ESC感染性心內(nèi)膜炎指南

ESC感染性心內(nèi)膜炎指南第1頁/共55頁IE流行病學男女比例2:1女性患者預后差?接受瓣膜置換術(shù)的概率相對小死亡率居高不下，仍高達16-25%合并心力衰竭、膿腫形成、栓塞或細菌性動脈瘤破裂早期病死率40-75%，晚期為20-25%年發(fā)病率約3-10/10萬人風濕性瓣膜病比例下降人工瓣膜、老年退形性變、經(jīng)靜脈吸毒、無器質(zhì)性心臟病患者上升發(fā)病年齡有增加趨勢醫(yī)源性獲得性IE更為常見因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加第2頁/共55頁感染性心內(nèi)膜炎的微生物分布

：G+占80%以上

ICE=InternationalCollaborationonEndocarditis;CoNS=coagulase-negativestaphylococci.FowlerVGJr,MiroJM,HoenB,etal.Staphylococcusaureusendocarditis:aconsequenceofmedicalprogress.JAMA.2005;293:3012-3021.31%11%18%6%5%11%10%8%金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌草綠色鏈球菌牛鏈球菌其他鏈球菌腸球菌其他培養(yǎng)陰性病原菌學變化葡萄球菌位居首位,鏈球菌已退至第二位,其次為腸球菌IE流行病學第3頁/共55頁2015ESCIE管理指南EurHeartJ.2015Aug29第4頁/共55頁強調(diào)了多模態(tài)成像技術(shù)在診斷心內(nèi)膜炎中的重要作用。首次推薦建設包含多學科團隊（心內(nèi)科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、感染科醫(yī)生等）的轉(zhuǎn)診中心用于IE的管理。對特定情況下IE管理的更新，包括ICU中、IE合并癌癥及消耗性（非細菌性）IE患者的診療建議等情況的管理。強調(diào)早診斷、早期應用抗菌藥物及早期手術(shù)相結(jié)合仍強調(diào)只對高危人群進行抗生素預防。對葡萄球菌性心內(nèi)膜炎給出新的抗菌藥物治療方案。2015ESCIE管理指南highlight第5頁/共55頁預防1IE團隊2診斷3預后評價4特殊IE管理7抗菌治療原則方法5合并癥處理62015ESCIE管理指南第6頁/共55頁7高危人群必要條件菌血癥基礎心臟病強調(diào)口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染避免有創(chuàng)醫(yī)療檢查和操作，嚴格無菌操作高危人群預防性應用抗生素IE預防第7頁/共55頁IE預防第8頁/共55頁IE預防1、口腔操作過程中預防性應用抗菌藥物主要針對口腔內(nèi)的鏈球菌屬推薦術(shù)前30-60分鐘應用阿莫西林或氨芐西林，成人2g/兒童50mg/kg口服或靜滴頭孢唑啉或頭孢曲松，成人1g/兒童50mg/kg

靜滴頭孢氨芐，成人2g/兒童50mg/kg

i.v過敏者選用克林霉素，成人600mg/兒童20mg/kg口服或靜滴不推薦應用喹諾酮類抗菌藥物和氨基糖苷類抗菌藥物抗菌藥物的選擇第9頁/共55頁IE預防2.非口腔的侵入操作僅在感染區(qū)域進行時需應用抗菌藥物治療3.心臟或血管手術(shù)：早期(1年）人工瓣膜感染最常見病原微生物為凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌。預防性治療應該在術(shù)前立即開始，如果術(shù)程延長，應重復應用至術(shù)后48小時停止4.不建議高危患者及天然瓣膜疾病患者進行紋身或穿刺。即使進行這些操作，也應在嚴格無菌條件下實施，但不建議預防性應用抗菌藥物5.醫(yī)源性感染性心內(nèi)膜炎約占所有IE病例的30%無菌原則

抗菌藥物的選擇第10頁/共55頁IE預防建議推薦級別證據(jù)水平心血管術(shù)前應用抗菌藥物推薦意見推薦心臟手術(shù)前篩查鼻部金黃色葡萄球菌攜帶者并加以治療IA推薦在起搏器及可植入除顫儀置入術(shù)的圍手術(shù)期內(nèi)預防性應用抗菌藥物IB除非急診手術(shù)，否則應在人工瓣膜或其他心臟血管內(nèi)外源性材料植入術(shù)前至少

2周將潛在的感染灶清除IIaC對于擬行外科手術(shù)或經(jīng)導管置入人工瓣膜、血管內(nèi)移植物及其他外源性材料的患者，應在其圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物IIaC不推薦對未篩查金黃色葡萄球菌的患者進行系統(tǒng)性治療或局部治療IIIC第11頁/共55頁心內(nèi)膜炎團隊1.需要心內(nèi)膜炎團隊處理的患者類型復雜性IE患者，如心內(nèi)膜炎伴有心力衰竭、膿腫、栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或先天性心臟病非復雜性IE患者雖未在治療中心進行初始治療，但其與治療中心有定期溝通并經(jīng)心內(nèi)膜炎團隊會診，如有需要可轉(zhuǎn)入治療中心

ESC專家組強烈建議組建專業(yè)化團隊在治療中心對IE患者進行治療

第12頁/共55頁心內(nèi)膜炎團隊2.治療中心的要求可為患者隨時進行檢查，TTE、TOE、CT、MRI、核素顯像可在患者的疾病早期隨時進行心臟外科手術(shù)，尤其是復雜性IE患者治療中心擁有多學科的專家，至少包括心內(nèi)、心外、麻醉、感染及微生物領域?qū)＜?，如有可能，還應包括瓣膜疾病、先天性心臟病、起搏器、超聲心動圖、神經(jīng)科專家以及神經(jīng)外科手術(shù)及介入設備第13頁/共55頁心內(nèi)膜炎團隊3.

心內(nèi)膜炎團隊的任務應定期進行病例討論、術(shù)前討論，并制定相應隨訪計劃根據(jù)當前指南和標準的治療流程，選擇抗菌藥物治療的類型、療程及隨訪方式參加國際國內(nèi)學術(shù)交流，公布中心的發(fā)病情況及死亡情況，并參與醫(yī)療質(zhì)量改進及患者教育定期進行門診隨訪第14頁/共55頁心內(nèi)膜炎團隊第15頁/共55頁診斷1.臨床特點千差萬別，復雜多樣90％的發(fā)熱病人伴寒戰(zhàn)、食欲不振、體重減輕的全身性癥狀85％的患者存在心臟雜音25％的患者診斷時合并有栓塞存在發(fā)熱和栓塞的任何患者均應考慮IE的可能老年人或免疫功能低下患者其癥狀常不典型。這部分患者和其他高危人群（CHD或人工瓣膜）應高度懷疑，以排除IE或避免延誤診斷第16頁/共55頁診斷2.實驗室檢查可反映敗血癥的嚴重程度但并不能診斷IE用于IE患者手術(shù)評分系統(tǒng)的相關的危險分層包括膽紅素，肌酐，血小板計數(shù)等

第17頁/共55頁診斷3.影像學檢查TTE在IE的診斷、治療中均起著關鍵作用TOE在術(shù)前和術(shù)中均起重要作用IE檢查還應包括諸如多層螺旋CT，MRI，18F-氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層掃描（PET/計算機斷層掃描（CT或其他成像技術(shù)BruunNE,HabibG,ThunyF,SogaardP.Cardiacimagingininfectiousendocarditis.EurHeartJ2014;35:624–632.18F-FDG

PET/CT在IE診斷中有前景，可以用于監(jiān)測抗微生物治療的反應第18頁/共55頁診斷第19頁/共55頁診斷4.微生物診斷血培養(yǎng)陽性IE血培養(yǎng)陰性IE5.IE組織學診斷病理檢查切除的瓣膜組織或栓塞碎片仍然是IE診斷的金標準手術(shù)切除的心臟瓣膜樣本必須收集在無菌容器中，不添加固定劑或培養(yǎng)基。整個樣本應在微生物學實驗室進行最佳恢復并鑒定微生物種類第20頁/共55頁診斷

確診符合2條主要標準符合1條主要標準和3條次要標準符合5條次要標準

疑似診斷符合1條主要標準和1條次要標準符合3條次要標準第21頁/共55頁預后評估死亡率高，快速識別死亡高風險患者為扭轉(zhuǎn)疾病病程提供機會影響

IE

的預后因素患者特征：高齡、PVE、DM、合并癥并發(fā)癥：HF、CKD、卒中、膿毒血癥所感染的微生物：金葡菌、非HACEK-G-、真菌超聲心動圖檢查結(jié)果：瓣周并發(fā)癥、嚴重左心瓣膜返流、低左室射血分數(shù)、肺動脈高壓、重癥瓣膜功能障礙第22頁/共55頁病原菌特點IE的病原微生物被致密的生物膜所包繞，治療藥物應選擇殺菌型，并對生物被膜具有較大穿透性的抗生素致病微生物種類IE的致病微生物以G+菌為主，隨著耐藥率的增加，治療時需關注耐藥G+菌感染部位理想的治療IE的藥物應在血流中和特定的組織(心瓣膜上的贅生物)中有足夠的分布和滲透患者安全IE治療多為大劑量和長療程，治療IE的藥物應有良好的安全性抗菌治療：殺菌、早期、大量、長程第23頁/共55頁抗菌治療口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療

第24頁/共55頁抗菌治療口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療第25頁/共55頁抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療第26頁/共55頁抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療第27頁/共55頁抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療第28頁/共55頁抗菌治療血培養(yǎng)陰性IE抗菌治療

第29頁/共55頁抗菌治療急性重癥

IE

初始經(jīng)驗性抗菌治療

第30頁/共55頁抗菌治療：補充建議1.氨基糖苷類抗菌藥物用藥指征和方式有所改變：目前不推薦用于治療葡萄球菌感染性

NVE2.僅當有植入異物感染時（如

PVE）才考慮使用利福平，抗菌藥物有效治療

3-5

天，菌血癥消失，就可以開始用藥用藥原理：利福平聯(lián)合用藥對游離/復制期細菌可能產(chǎn)生拮抗作用，對生物膜內(nèi)的休眠期細菌具有協(xié)同抗菌作用，以及預防利福平耐藥變異株的產(chǎn)生3.推薦使用達托霉素和磷霉素用于治療葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎，使用奈替米星治療PG敏感的口腔鏈球菌和消化鏈球菌，若當具備達托霉素用藥指征時，給藥時必須采用高劑量方案（每天1次，藥量≥10mg/kg），同時聯(lián)合第2種抗菌藥物用藥以增加抗菌活性、避免出現(xiàn)耐藥性4.現(xiàn)對于

IE

大多數(shù)抗菌藥物治療方案達成了共識，但是對于葡萄球菌感染性

IE

的最佳治療方案以及經(jīng)驗性治療方案仍存爭議第31頁/共55頁抗菌治療環(huán)脂肽類抗生素，萬古霉素之后第二代糖肽類抗生素作用機制：通過擾亂細胞膜對氨基酸的轉(zhuǎn)運，從而阻礙細菌細胞壁肽聚糖的生物合成，改變細胞質(zhì)膜的性質(zhì)通過破壞細菌的細胞膜，使其內(nèi)容物外泄而達到殺菌的目的細菌對達托霉素產(chǎn)生耐藥性可能會比較困難達托霉素第32頁/共55頁達托霉素萬古霉素抗菌譜對常見G+無論是敏感菌還是耐藥菌都有強效對MSSA/MSSE等效果差殺菌作用快（4小時）慢（24小時）臨床起效快慢對靜止期細菌殺菌性強-對生物被膜穿透性強弱不良反應CPK腎毒性妊娠分級B（妊娠分級）C（妊娠分級）血藥濃度監(jiān)測不需要需要抗菌治療：達托vs萬古第33頁/共55頁歐洲注冊研究顯示達托霉素治療IE成功率高未進行手術(shù)的左側(cè)或右側(cè)IE(n=196) 總計(n=378)右側(cè)IE(n=92)左側(cè)IE(n=286)手術(shù)后左側(cè)或右側(cè)IE(n=174)患者比例%2006年-2010年間的歐洲注冊研究，對3621名IE患者進行回顧性分析，其中378名接受達托霉素治療，研究目的評估達托霉素對心內(nèi)膜炎患者的療效DohmenPM,etal.JAntimicrobChemother2013;68:936–942.抗菌治療：達托霉素第34頁/共55頁LevineDP在第10屆國際心內(nèi)膜炎和心血管感染研討會上發(fā)表研究，研究顯示，達托霉素治療人工瓣膜心內(nèi)膜炎的成功率達88%LevineDP,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2009;33(2):33-34.CoNS:凝固酶陰性金黃色葡萄球菌；其他包括鏈球菌、葡萄球菌、棒狀桿菌；一項多中心觀察性病例回顧研究，對52名人工心臟材料感染患者(可評估病例32例)進行研究，評估達托霉素對人工瓣膜心內(nèi)膜炎患者的療效臨床成功率%抗菌治療：達托霉素第35頁/共55頁高劑量達托霉素治療CIED相關性感染性心內(nèi)膜炎的病例匯總報告患者比例%結(jié)論：高劑量的達托霉素對于治療葡萄球菌CIED相關感染性心內(nèi)膜炎有著很高的微生物應答以及臨床反應，可能是個的安全可靠的選擇。Durante-Mangonietal，HDDaptomycininCIEDEndocarditisdCID2012:54(1February)d349

給藥劑量中位數(shù)：8.3mg/kg達托霉素療程中位數(shù)：20天退熱及細菌清除中位數(shù)：4天抗菌治療：達托霉素第36頁/共55頁

達托霉素腎安全性優(yōu)于IE標準治療方案1，且為妊娠B類藥物2，在治療瓣膜心內(nèi)膜炎妊娠患者不會造成胎兒及患者不良后遺癥3P=0.004腎功能不全發(fā)生率%對246名金黃色葡萄球菌感染伴或不伴心內(nèi)膜炎患者進行隨機分組研究。124名患者接受每天每公斤注射6mg達托霉素；122名患者接受初始低劑量慶大霉素聯(lián)合青霉素或萬古霉素，比較兩組患者的療效及安全性；*:開始使用達托霉素1.FowlerVGJr,etal.NEnglJMed.2006Aug17;355(7):653-65.2.注射用達托霉素說明書.3.StroupJS,etal.AnnPharmacother.2010Apr;44(4):746-9.（包括萬古霉素組及半合成青霉素組）抗菌治療：達托霉素第37頁/共55頁權(quán)威指南推薦內(nèi)容2011年美國IDSA

《成人和兒童MRSA感染治療指南》1達托霉素作為MRSA血流感染和自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的治療方案(AⅠ),優(yōu)于萬古霉素(AⅡ)2011年英國BSAC《成人心內(nèi)膜炎的診斷和治療指南》2推薦達托霉素經(jīng)驗性治療心內(nèi)膜炎推薦達托霉素聯(lián)合利福平或者慶大霉素治療葡萄球菌性心內(nèi)膜炎（包括NVE和PVE）2015英國ICED診治指南指南B級推薦達托霉素是經(jīng)驗性治療ICED感染推薦達托霉素一線治療MRSA/MRSE/VRE的非復雜性ICED感染IDSA:美國感染疾病協(xié)會；BSAC:英國抗菌化療協(xié)會1.LiuC,etal.ClinInfectDis.2011Feb1;52(3):e18-55.2.GouldFK,etal.JAntimicrobChemother.2012Feb;67(2):269-89.

3.

JonathanA.T.Sandoe1*

etal,JAntimicrobChemother2015;70:325–359第38頁/共55頁合并癥處理：IE手術(shù)時機Kang研究針對存在較大贅生物IE患者，分earlysurgery(37)orconventionaltreatment(39）隨訪中位數(shù)749天KangDH,KimYJ,KimSH,SunBJ,KimDH,YunSC,SongJM,ChooSJ,ChungCH,SongJK,LeeJW,SohnDW.Earlysurgeryversusconventionaltreatmentforinfectiveendocarditis.NEnglJMed2012;366:2466–2473.第39頁/共55頁手術(shù)治療手術(shù)時限推薦等級證據(jù)水平1、心衰主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨嚴重急性返流、阻塞或動脈瘺導致難治性肺水腫或心源性休克急IB主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨嚴重急性返流、阻塞或動脈瘺導致心衰癥狀或超聲證實的血流動力學紊亂亞急IB2、未控制感染局部感染未控制（膿腫.假動脈瘤.瘺管.贅生物增大等）亞急IB真菌或耐藥菌引起的感染亞/擇IC積極抗感染治療及控制敗血性轉(zhuǎn)移病灶后仍存在持續(xù)性的血培養(yǎng)陽性亞急IIaB葡萄球菌或革蘭染色陰性菌感染(非HACEK)的人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎亞/擇IIaC3、預防栓塞主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨積極抗感染治療后

仍存在永久贅生物>10mm亞急IB主動脈或冠狀動脈性自體心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨贅生物>10mm而引起

狹窄和返流且手術(shù)風險低亞急IIaB主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨

巨大孤立性贅生物（>30mm）亞急IIaB主動脈或冠狀動脈性自體心臟瓣膜心內(nèi)膜炎伴隨贅生物>15mm且

沒有其他手術(shù)指征

亞急IIbC合并癥處理：IE手術(shù)時限和指征

第40頁/共55頁合并癥處理：NS并發(fā)癥管理如存在心臟手術(shù)的指征，即使已發(fā)生TIA或無癥狀血栓，仍建議立即手術(shù)（I，B）如顱內(nèi)感染性動脈瘤巨大、擴張或破裂，建議行神經(jīng)外科手術(shù)或血管內(nèi)治療（I，C)新發(fā)顱內(nèi)出血，手術(shù)一般應推遲至少1月（IIa，B）發(fā)生卒中后，存在心衰、未控制的感染、膿腫或持續(xù)性高血栓栓塞風險的患者，一旦患者蘇醒或經(jīng)頭顱CT或MRI排除存在顱內(nèi)出血后應立即手術(shù)（IIa，B）對于存在神經(jīng)外科癥狀的IE患者，應考慮到顱內(nèi)感染性動脈瘤的可能，建議行CT、MRI血管造影輔助診斷。對于非侵襲性診斷方法結(jié)果陰性但仍不能排除顱內(nèi)動脈瘤者，建議行血管造影（IIa，B）

第41頁/共55頁特殊IE:心臟輔助設備相關IE（CDRIE）

1.

診斷開始心臟植入設備（CIED）感染的抗菌治療之前建議做3次以上的血培養(yǎng)（I，C）無論TTE的結(jié)果如何，對于疑似CDRIE而血培養(yǎng)結(jié)果陽性或陰性的患者，建議行TOE檢查，以評估導管相關的心內(nèi)膜炎和心瓣膜感染（I，C）建議做CIED培養(yǎng)的時候，也做導管尖端培養(yǎng)（I，C）對于疑似CDRIE而血培養(yǎng)陽性、TTE和TOE結(jié)果陰性的患者，可以考慮做心腔內(nèi)超聲心動圖（IIb，C）對于疑似CDRIE而血培養(yǎng)陽性、TTE和TOE結(jié)果陰性的患者，可以考慮放射性同位素白細胞顯影和18F-FDG

PET/CT掃描（IIb，C）第42頁/共55頁特殊IE:心臟輔助設備相關IE（CDRIE）

2.治療原則對于確診的CDRIE患者以及可能為游離囊狀感染的情況，建議延長抗菌藥物治療和完全移出心臟輔助設備（I，C）若沒有其他顯著感染灶，且確定為阻塞性感染，可以考慮做完全硬件移除處理（IIa，C）對于可疑瓣膜感染但無相關證據(jù)顯示心內(nèi)設備感染的情況下，也可以考慮完全移除硬件設備（IIb，C）第43頁/共55頁特殊IE:心臟輔助設備相關IE（CDRIE）

3.設備移除的方式對于大部分CDRIE患者，建議皮下抽出設備，即使該設備上的的贅生物大于10mm（I，B）若皮下抽離的方式不完全或者難以施行，或者存在相關的重度破壞性三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎，可以考慮行手術(shù)抽離（IIa，C）如果設備上的贅生物過大（＞20mm），可以考慮手術(shù)抽離（IIb，C）第44頁/共55頁特殊IE:心臟輔助設備相關IE（CDRIE）

4.

重新植入建議在設備抽離后重新評估重新植入的必要性（I，C）一旦認定需要重新植入，建議先進行幾天或者數(shù)周的抗菌藥物治療（IIa，C）對于起搏器依賴且需先進行合適的抗菌藥物治療的患者，可以考慮行暫時的同側(cè)固定策略（IIb，C）不建議常規(guī)植入臨時起搏器（III，C）

第45頁/共55頁特殊IE:心臟輔助設備相關IE（CDRIE）

5.預防在植入設備之前建議常規(guī)抗菌藥物預防（I，B）除非是緊急手術(shù)，否則在植入血管內(nèi)或心臟內(nèi)異物之前應找出感染的源頭，評估至少2周（IIa，C）第46頁/共55頁特殊IE:右心IE

出現(xiàn)以下幾種情況則考慮手術(shù)治療（IIa，C）在合適的抗菌藥物治療之后仍然無法根除微生物，或者菌血癥仍持續(xù)，超過7天反復出現(xiàn)肺栓塞，瓣膜贅生物＞20mm，不管是否合并右心衰繼發(fā)于重度三尖瓣反流的右心衰，且利尿劑治療效果較差主要見于藥物濫用者，金葡菌常見第47頁/共55頁48發(fā)病率0.006%孕產(chǎn)婦死亡率接近33%，常見并發(fā)癥心功能不全、動脈栓塞TEE檢查宜監(jiān)護胎心狀況治療須考慮抗生素對胎兒的影響藥物治療無法控制病情后才建議對孕婦進行外科瓣膜手術(shù)及終止妊娠特殊IE:妊娠合并IE

第48頁/共55頁特殊IE：ICU中手術(shù)治療后IE患者血流動力學不穩(wěn)定、嚴重膿毒癥IE重癥患者的死亡率仍很高29%-84%診斷標準同前，然而臨床表現(xiàn)可能不典型葡萄球菌屬最常見真菌性感染第49頁