左室舒張功能專家講座

概念

通常我們所說左室舒張功效主要包含2大方面，一個(gè)是心肌本身順應(yīng)性，這個(gè)主要與心肌本身質(zhì)地相關(guān)，伴隨年紀(jì)增加心肌會(huì)出現(xiàn)退行性改變，類似于膠皮老化，這時(shí)候順應(yīng)性本身就會(huì)受到影響，表現(xiàn)為在被同等力量作用之后長(zhǎng)度改變減低，就是應(yīng)變減低。另外一個(gè)方面是左室心肌本身舒張能力，這個(gè)與心肌細(xì)胞內(nèi)重回收鈣離子能力相關(guān)。通常情況下不太輕易將這兩方面分開。2023/3/101左室舒張功能專家講座第1頁(yè)心室舒張包含心室弛張（主動(dòng)耗能過程），是舒張期單位時(shí)間心腔壓力改變（dp/dt）；心室順應(yīng)性為舒張期單位容積改變引發(fā)壓力改變（dp/dv）。2023/3/102左室舒張功能專家講座第2頁(yè)一、正常舒張充盈類型

正常年輕人中心肌弛緩解左室彈性回縮快速有力，左室充盈大部分在舒張?jiān)缙谕瓿?；伴隨年紀(jì)增大，心肌弛緩速率有遲緩下降趨勢(shì)，造成舒張?jiān)缙谧笫页溆档投鎻埻砥谧蠓渴湛s代償增加。所以隨年紀(jì)增大，E有下降和DT有延長(zhǎng)趨勢(shì)，A逐步升高：60歲左右E峰相近，而60歲以上通常E/A<1。在評(píng)價(jià)左室充盈二尖瓣血流頻譜時(shí)，必須充分考慮年紀(jì)原因影響。2023/3/103左室舒張功能專家講座第3頁(yè)正常舒張充盈類型

正常舒張充盈類型表現(xiàn)為：

1<E/A<2，DT為160－240ms,IRT為70－90ms。A波連續(xù)時(shí)間大于等于PVa連續(xù)時(shí)間。超聲檢驗(yàn)無顯著解剖和功效異常發(fā)覺。2023/3/104左室舒張功能專家講座第4頁(yè)舒張功效障礙分級(jí)左室舒張期功效障礙分為四級(jí)：松弛異常（1級(jí)）、左室充盈假性正?；?級(jí)）、限制性充盈異常（3級(jí)）晚期不可逆限制性充盈異常（4級(jí)）2023/3/105左室舒張功能專家講座第5頁(yè)二、異常舒張充盈類型1、弛緩異常類型

幾乎全部心臟病最初左室充盈異常表現(xiàn)為左室馳緩延遲或受損，經(jīng)典心臟病變有左室肥厚、肥厚型心肌病和心肌缺血等。

弛緩異常在充盈表現(xiàn)為：E峰下降，A峰升高，E/A<1,DT延長(zhǎng)（>240ms）；肺靜脈D峰與E峰相同也下降而S峰代償增加，S>>D，PVa大小和連續(xù)時(shí)間通常正常。2023/3/106左室舒張功能專家講座第6頁(yè)二、異常舒張充盈類型2、假正常充盈類型

伴隨疾病進(jìn)展舒張功效深入損害，出現(xiàn)左室順應(yīng)性減退。左室順應(yīng)性減退造成左房壓增高，以致E峰增高。因?yàn)槭鎻堅(jiān)缙谧笫覊嚎焖偕仙灾粮涌炜拷蠓繅?，E峰DT縮短；從而逆轉(zhuǎn)和掩蓋馳緩頻譜而出現(xiàn)類似正常充盈類型，即E/A>1和DT為160－200ms。偽正常充盈類型代表中度舒張功效異常，患者有器質(zhì)性心臟?。ㄈ缱蠓繑U(kuò)大、左室肥厚等）。2023/3/107左室舒張功能專家講座第7頁(yè)二、異常舒張充盈類型3、限制型充盈類型

伴隨病病進(jìn)展舒張功效顯著損害，顯著增高左房壓造成二尖瓣提早開放（IRT）縮短，舒張?jiān)缙诳缍獍陦涸龃笠灾翬峰增高；僵硬左室（順應(yīng)性顯著下降）少許血液充盈即可造成左室舒張壓快速上升，左室和左房壓快速平衡而出現(xiàn)DT縮短；舒張晚期時(shí)左房收縮雖可增加左房壓，但同期左室壓更加快上升造成A峰速度和連續(xù)時(shí)間均降低。

限制型舒張充盈特征：E峰顯著升高，A峰減小，E>>A,E/A>1.5,IRT<60ms,DT<150ms，二尖瓣A波連續(xù)時(shí)間小于PVa連續(xù)時(shí)間；肺靜脈S<<D,Pva通常正常。2023/3/108左室舒張功能專家講座第8頁(yè)評(píng)價(jià)左心室舒張功效指標(biāo)和方法二維或M型超聲心動(dòng)圖可顯示左房增大但左室舒張末期內(nèi)徑正常，室壁厚度增厚或正常，左室EF正常，內(nèi)徑縮短率>25％，二尖瓣前葉舒張中期關(guān)閉速度（EF斜率）降低。2023/3/109左室舒張功能專家講座第9頁(yè)

評(píng)價(jià)左心室舒張功效指標(biāo)和方法多普勒超聲心動(dòng)圖

二尖瓣血流頻譜（MVF）：左心室松弛性減退時(shí)，MVF常表現(xiàn)為IVRT和EDT延長(zhǎng)，E波降低，A波升高，E/A降低;左室僵硬度增加時(shí)，常表現(xiàn)為IVRT和EDT縮短，E波高尖，A波減小，E/A增大；左室松弛性和僵硬度都有異常時(shí)，可表現(xiàn)為“假性正常化”，為假陰性。但高齡、心率增快（>90次/min）、左室前負(fù)荷減小、左室后負(fù)荷增加或左室收縮力減弱時(shí)，盡管左室舒張功效正常，但E/A減低，為假陽(yáng)性。在舒張性心力衰竭合并二尖瓣返流患者，應(yīng)用連續(xù)多普勒技術(shù)可測(cè)量左室壓力最大下降速率（-dp/dtmax）和左室心肌松弛時(shí)間常數(shù)（Tau），與心導(dǎo)管測(cè)量值高度相關(guān)。2023/3/1010左室舒張功能專家講座第10頁(yè)二、異常舒張充盈類型

MVF難以區(qū)分假性正?；?，需要綜合多譜勒檢測(cè)。

（1）采取瓦爾薩爾瓦動(dòng)作（Valsalvamanoeuvre）或硝酸甘油滴定，可引發(fā)前負(fù)荷下降，E/A比率下降，而舒張功效正常者E、A波按百分比降低。

（2）PVFAR>35cm/s，左心室血流傳輸速度（vp）<45cm/s,AR波間期>A波間期。

（3）DTI可區(qū)分假性正?；A(yù)測(cè)舒張功效不全，其心肌舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度（Em）<8cm/s。2023/3/1011左室舒張功能專家講座第11頁(yè)評(píng)價(jià)左心室舒張功效指標(biāo)和方法肺靜脈血流頻譜（PVF）。

能夠特異地反應(yīng)左心室舒張性充盈。假如AR間期延長(zhǎng)大于MVFA波間期30ms,診療左室舒張末期壓力升高有高度特異性。采取TEE測(cè)量PVF和MVF等心功效指標(biāo)含有較高準(zhǔn)確性，將PVF和MVF血流頻譜同時(shí)分析，可提升測(cè)量準(zhǔn)確性。2023/3/1012左室舒張功能專家講座第12頁(yè)評(píng)價(jià)左心室舒張功效指標(biāo)和方法多普勒組織成像（DTI）

DTI技術(shù)對(duì)左室收縮、舒張功效判斷更為全方面，DTI不受心房壓力影響，但注意心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)障礙、局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、二尖瓣鈣化影響DTI準(zhǔn)確性。Cardim認(rèn)為由DTI速度模式測(cè)得充盈早期二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)峰值速度（Ea）和充盈晚期二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)峰值速度（Aa），共同反應(yīng)室壁舒張功效，其敏感性和特異性均較MVF高。

Ea和E/Ea均為評(píng)價(jià)冠心病左室舒張功效更敏感指標(biāo)。2023/3/1013左室舒張功能專家講座第13頁(yè)小結(jié)：當(dāng)LV松弛性下降時(shí)，E/A＜1當(dāng)LV僵硬度上升,舒張?jiān)缙贚A壓力升高時(shí)，E/A＞1，稱為“假性正?；?。松弛功效減退向限制性充盈異常轉(zhuǎn)化中會(huì)出現(xiàn)“假性正常化”。當(dāng)僵硬度顯著增加時(shí)，E/A＞2，表現(xiàn)為舒張?jiān)缙陲@著充盈和突然提前終止充盈，呈高、尖、窄E峰，使無順應(yīng)性左室壓上升，LV壓很快＝LA壓，EDT縮短。大于2倍時(shí)，是舒張功效重度下降，屬限制型舒張功效障礙,不過年青人左室壁彈性好，能夠E/A>2。常年輕人中心肌弛緩解左室彈性回縮快速有力，左室充盈大部分在舒張?jiān)缙谕瓿桑?023/3/1014左室舒張功能專家講座第14頁(yè)2023/3/1015左室舒張功能專家講座第15頁(yè)2023/3/1016左室舒張功能專家講座第16頁(yè)2023/3/1017左室舒張功能專家講座第17頁(yè)2023/3/1018左室舒張功能專家講座第18頁(yè)多普勒技術(shù)評(píng)定二尖瓣前向血流方法較多用于評(píng)定左室舒張功效，通常情況下，E/A<1提醒左室舒張功效減低，另一個(gè)情況，左心室心肌順應(yīng)性顯著減低，僵硬度增加，舒張壓升高，此時(shí)E/A>2.5提醒左室舒展功效減低，PW評(píng)定左室舒張功效要求患者為竇性節(jié)律。起搏心率，房顫，心率較快E、A峰融合患者無法用這種方法評(píng)定左室舒