如：胃癌術后傾倒綜合征肺癌術后肺功效不全婦科腫瘤根治術后絕經(jīng)癥候群乳腺癌術后上肢淋巴水腫化療后骨髓抑制、胃腸道反應、免疫功效下降2）對惡性腫瘤患者定時隨訪或復查惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第24頁（三）.軀體功效康復1）康復護理：防感染、壓瘡、墜積性肺炎...2）營養(yǎng)康復：尤其晚期患者、術后、放化療后...3）運動療法4）作業(yè)療法及職業(yè)康復：日常生活能力訓練、職業(yè)技能訓練（四）.心理疏導（五）.生活指導：飲食/癖好/體力活動/工作/婚姻生活（六）.幫助患者重返工作崗位惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第25頁第四節(jié)晚期惡性腫瘤治療惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第26頁一、晚期惡性腫瘤相關知識1.惡性腫瘤三級預防（tertiraryprevention）晚期惡性腫瘤患者及其家庭非常需要全科醫(yī)生提供醫(yī)學照料，表達了醫(yī)學人文關心，對其生活質量至關主要2.惡性腫瘤最慣用分期方法1）依據(jù)病了解剖分期：即TNM分期T:Tumor，代表原發(fā)腫瘤范圍N:LymphNode，代表區(qū)域淋巴結轉移存在是否及范圍M:Metastasis，代表遠處轉移及存在是否Ⅰ-Ⅱ期為早期，Ⅲ-Ⅳ期為晚期惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第27頁2）生理學分期分為初始獲知、治療休養(yǎng)、復發(fā)轉移和晚期4個時期3.晚期惡性腫瘤：臨床上通常把在當代醫(yī)療條件下，患者已無法治愈，生存時間預計在6個月以內惡性腫瘤全科醫(yī)師應使患者在有限生命中得到最大滿足4.晚期腫瘤基本體征1）主要癥狀：全身情況較差，包含乏力、睡眠差、疼痛、發(fā)熱、食欲差、腹脹、惡心、嘔吐、口干、便秘、水腫...2）死亡原因：主要有惡病質、肺炎、呼吸功效衰竭、心衰、肝腎功效衰竭、出血、敗血癥...惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第28頁5.姑息治療1）姑息治療（palliativecare）—指為那些對治愈性治療無反應患者，提供主動、全方面治療與照料，以使這些患者及其家庭取得最正確生活質量2）主要任務：控制癥狀（緩解疼痛及其它軀體癥狀）、心理疏導及支持、使患者及其家庭取得盡可能好生活質量3）晚期惡性腫瘤以姑息治療為主惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第29頁4）姑息治療標準A.晚期腫瘤前期對患者：止痛治療、緩解癥狀、精神支持、幫助處理后事對家眷：知道真實病情，做好接收患者將逝心理準備B.晚期腫瘤中期對患者：使用糖皮質激素減輕癥狀、改進食欲及精神狀況，照料好其日常生活、傾聽其心聲、給予了解及支持對家眷：了解支持，調解其矛盾心情惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第30頁C.晚期腫瘤后期

對患者：控制胃腸道癥狀，精神癥狀控制，鎮(zhèn)靜治療對家眷：關心、撫慰、了解在患者心跳停頓后醫(yī)生標準上不實施心肺復蘇D.死亡前期對患者：尊重人格、控制呼吸道分泌物、肢體語言與患者感情交流對家眷：解釋患者無意識行為，指導其與患者肢體交流惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第31頁6.全科醫(yī)師任務1）觀察、交流，全方面掌握病情，早期發(fā)覺患者癥狀2）給予有針對性藥品治療或辦法，控制早期癥狀3）應用各種策略，如心理疏導、家庭幫助、簡化治療方法，確保患者對藥品治療依從性4）應用適當非藥品治療緩解癥狀，如中醫(yī)按摩、針灸5）協(xié)調其它?？漆t(yī)師參加其姑息治療惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第32頁（一）對癥治療標準1）全方面了解病情2）明確病因3）充分說明4）預防性控制（二）癌癥疼痛（cancerpain）管理1）疼痛分型：急性、慢性、連續(xù)性、暴發(fā)性4種二、晚期惡性腫瘤對癥治療惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第33頁2）癌痛評定標準是治療前提A.相信患者主訴B.搜集全方面、詳細疼痛病史C.注意患者精神狀態(tài)和心理社會原因D.認真體格檢驗，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)檢驗E.治療實施后癌痛再評定3）癌痛評定方法主訴疼痛程度分級法（VRS）：分0級-Ⅲ級數(shù)字疼痛程度分級法（NRS）：用0-10代表疼痛程度上述評分法對應關系見表3-13-2（179）

惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第34頁4）疼痛治療方法—癌癥三階梯止痛治療（全世界公認）A.標準：

按非甾體類消炎藥、弱阿片類、強阿片類次序逐層給藥盡可能口服給藥按時給藥個體化給藥親密觀察療效與不良反應惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第35頁B.治療方法第一階梯：適于輕度疼痛患者，用非甾體類消炎藥（NSAID）如阿司匹林、美洛昔康...如效果不佳，給予第二階梯治療第二階梯：適于輕至中度疼痛患者，用弱阿片類藥品，如可待因等，也可與第一階梯藥品并用。效不佳用第三階梯治療第三階梯：適于中至重度疼痛患者，用強阿片類藥品，如嗎啡等，也可與第一階梯藥品并用惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第36頁5）癌痛其它治療方法麻醉科醫(yī)師施行神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)外科醫(yī)師施行神經(jīng)破壞療法骨科醫(yī)師對病理性骨折行固定術放療醫(yī)師施行放射治療腫瘤科醫(yī)師施行化療全科醫(yī)師可采?。何锢懑煼?、心理療法、中藥針灸...惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第37頁3.其它癥狀與問題處理1）對患者其它癥狀治療A.治療標準：對癥藥品治療+消除可逆性應用、當代醫(yī)學+傳統(tǒng)醫(yī)學治療伎倆B.對軀體癥狀治療感染/周圍性呼吸困難/食欲減退/胃腸道反應/便秘/合并腹水/尿失禁/血尿/排尿困難/電解質紊亂/皮膚瘙癢/失眠/壓瘡...C.心理疏導2）對家眷照料

惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第38頁第五節(jié)全科醫(yī)師在腫瘤流行病學中工作惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第39頁腫瘤流行病學：是研究腫瘤在人群中發(fā)生、發(fā)展、分布規(guī)律及其影響原因，探討病因，說明腫瘤流行規(guī)律，制訂防治對策并檢驗防治效果學科惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理第40頁1.描述流行病學（descriptiveepidemiololgy)

——指按事先設計方案，在某一人群中應用普查和抽樣調查等方法，搜集特定時間內疾病相關資料，以描述疾病分布，并分析其一些原因之間關系，又稱橫斷面調查或患病率調查2.是腫瘤流行病學研究基礎，主要研究惡性腫瘤時間、空