COPD合并癥及ICSLABA對(duì)合并癥的作用

COPD合并癥及ICSLABA對(duì)合并癥的作用第1頁/共44頁什么是COPD合并癥（comorbidities）和并發(fā)癥（complications）？合并癥：心血管、骨骼肌功能異常、骨質(zhì)疏松、焦慮與抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征與糖尿病傳統(tǒng)的并發(fā)癥（complications）：自發(fā)性氣胸、肺動(dòng)脈高壓與慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞第2頁/共44頁主要內(nèi)容關(guān)注COPD合并癥的意義COPD合并癥的相關(guān)機(jī)制COPD常見合并癥及處理原則ICS/LABA對(duì)COPD合并癥的作用第3頁/共44頁主要內(nèi)容關(guān)注COPD合并癥的意義COPD合并癥的相關(guān)機(jī)制COPD常見合并癥及處理原則ICS/LABA對(duì)COPD合并癥的作用第4頁/共44頁肺癌、心血管疾病等合并癥

是COPD的常見死因

WiseetalPATS2006COPD的實(shí)際死亡原因

（由臨床終點(diǎn)委員會(huì)判定的死亡總體原因）第5頁/共44頁合并癥對(duì)于COPD預(yù)后的影響合并癥可發(fā)生于輕、中、重度氣流受限患者中對(duì)疾病的嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量有影響對(duì)死亡率和住院率有獨(dú)立的影響GOLD2011第6頁/共44頁5年死亡率該研究來自于對(duì)社區(qū)人群動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)研究(ARIC)和心血管健康研究(CHS)中基線時(shí)年齡>45歲的20,296例個(gè)體的分析肺功能損害及合并癥

與COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)EurRespirJ.2008Oct;32(4):962-9.無合并癥1項(xiàng)合并癥2項(xiàng)合并癥3項(xiàng)合并癥合并癥：糖尿病、心血管疾病、高血壓GOLD：慢性阻塞性肺疾病全球策略限制性通氣功能障礙正常危險(xiǎn)比第7頁/共44頁GOLD2011中COPD定義COPD是一種可預(yù)防和治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。GOLD2011首次在COPD定義中提及合并癥第8頁/共44頁首次將合并癥納入COPD評(píng)估體系癥狀評(píng)估：采用COPD評(píng)估測試（CAT）或改良英國MRC呼吸困難指數(shù)；氣流受限程度：采用肺功能嚴(yán)重度分級(jí)，即占預(yù)計(jì)值80%、50%、30%為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)：采用急性加重病史和肺功能評(píng)估，上一年發(fā)生2次或以上的急性加重、或FEV1<50%預(yù)計(jì)值提示風(fēng)險(xiǎn)增加合并癥評(píng)估：需要正確評(píng)估合并癥并給予恰當(dāng)?shù)闹委烥OLD2011第9頁/共44頁主要內(nèi)容關(guān)注COPD合并癥的意義COPD合并癥的相關(guān)機(jī)制COPD常見合并癥及處理原則ICS/LABA對(duì)COPD合并癥的作用第10頁/共44頁COPD合并癥和全身表現(xiàn)的機(jī)制肺癌外周肺炎癥缺血性心臟病心力衰竭骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征正色素性貧血抑郁全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α骨骼肌萎縮惡液質(zhì)急性時(shí)相蛋白:C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白D“溢出”BarnesPJetal,EurRespirJ.2009;33:1165–1185骨骼肌萎縮惡液質(zhì)急性時(shí)相蛋白:C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白D全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α缺血性心臟病心力衰竭抑郁骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征正色素性貧血IL-6：白介素6IL-1β：白介素1βTNF-α：腫瘤抑制因子α共同的致病因素炎癥反應(yīng)和全身的影響氣道的損傷和清除能力下降疾病間的相互影響？共同的易感基因？第11頁/共44頁主要內(nèi)容關(guān)注COPD合并癥的意義COPD并發(fā)癥的相關(guān)機(jī)制COPD常見合并癥及處理原則ICS/LABA對(duì)COPD合并癥的作用第12頁/共44頁COPDComorbidities心血管疾病骨骼肌功能障礙代謝綜合征骨質(zhì)疏松抑郁肺癌GOLD2011–如果存在上述合并癥需適當(dāng)治療并密切隨訪主要合并癥，最常見，最重要主要合并癥診斷不足健康狀態(tài)和預(yù)后差COPD患者常見輕度COPD最常見死亡原因COPD

合并癥SRD-2012-SS-03-1098第13頁/共44頁P(yáng)<0.05MaclayJD,etal.AmJRespirCritCareMed2009;180:513-20.COPD患者動(dòng)脈粥樣硬化程度較對(duì)照組明顯增加對(duì)照動(dòng)脈脈搏波速率（m/s）第14頁/共44頁COPD患者心血管疾病發(fā)病率高與非COPD患者相比，COPD患者各項(xiàng)心血管疾病的發(fā)病率高SuellenM,etal.Ann.Epidemiol.2006，16:63-70心律失常心絞痛急性心肌梗死充血性心力衰竭卒中肺栓塞其他心血管疾病任何因心血管疾病住院任何原因住院疾病COPD患者對(duì)照比值比校正后比值比期間患病率第15頁/共44頁COPD患者因心血管疾病而導(dǎo)致

住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增高與非COPD患者相比，COPD患者因心血管急性住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增高SuellenM,etal.Ann.Epidemiol.2006，16:63-70住院原因心律失常心絞痛急性心肌梗死充血性心力衰竭卒中肺栓塞任何因心血管疾病住院任何原因住院死亡原因急性心肌梗死充血性心力衰竭卒中肺栓塞其他心血管疾病任何原因死亡COPD患者（n=11,493）事件/1000患者年對(duì)照（n=22,986）事件/1000患者年風(fēng)險(xiǎn)比（95%可信區(qū)間）第16頁/共44頁COPD與肺癌的關(guān)系

COPD是肺癌發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素中重度阻塞性肺病是發(fā)生肺癌的有效預(yù)測因子肺癌作為COPD的常見合并癥也是引起COPD患者死亡的主要原因之一有初步的證據(jù)顯示慢性炎癥可能在肺癌的發(fā)病機(jī)制中有著重要的促進(jìn)作用David.Etal.ArchInternMed.2003;163:1475-1480Rodrigue–RoisinR.Etal.ProcAmThoraxSoc2008;5;461-67第17頁/共44頁COPD患者肺癌發(fā)病率升高D.D.Sinetal.EurRespirJ2006;28:1245–1257正常肺功能限制性肺部疾病輕度COPD中/重度COPD肺癌發(fā)生率（%）與正常肺功能的吸煙者相比，中/重度COPD患者肺癌發(fā)生率增加780％SRD-2012-SS-03-1098第18頁/共44頁COPD合并癥處理：總體原則合并癥存在嚴(yán)重影響COPD疾病進(jìn)展，需要積極治療各種合并癥均應(yīng)按照各自常規(guī)指南進(jìn)行治療，目前無依據(jù)表明合并COPD時(shí)需要改變各種合并癥的治療方案

GOLD2011第19頁/共44頁COPD合并心血管疾病常見四種類型：缺血性心臟病心力衰竭心房顫動(dòng)高血壓

GOLD2011第20頁/共44頁COPD合并缺血性心臟病（IHD）

處理原則COPD患者中IHD發(fā)病率增加，但容易被忽略/診斷不足一、COPD患者合并IHD治療：應(yīng)該按照IHD指南進(jìn)行治療。應(yīng)用β阻斷劑：如果有β1阻斷劑應(yīng)用指征，推薦使用選擇性β1阻斷劑治療，其有益的一面高于治療帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，即使重癥COPD患者也如此。

二、IHD患者的COPD治療：按COPD常規(guī)治療進(jìn)行在合并存在不穩(wěn)定心絞痛時(shí)，應(yīng)該避免使用高劑量的β2激動(dòng)劑。（注意個(gè)體化的問題）

GOLD2011第21頁/共44頁合并心力衰竭（HF）的處理原則常見：30%穩(wěn)定期的COPD患者合并一定程度的HF（與AECOPD鑒別）；大約

30%的HF患者臨床上合并COPD（住院需求增加）；HF、COPD和哮喘是呼吸困難的常見原因（尤其是老年人）

一、COPD患者合并HF治療：HF應(yīng)該按照常規(guī)HF的指南進(jìn)行治療（臨床上常因?yàn)镃OPD使HF不能獲得充分治療）選擇性β1阻斷劑：改善HF的生存率，而且安全

[比索洛爾（bisoprolol）治療COPD患者合并HF時(shí)，F(xiàn)EV1有一定程度的降低，但未出現(xiàn)癥狀和生命質(zhì)量的惡化，臨床獲益明顯高于潛在風(fēng)險(xiǎn)]

二、HF患者的COPD治療：COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療重癥HF患者吸入β2激動(dòng)劑治療需要密切觀察隨診（有個(gè)別研究報(bào)道HF患者吸入β2激動(dòng)劑治療增加了死亡和住院的風(fēng)險(xiǎn)）

GOLD2011第22頁/共44頁合并心房顫動(dòng)（AF）的處理原則COPD患者中AF的發(fā)生率增加，是呼吸困難和活動(dòng)能力下降的原因之一

一、COPD患者合并AF的治療：AF應(yīng)該按照常規(guī)AF的指南進(jìn)行治療如果應(yīng)用β阻斷劑，則優(yōu)先應(yīng)用選擇性β1阻斷劑（見前所述）。

二、AF患者的COPD治療：COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療應(yīng)用大劑量的β2激動(dòng)劑治療應(yīng)當(dāng)格外謹(jǐn)慎（可能導(dǎo)致難以控制心率）

GOLD2011第23頁/共44頁合并高血壓（HBP）的處理原則高血壓是COPD最為常見的合并癥，對(duì)疾病預(yù)后有影響。

一、COPD患者合并高血壓的治療：高血壓應(yīng)該按照高血壓指南進(jìn)行常規(guī)治療有指征應(yīng)用時(shí)，應(yīng)該選擇選擇性β1阻斷劑

二、高血壓患者的COPD治療：COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療GOLD2011第24頁/共44頁COPD合并骨質(zhì)疏松處理原則骨質(zhì)疏松是COPD主要的合并癥，經(jīng)常被漏診，與健康狀況惡化和預(yù)后有關(guān)?！九c其他COPD亞組（表型）相比，骨質(zhì)疏松更多見于肺氣腫、低體重指數(shù)和低非脂體重的COPD患者中】一、COPD患者合并骨質(zhì)疏松的治療：應(yīng)按照骨質(zhì)疏松常規(guī)指南進(jìn)行治療二、骨質(zhì)疏松合并COPD的治療：穩(wěn)定期COPD的治療與常規(guī)治療一樣吸入曲安西龍（triamcinolone）可能導(dǎo)致骨質(zhì)丟失的增加，但吸入吸入氟替卡松（fluticasone）或布地奈德（budesonide）未出現(xiàn)類似情況。有個(gè)別藥物研究報(bào)道吸入糖皮質(zhì)激素和骨折有關(guān)，但未考慮到COPD的嚴(yán)重程度和急性加重以及藥物治療的影響。

全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療顯著增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該避免在AECOPD時(shí)反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素治療。GOLD2011第25頁/共44頁COPD合并焦慮/抑郁處理原則焦慮/抑郁也是COPD主要的合并癥，與預(yù)后有關(guān)。常發(fā)生在年輕、女性、吸煙、FEV1較低、咳嗽、SGRQ評(píng)分較高以及有心血管疾病史的COPD患者一、COPD患者合并焦慮/抑郁的治療：應(yīng)該按照常規(guī)指南進(jìn)行二、焦慮和抑郁患者合并COPD的治療：也應(yīng)按照COPD的常規(guī)進(jìn)行治療。應(yīng)該重視肺康復(fù)對(duì)這類患者的潛在效應(yīng)，體育活動(dòng)通常對(duì)抑郁有一定的療效GOLD2011第26頁/共44頁COPD合并肺癌處理原則COPD患者常并發(fā)肺癌，是輕度COPD最常見的死亡原因一、COPD患者合并肺癌的治療應(yīng)該按照肺癌的指南進(jìn)行，但是由于COPD患者肺功能常常明顯降低，肺癌外科手術(shù)治療往往受到一定限制。二、肺癌患者合并COPD的治療也是與常規(guī)一樣，沒有證據(jù)表明合并肺癌后其治療需要改變。GOLD2011第27頁/共44頁COPD合并感染處理原則COPD患者容易有重癥感染（尤其是呼吸道感染）一、COPD患者中感染的治療：按感染的常規(guī)治療，除了需要考慮大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可增加茶堿血濃度外。反復(fù)應(yīng)用抗生素治療可增加耐藥菌株的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步增加更嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)二、感染患者合并COPD的治療：COPD的治療不需要改變?nèi)绻磸?fù)發(fā)生肺炎患者擔(dān)心吸入糖皮質(zhì)激素相關(guān)時(shí)，則建議暫停吸入糖皮質(zhì)激素，以便觀察是否有關(guān)。GOLD2011第28頁/共44頁合并代謝綜合征和糖尿病處理原則COPD患者合并代謝綜合征和糖尿病較為常見，可能對(duì)預(yù)后有影響一、COPD合并糖尿病的治療：應(yīng)該按常規(guī)指南進(jìn)行。然而，不主張強(qiáng)調(diào)控制體重指數(shù)低于21kg/m2。二、糖尿病合并COPD的治療：COPD的治療也無需改變GOLD2011第29頁/共44頁主要內(nèi)容關(guān)注COPD合并癥的意義COPD并發(fā)癥的相關(guān)機(jī)制COPD常見合并癥及處理原則ICS/LABA對(duì)COPD合并癥的作用第30頁/共44頁COPD治療藥物對(duì)合并癥影響COPD合并癥的發(fā)生與全身炎癥密切相關(guān)因此推測：能夠抑制COPD全身炎癥的藥物可能同時(shí)減少合并癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)SRD-2012-SS-03-1098第31頁/共44頁ICS及ICS/LABA對(duì)COPD患者

全身生物標(biāo)志物的影響AmJRespirCritCareMedVol177.pp1207–1214,2008受試者隨機(jī)分組接受治療1月后循環(huán)生物標(biāo)志物,健康狀態(tài),以及肺功能的改變吸入藥物可能影響全身炎癥反應(yīng)第32頁/共44頁氟替卡松對(duì)全身炎性標(biāo)志物CRP的影響AmJRespirCritCareMed.2004Oct1;170(7):760-5.SRD-2012-SS-03-1098第33頁/共44頁使用ICS的COPD患者CRP水平降低VMPinto-Plataetal.Thorax2006;61:23–28.未使用ICS者使用ICS者CRP：C反應(yīng)蛋白

ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素CRP(mg/l)第34頁/共44頁舒利迭?:更有效降低CRP水平JiangTY,FengYL,etal.ChinMedJ2010;123(13)1652-1657CRP水平自基線變化值（mg/L）第35頁/共44頁ICS減少缺血性心臟病事件C-G.Lofdahletal.EurRespirJ2007;29:1115–1119研究的時(shí)間（年）缺血性心臟事件患者ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素布地奈德組安慰劑組高C反應(yīng)蛋白（CRP）水平增加了心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，ICS治療COPD的過程中，改善了全身炎癥，降低了CRP水平，這可能是其減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的潛在機(jī)制之一SRD-2012-SS-03-1098第36頁/共44頁TORCH：舒利迭?治療

使心血管不良事件發(fā)生率降低CalverleyPMA,etal.Thorax2010;65:719-725安慰劑組：24.2%舒利迭?組：20.8%HR=0.83P=0.031心血管不良事件發(fā)生概率（%）至心血管不良事件發(fā)生時(shí)間（周）17%安慰劑沙美特羅丙酸氟替卡松舒利迭1544 1231 1074 974 883 805 5211542 1293 1150 1036 946 878 5931552 1323 1175 1074 981 884 5651546 1364 1226 1127 1039 963 644患者數(shù)安慰劑沙美特羅丙酸氟替卡松舒利迭第37頁/共44頁舒利迭?可改善COPD患者動(dòng)脈硬化程度-0.49p=0.045Aorticpulsewavevelocity(aPWV)主動(dòng)脈脈搏波速度是評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化程度的金標(biāo)準(zhǔn)該研究觀察兩組隨訪期間的aPWV變化，計(jì)算兩組間差值MarkT.Detal.RespiratoryMedicine(2011)105,1322-1330終點(diǎn)基線aPWV自基線的變化（m/s）舒利迭?安慰劑安慰劑舒利迭?周SRD-2012-SS-03-1098第38頁/共44頁COPD患者使用ICS降低肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與ICS劑量相關(guān)AmJRespirCritCareMed.2007Apr1;175(7):712-9.ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素吸入足劑量激素（每天大于1200μg）COPD患者較未使用激素的COPD患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)降低約一半未使用ICS者對(duì)照(風(fēng)險(xiǎn)比

0.3995%可信區(qū)間，0.16-0.96)(風(fēng)險(xiǎn)比