骨科常用游離皮瓣及肌皮瓣

骨科常用游離肌皮瓣及皮瓣一、皮瓣定義包括表皮、真皮和皮下組織（或淺筋膜）的組織塊稱為皮瓣。二、皮瓣解剖（一）皮瓣中有豐富的神經(jīng)和神經(jīng)末梢，形成神經(jīng)淺、深叢，這些神經(jīng)叢包括感覺神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)后纖維。（二）皮瓣血供解剖類型⒈軸型血管皮瓣

指皮瓣供區(qū)內，有與皮瓣縱軸平行的軸心動脈和軸心靜脈構成區(qū)域性循環(huán)系統(tǒng)可分列4種類型：⑴直接皮血管皮瓣：皮血管來源于深筋膜深面的血管主干，由于血管主干較淺或位于肌間隙內，皮動脈發(fā)出后，不經(jīng)肌肉，穿出深筋膜后，行于皮下組織內，供養(yǎng)皮膚。⑵肌間隙皮血管皮瓣：發(fā)出皮血管的主干血管位置較深，在肌肉的深面，通過肌塊之間結締組織間隙，沿途發(fā)出肌支，然后淺出達深筋膜，穿深筋膜達皮下組織內，供養(yǎng)皮膚。⒉非軸型血管皮瓣（筋膜蒂皮瓣）

這種皮瓣供區(qū)內無主要軸心動脈，主要依靠皮膚結構中的真皮下血管網(wǎng)和筋膜上血管網(wǎng)以及周圍血管網(wǎng)側支循環(huán)代償作用。通常帶筋膜蒂形成皮瓣，又稱筋膜蒂皮瓣。三、皮瓣分類根據(jù)皮瓣結構、血管方式和皮瓣組織形式分類：㈠單純皮瓣：含皮瓣（表皮和真皮）和淺筋膜（又稱皮下組織）的皮瓣為單純皮瓣，即為皮瓣的定義。㈡筋膜皮瓣：含有皮膚、淺筋膜和深筋膜的皮瓣。㈢復合皮瓣：同一個血管蒂，除皮瓣外還包括其深部或鄰部的某些組織，如：神經(jīng)、肌肉（肌腱）、骨骼（骨膜）、足趾等，在皮瓣前面加上其所帶組織即為其名稱，如腓骨皮瓣，帶足趾的足背皮瓣。㈣聯(lián)合皮瓣：同一個血管蒂能切取兩個獨立的皮瓣，該兩個皮瓣可獨立或縫成一個皮瓣；也可切成為一個較大皮瓣，如肩胛側胸聯(lián)合皮瓣，帶足背動脈的足背皮瓣與跖內側皮瓣。㈤組合組織皮瓣：不同血管蒂的皮瓣或皮瓣與組織瓣，經(jīng)吻合血管組合在一起，稱為組合皮瓣或組合組織皮瓣。⒈根據(jù)所組合組織種類分為：⑴單純組合皮瓣：將不同血管蒂的皮瓣，經(jīng)吻合血管成為一個皮瓣，稱為單純組合皮瓣，如前臂皮瓣與胸臍皮瓣。⑵復合組織皮瓣：將皮瓣與另一組織組合，稱為復合組織皮瓣，如胸臍皮瓣與髂骨組合。⒉根據(jù)組合組織的組合形式分為：

⑴串聯(lián)皮（組織皮瓣）：一個皮瓣軸型血管的近端與受區(qū)血管吻合，而遠側端與另一皮瓣（組織皮瓣）的軸型血管近端吻合，稱為串聯(lián)皮瓣（組織皮瓣）。

⑵并聯(lián)皮瓣（組織皮瓣）：通過血管吻合，使兩個皮瓣（組織皮瓣）并聯(lián)在一起，稱為并聯(lián)皮瓣。如帶肩胛下血管蒂的背闊肌皮瓣與帶腹壁下血管的胸臍皮瓣，將腹壁下血管與肩胛下血管的前鋸支吻合，使背闊肌與胸臍皮瓣并聯(lián)。四、皮瓣命名與術式㈠軸型血管皮瓣⒈吻合血管的皮瓣：凡能通過吻合血管方能使皮瓣成活的皮瓣，稱為吻合血管的皮瓣，皮瓣后加移植術為術式。Harri（1972）為首例吻合顳淺血管的頭皮瓣移植；Dauie

（1973）及楊東岳（1973）報道吻合血管的下腹部皮瓣移植。⑴吻合動靜脈皮瓣移植術⑵吻合靜脈皮瓣移植術⑶靜脈動脈化皮瓣移植術：

皮瓣只含靜脈，其靜脈主干或其中一條靜脈近端與動脈吻合，而主干近端或另一條靜脈遠端與靜脈吻合，血流由動脈吻合口流經(jīng)皮瓣內靜脈系統(tǒng)再回到靜脈，此種皮瓣稱為靜脈動脈化皮瓣。2帶血管蒂的皮瓣：皮瓣僅為血管（動靜脈或靜脈）為蒂，稱為帶血管蒂的皮瓣。皮瓣后面加轉移術為術式。⑴帶動靜脈的皮瓣轉移術：皮瓣以動靜脈為蒂，稱為帶動靜脈蒂的皮瓣。⑵帶靜脈蒂的皮瓣轉移術：皮瓣以靜脈為蒂，靠靜脈營養(yǎng)，稱為帶靜脈蒂的皮瓣。⑶帶血管蒂的皮瓣順行轉移術：以近端血管為蒂轉移的皮瓣，稱為順行轉移術。⑷帶血管蒂的皮瓣逆行轉移術：以遠端血管為蒂轉移的皮瓣，稱為逆行轉移術㈡非軸型血管皮瓣

皮瓣后面加轉移術為術式⒈帶皮蒂的皮瓣轉移術：凡以皮膚和皮下組織為蒂，依靠其蒂的皮下組織血管網(wǎng)營養(yǎng)的皮瓣，稱為帶皮蒂的皮瓣，既往稱為隨意皮瓣。⒉帶筋膜蒂的皮瓣轉移術：凡以筋膜為蒂，依靠筋膜蒂部筋膜上血管網(wǎng)營養(yǎng)的皮瓣，稱為帶筋膜蒂的皮瓣。⒊帶皮蒂的薄型皮瓣轉移術：該手術類似帶皮蒂的皮瓣轉移術，不同的是皮瓣的遠2/3——1/3皮下組織修剪，形成類似真皮下血管網(wǎng)皮片。⒋帶肌蒂的皮瓣轉移術：凡以肌肉為蒂，依靠肌肉蒂的血管營養(yǎng)皮瓣，稱為帶肌蒂的皮瓣。⒌帶肌皮蒂的皮瓣轉移術：凡以皮膚和肌肉為蒂，依靠皮膚和肌肉蒂的血管營養(yǎng)皮瓣稱為帶肌皮瓣的皮瓣。㈢預制性皮瓣皮瓣無知名血管，將以知名軸型血管植入皮瓣內，經(jīng)過4—5周，植入的血管與皮瓣建立豐富的血循環(huán)后，再以此血管為皮瓣軸型血管進行轉移或移植，稱為預制性皮瓣（轉移或移植術）。1大網(wǎng)膜預構軸型皮瓣：

將大網(wǎng)膜拉至腹部皮下組織，鋪好，經(jīng)過4—5周，大網(wǎng)膜血管與皮膚建立良好的血循環(huán)，切取帶胃網(wǎng)膜血管為蒂的大網(wǎng)膜皮瓣，轉移或移植術。2股前部預構型軸型皮瓣：將旋股外側動脈的升或降支植入股前部皮下組織內，經(jīng)過4—5周，植入的血管與皮膚建立良好的血循環(huán)，切取以旋股外側血管為蒂的股前外側皮瓣，轉移或移植術。五、皮瓣術式中的有關問題⒈皮瓣手術方式中的“吻合血管、游離、移植”等的含義相同，可酌情將意義重復的詞刪去，如“吻合血管的背闊肌肌皮瓣移植術”可簡化為“背闊肌皮瓣移植術”。⒉帶蒂皮瓣只能與“轉移、移位、轉位”等詞相連，但帶蒂皮瓣術式不能與“移植”一詞聯(lián)系應用，因為“移植”具有游離含義，如帶筋膜蒂的小腿內側皮瓣逆行“移植”術，是錯誤的命名。只能用轉移一詞。⒊由于同一皮瓣或供區(qū)部位，可能有幾個來源不同的軸型血管，利用不同的軸型血管在術式上有原則性的區(qū)別，必要時將血管的名稱加入。如：吻合橈血管前臂皮瓣移植術或吻合尺血管前臂皮瓣移植術；吻合旋肩胛血管肩胛骨皮瓣移植術或吻合胸背血管肩胛支肩胛骨皮瓣移植術。六、最佳皮瓣選擇⒈能選用局部皮瓣，就不選用遠距離皮瓣。⒉能選用皮蒂或肌蒂、筋膜蒂皮瓣，就不選用帶血管的皮瓣。⒊能選用帶血管蒂皮瓣，就不選用吻合血管的皮瓣。⒋能選用次要血管為蒂的皮瓣，就不選用重要血管為蒂的皮瓣。⒌能選用有感覺神經(jīng)的皮瓣，就不選用無感覺神經(jīng)的皮瓣。⒍能選用生理性動靜脈皮瓣，就不選用非生理性動靜脈皮瓣。⒎能選用血管蒂長、血管直徑大的皮瓣，就不選用血管蒂短、直徑小的皮瓣。⒏能選用吻合一個血管蒂的聯(lián)合皮瓣，就不選用吻合多個血管蒂的組合皮瓣。⒐能選用體位舒適、切取方便的皮瓣，就不選用難以維持并需變更體位、切取不方便的皮瓣。⒑能選用較薄的皮瓣，就不選用較厚，且需再次修薄的皮瓣。⒒能選用皮膚較松弛、健康且供區(qū)能直接閉和的皮瓣，就不選用皮膚較緊張、有瘢痕且供區(qū)不能直接閉和的皮瓣。⒓在部位隱蔽、功能次要、外觀影響小、供區(qū)面積充足的供區(qū)選取皮瓣。七、皮瓣移植術最佳選擇⒈具備皮瓣移植術較強適應癥。⒉最佳皮瓣。⒊病人接受皮瓣手術。⒋家屬、單位（社會）同意或支持手術。⒌經(jīng)濟來源充足或勞保單位支持。⒍設備及技術條件較好。八、皮瓣轉移術或移植術⒈肩胛側胸聯(lián)合皮瓣此皮瓣由范啟申（1985）研制，1987年首次報道。應用解剖皮瓣設計手術要點

手術要點⒉前臂橈動脈皮瓣此皮瓣由楊果凡（1979）首先報道。應用解剖

手術設計手術要點⒊前臂尺動脈皮瓣應用解剖皮瓣設計手術要點⒋尺動脈腕上皮支皮瓣此皮瓣由張高孟（1989）首先報道皮瓣設計應用解剖手術要點⒌前臂骨間背側皮瓣應用解剖皮瓣設計手術要點⒍胸臍皮瓣此皮瓣由范啟申（1985）首先報道應用解剖皮瓣設計手術要點手術要點手術要點⒎股前外側皮瓣應用解剖手術要點⒏小腿外側皮瓣此皮瓣在國內顧玉東（1986）首先報道，用逆行島狀皮瓣修復足跟創(chuàng)面應用解剖

皮瓣設計腓骨小頭與外踝的連線為腓動脈走行，即皮瓣軸線，其中點為皮動脈進入皮膚的關鍵點，以此為中心設計皮瓣。手術要點手術要點⒐小腿內側皮瓣應用解剖皮瓣設計以脛骨內髁與內踝連線設計皮瓣。手術要點⒑足背皮瓣此皮瓣首先由Obrien和Shanmugan（1973）描述，由Mccrau和Furlow（1975）首先報道，用該皮瓣修復創(chuàng)面