ercp治療膽胰疾病

ercp治療膽胰疾病第1頁/共50頁1.療效與風險(FreemanMLNEJM1996.LoperfidoSGIE1998.MasciEAJG2001.WilliamsEndoscopy2007.PengWang,Zhao-shenLiAJG2009)第2頁/共50頁腹腔鏡膽總管探查破壞膽道的完整性ERCP破壞膽道括約肌膽道括約肌功能紊亂和返流結石再生第3頁/共50頁膽道疾病的ERCP治療第4頁/共50頁膽總管結石第5頁/共50頁病例選擇第6頁/共50頁病例選擇---

推薦意見單純肝外膽管結石、而且膽囊已經(jīng)摘除的患者，建議首先考慮ERCP/

EST膽管取石合并膽囊結石的患者，在ERCP清除膽管結石后，建議限期實施膽囊手術（腹腔鏡）原發(fā)性肝內(nèi)膽管結石、先天性膽管囊狀擴張、膽總管狹窄患者，建議首先考慮外科治療急性膽源性胰腺炎，重型患者建議盡早(<72h)行緊急ERCP，輕型可先行保守治療肝硬化、胃腸重建、小兒及孕婦患者實施ERCP具有較高風險和技術難度,建議由有經(jīng)驗的單位/操作者實施第7頁/共50頁膽道惡性腫瘤，金屬支架放置第8頁/共50頁肝門部腫瘤：多支架引流第9頁/共50頁雙極射頻消融治療(RFA)（2.5cm）第10頁/共50頁膽管腫瘤的RFA治療（AMonga,GastrointestinalEndoscopy.2011）第11頁/共50頁膽道良性狹窄1年后3個月1次?？偟闹Ъ苤螘r間12個月以上，55%~88%可得以消除，長期隨訪復發(fā)在20%。。第12頁/共50頁膽管損傷治療前治療后第13頁/共50頁LC膽管損傷性狹窄第14頁/共50頁膽囊切除術后膽囊管殘端漏第15頁/共50頁SpyGlass+激光碎石第16頁/共50頁胰腺疾病的ERCP治療第17頁/共50頁胰管結石的內(nèi)鏡處理第18頁/共50頁假性囊腫的內(nèi)鏡處理交通性假性囊腫經(jīng)乳頭置入支架是首選治療通常使用7.5F的支架4周后囊腫消失取出支架治療成功率約70%經(jīng)乳頭置入支架治療假性囊腫第19頁/共50頁IDUS對膽管良惡性狹窄的診斷第20頁/共50頁IDUS鑒別診斷膽管良惡性狹窄日本學者報道，IDUS鑒別膽管狹窄總體準確率為88.2%，敏感性、特異性分別為89.7%、84%。證明IDUS用于鑒別膽管良惡性狹窄具有重要價值。InuiK,YoshinoJ,MyoshiH.ClinGastroenterolHepatol2009;7:S79–S83第21頁/共50頁齊X，25歲，以“間斷性右上腹疼痛一周”為主訴入院。診斷：肝左外葉膽管結石，膽總管結石，膽囊結石。雙鏡聯(lián)合，行腹腔鏡下肝部分切除+膽囊切除術十二指腸鏡ERCP取石。第22頁/共50頁化膿性膽管炎----結石嵌頓性乳頭第23頁/共50頁微創(chuàng)時代消化內(nèi)科：內(nèi)鏡檢查ERCP,ESD,POEM，內(nèi)鏡下胃造瘺術，EUS,上消化道出血套扎，息肉電切。一手拿刀，一手拿鏡第24頁/共50頁什么是EUS？

超聲內(nèi)鏡檢查術(endoscopicultrasonography,EUS)是將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，當內(nèi)鏡插入消化管腔后，通過內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)的形態(tài)結構和病變，同時又可進行實時超聲掃描，以獲得管道層次的組織學特征、周圍鄰近臟器組織結構以及病變組織超聲圖像。第25頁/共50頁EUS在國內(nèi)外的發(fā)展

☆1980年，美國DiMagno首次應用內(nèi)鏡與超聲組合在一起的電子線陣式超聲胃鏡。同年，日本Olympus研制了機械扇形掃描超聲內(nèi)鏡?！?980-1981年：日本應用超聲內(nèi)鏡，對各種胰腺疾病進行了描述?！?982-1983年：報道了胃壁的超聲內(nèi)鏡下分層與組織學分層關系?！?984-1985年：對消化管壁的超聲內(nèi)鏡下分層進行了臨床應用研究?！?986-1987年：報道了超聲內(nèi)鏡對食管癌、胃癌淋巴結轉移的診斷?！?990年：日本報告了超聲內(nèi)鏡下穿刺法的基礎研究，并在臨床應用。☆1995年以后：超聲內(nèi)鏡下穿刺得到了廣泛應用☆我國自1987年北京大學第一醫(yī)院張齊聯(lián)教授率先在中國引進Olympus超聲內(nèi)鏡，并開展臨床應用。☆經(jīng)過20多年的發(fā)展，目前EUS已廣泛應用于肝膽胰、胃腸疾病的診斷及治療第26頁/共50頁

EUS在膽道系統(tǒng)疾病的診斷

第27頁/共50頁EUS對疾病的診斷

第28頁/共50頁介入性EUS進展第29頁/共50頁不明來源的淋巴結EUS-FNA可準確判定不明來源淋巴結的性質（證據(jù)水平2+）。當不明來源的淋巴結可穿刺到，且無其他容易穿到淋巴結（如皮下淋巴結）存在，且病理結果會影響病人治療時，我們建議行EUS-FNA（建議等級C）。第30頁/共50頁腎上腺腫塊對左側腎上腺腫塊行EUS-FNA是準確、安全的（證據(jù)水平2+）。對于肺癌伴有左腎上腺增大時，約一半的病人對左腎上腺行EUS-FNA檢查會影響其疾病分期和治療方案選擇（證據(jù)水平2+）；若細胞病理學陽性將改變患者治療方案時，我們建議行EUS-FNA（建議等級C）。第31頁/共50頁肝臟局部實性病變肝臟實性病變行EUS-FNA應該是安全的；其結果對疾病的診斷和治療的影響是較大的（證據(jù)水平2+）。以下情況我們建議對能行EUS-FNA的肝臟局部病變行EUS-FNA；（i）若病理結果為惡性，將改變其治療方式的選擇；（ii）病灶無法通過經(jīng)皮FNA方式取活檢，或EUS新發(fā)現(xiàn)的病灶，或經(jīng)皮FNA結果無診斷意義時（建議等級C）。第32頁/共50頁

治療性EUS第33頁/共50頁EUS+經(jīng)胃壁胰腺假性囊腫金屬覆膜支架內(nèi)引流術

第34頁/共50頁第35頁/共50頁第36頁/共50頁第37頁/共50頁術后7天，復查CT第38頁/共50頁術后四周后復查CT第39頁/共50頁EUS引導下膽管引流術

(EUSGuidedBileDuctDrainage)

第40頁/共50頁↓CBD

當十二指腸狹窄內(nèi)鏡不能通過;當膽總管下段完全阻塞,導絲不能通過;當肝門部膽管完全阻塞,導絲不能通過;怎么辦？----PTCD唯一選擇？第41頁/共50頁EUS引導下射頻治療中晚期胰腺癌

(Radiofrequencyablation,RFA)

第42頁/共50頁第43頁/共50頁

EUS引導下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術

EUSGuidedCeliacPlexusNeurolysis

(EUS-CPN/CPB)

第44頁/共50頁

療效短期止痛90%長期止痛30%(MITSUHIROKIDA)EUSguidedCPN第45頁/共50頁

EUS引導下放射性粒子植入術

(EUS-guidedBrachytherapy)