尿路感染臨床路徑及表單

尿路感染臨床路徑一、尿路感染臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程（一）適用對象。第一診斷為尿路感染（ICD-10：N39.001）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著或修訂的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》1.癥狀、體征急性膀胱炎可有膀胱刺激癥狀，急性腎盂腎炎時(shí)常同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛。2.輔助檢查（1）尿培養(yǎng)（2）尿常規(guī)檢查（三）治療方案的選擇。1.根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著或修訂的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》進(jìn)行治療。2.選用對致病菌敏感的藥物，必要時(shí)聯(lián)合用藥，足夠療程，預(yù)防或治療敗血癥。3.對癥及支持治療。4.糾正易患因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：N39.001疾病編碼2.患者同時(shí)具有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（六）住院后完善檢查。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、尿培養(yǎng)（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血（3）泌尿系B超、胸片、心電圖2.根據(jù)患者情況，必要時(shí)檢查：（1）殘余尿超聲、腹部CT、靜脈腎盂造影（IVP）、血培養(yǎng)、降鈣素原、血沉、尿找抗酸桿菌等（對反復(fù)發(fā)作的尿路感染，應(yīng)注意除外尿路復(fù)雜因素和系統(tǒng)性疾?。?）女性必要時(shí)需進(jìn)行婦科檢查（七）選擇用藥?？股刂委煟哼x用對致病菌敏感、抗菌藥在尿及腎內(nèi)濃度高（宜選用殺菌劑）、腎毒性小的抗菌藥，嚴(yán)重感染時(shí)聯(lián)合用藥。療程一般為3-15天（根據(jù)感染部位不同療程不同）。血培養(yǎng)陽性者療程可適當(dāng)延長。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀消失2.尿常規(guī)正常3.尿培養(yǎng)陰性（九）變異及原因分析。1.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療2.腎周圍膿腫等感染二、臨床路徑表單適用對象:第一診斷為尿路感染（TCD編碼:BNS070，ICD-10編碼:N39.001）患者姓名:性別:年齡:住院號:住院日期:年月日出院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：3-15天時(shí)間住院第1天（急診室或門診到病房）住院第2天住院第3-7天主要診療工作詢問病史與體格檢查（臨床表現(xiàn)、體格檢查）完善病歷醫(yī)患溝通，交待病情監(jiān)測并管理體溫（必要時(shí)降溫）完善相關(guān)輔助檢查根據(jù)情況給予抗感染及對癥支持治療主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄評價(jià)全身功能狀態(tài)評估輔助檢查結(jié)果防治并發(fā)癥根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療計(jì)劃申請必要的相關(guān)科室會診主任醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄測體溫，評價(jià)全身功能狀態(tài)根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果繼續(xù)給予抗感染及對癥支持治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：感染內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理普食監(jiān)測生命體征經(jīng)驗(yàn)性推薦喹諾酮類或頭孢類藥物，如有病原學(xué)依據(jù)則根據(jù)病原學(xué)酌情選擇依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血沉肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（酌情）泌尿系B超、胸CT或胸片、心電圖根據(jù)病情下達(dá)病危通知尿培養(yǎng)（應(yīng)用抗菌藥物之前留取標(biāo)本）、血培養(yǎng)（酌情）、降鈣素原必要時(shí)檢查：殘余尿超聲、靜脈腎盂造影（IVP）、腹部CT、尿找抗酸桿菌長期醫(yī)囑：感染內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理普食監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)結(jié)果根據(jù)病情變化下醫(yī)囑長期醫(yī)囑：感染內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理普食監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)結(jié)果根據(jù)病情變化下醫(yī)囑復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)（酌情）主要護(hù)理工作入院宣教及護(hù)理評估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化監(jiān)測與管理體溫作好各項(xiàng)護(hù)理記錄正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化監(jiān)測與管理體溫作好各項(xiàng)護(hù)理記錄正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化監(jiān)測與管理體溫作好各項(xiàng)護(hù)理記錄病情變異記錄□無□有，原因：1.2.3.4.5.□無□有，原因：1.2.3.4.5.□無□有，原因：1.2.3.4.5.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名表2：時(shí)間第8-13天第14天出院日主要診療工作各級醫(yī)生查房評估輔助檢查結(jié)果評價(jià)全身功能狀態(tài)繼續(xù)抗感染及對癥支持治療繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時(shí)相關(guān)科室會診各級醫(yī)生查房評估輔助檢查結(jié)果評價(jià)全身功能狀態(tài)繼續(xù)抗感染及對癥支持治療繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時(shí)相關(guān)科室會診向患者及家屬介紹病出院后注意事項(xiàng)，出院后治療及家庭保健患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：感染內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理普食基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，根據(jù)情況復(fù)查血培養(yǎng)依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：感染內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級別普食基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查出院醫(yī)囑：通知出院依據(jù)病情給予出院帶藥及建議出院帶藥其他危險(xiǎn)因素處理隨診建議：出院后2周主要護(hù)理工作正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化出院帶藥服用