中心靜脈導(dǎo)管在血液應(yīng)用

中心靜脈導(dǎo)管在血液應(yīng)用第一頁，共五十頁，2022年，8月28日

導(dǎo)管于60年代開始用于透析因其迅速、方便建立血管通路，在臨床中得到日益廣泛的應(yīng)用。除透析外，還有胃腸外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、心肺復(fù)蘇等應(yīng)用80年代中期以后，帶絳綸套的導(dǎo)管開始應(yīng)用，使導(dǎo)管使用時間更長。背景第二頁，共五十頁，2022年，8月28日IncidenceratesofESRDbydiagnosisintheUSAforthe10yearperiod(1989–1998)第三頁，共五十頁，2022年，8月28日中心靜脈導(dǎo)管在血液凈化中的應(yīng)用

優(yōu)點

適合于大多數(shù)病人可以在多部位留置不需要反復(fù)穿刺血管對血流動力學(xué)影響小插管的置入和更換簡單易行可以使用數(shù)月，對那些需要緊急透析的病人，插管后可立即使用，不需要像AV內(nèi)瘺那樣等待成熟。第四頁，共五十頁，2022年，8月28日缺點

中心靜脈插管的并發(fā)癥：氣胸、血腫等。感染和血栓形成高發(fā)穿刺部位靜脈狹窄或梗阻外表不美觀，不舒適使用時間短血流速可能不足，需要延長透析時間

第五頁，共五十頁，2022年，8月28日中心靜脈導(dǎo)管的類型導(dǎo)管的材料

聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等導(dǎo)管的彈性硬、半硬、彈性導(dǎo)管的長度和內(nèi)徑單腔、雙腔、三腔使用時間臨時性、長期性第六頁，共五十頁，2022年，8月28日按使用時間分類臨時性導(dǎo)管急性腎衰ESRD急性加重，而沒有其他血管通路腹透病人臨時性血透治療中毒搶救內(nèi)科重癥患者需行血濾、血漿置換或免疫吸附等使用時間<90天第七頁，共五十頁，2022年，8月28日長期性導(dǎo)管

腎移植前過渡期的病人對于一小部分生命期有限的尿毒癥病人內(nèi)瘺失敗并且不進(jìn)行腎移植的病人患有嚴(yán)重動脈血管病的病人需要使用導(dǎo)管透析3個月以上的，可考慮使用。第八頁，共五十頁，2022年，8月28日臨時性導(dǎo)管第九頁，共五十頁，2022年，8月28日長期性導(dǎo)管第十頁，共五十頁，2022年，8月28日插管前患者的評估既往的中心靜脈插管史

既往有中心靜脈插管史的患者可能有中心靜脈狹窄有否使用起搏器

安起搏器與中心靜脈狹窄有一定關(guān)系抗凝治療或任何凝血系統(tǒng)疾病

雙側(cè)上肢血壓，上肢粗細(xì)的比較，有無水腫心功能的評價

血管通路可以改變心輸出量，甚至誘發(fā)心衰第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日中心靜脈導(dǎo)管的放置部位股靜脈

在1960年起開始應(yīng)用。主要用于嚴(yán)重呼吸困難、嚴(yán)重高鉀血癥和躁動不安的病人。但股靜脈的感染率較高。鎖骨下靜脈

在1970年起開始應(yīng)用。由于發(fā)生血管狹窄和血栓的幾率較高，腎科醫(yī)生較少使用。但作為長期置管，仍可作為備選。頸內(nèi)靜脈

在1980年起應(yīng)用于血液透析患者。

第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日各種方法的優(yōu)劣股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈優(yōu)勢定位準(zhǔn)確安全并發(fā)癥少易進(jìn)入上腔靜脈可監(jiān)測CVP小兒、長期成功率高靜脈充盈好可測CVP長期缺陷影響活動感染較多血栓形成盲目穿刺肥胖者需要經(jīng)驗盲目血胸、氣胸小兒、脊胸傷第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日最佳留置部位是右側(cè)頸內(nèi)靜脈。

由于右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管可以通過一個更直的通路到達(dá)腔靜脈和右心房連接處，保證足夠的血流量，并且這個部位插管的并發(fā)癥較少。但可能引起肢體靜脈回流障礙。左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管往往血流量不足，發(fā)生靜脈狹窄的導(dǎo)管血栓的機(jī)會較多。第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日只有當(dāng)頸內(nèi)和頸外靜脈不能使用時才使用鎖骨下靜脈，如果病人可能需要作AV內(nèi)瘺作為長期血管通路，不應(yīng)當(dāng)在鎖骨下插管，可能會影響AV內(nèi)瘺通路的成功。最好不要在有內(nèi)瘺或準(zhǔn)備做內(nèi)瘺的一側(cè)使用中心靜脈導(dǎo)管。必須進(jìn)行影像學(xué)檢查確定插管的深度，確定導(dǎo)管的頂端在上腔靜脈或在腔靜脈和右心房連接處。并可以早期發(fā)現(xiàn)氣胸或血胸。

第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日導(dǎo)管的抵抗力指數(shù)評價透析時，監(jiān)測透析機(jī)上顯示的動靜脈壓力再循環(huán)率（R）在線時多普勒探頭直接測量第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日留置導(dǎo)管的并發(fā)癥和處理即刻并發(fā)癥出血深靜脈壓力一般較低，10mmHg-30mmHg，穿刺不會造成大出血。動脈壓力大，誤穿時出血量較大。外出血相對安全，內(nèi)部出血嚴(yán)重者血胸或縱隔積血，病情兇險，死亡率高。第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日動脈損傷頸動脈搏動相對比較彌散，穿刺有一定盲目性，可能發(fā)生率稍高。動脈壓力大，誤穿時可有明顯噴血應(yīng)拔除穿刺針，壓迫局部10-15分鐘可繼續(xù)穿刺同側(cè)，一般不穿刺對側(cè)如果判斷不及時，將導(dǎo)管插入動脈，后果嚴(yán)重，應(yīng)注意。第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日

誤入頸動脈，可以拔除導(dǎo)管，局部壓迫30分鐘以上。如有凝血機(jī)制異?；蜃鋈芩ㄖ委熀?，則應(yīng)壓迫60分鐘以上。要注意皮下和局部組織可能淤積大量淤血。誤入鎖骨下動脈，一般不宜立即拔除，應(yīng)在胸外醫(yī)生在場時操作。第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日

正確判斷動靜脈，顏色與壓力穿刺針刺入動脈尚無防礙，可拔出后壓迫導(dǎo)管鞘或?qū)Ч苓M(jìn)入動脈，切不可貿(mào)然拔管，否則可能因迅速的失血休克、血胸而死亡。應(yīng)在備行胸外手術(shù)的情況下緩慢拔除第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日靜脈血判斷根據(jù)顏色與壓力動脈血色較鮮，靜脈血偏暗動脈壓力較大，靜脈壓力較低注意特殊情況呼吸衰竭病人動脈血可能也較暗腎性貧血病人靜脈血可能并不暗心肺復(fù)蘇病人壓力判斷常常無效肝素鹽水過多可能會干擾顏色判斷第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日氣胸穿刺中損傷胸膜所致進(jìn)針過深、角度過大時易發(fā)生肺氣腫患者更易發(fā)生表現(xiàn)為呼吸困難，呼吸音減低，肺壓縮X線可有典型表現(xiàn)應(yīng)及時引流排氣，并臥床休息第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日空氣栓塞癥狀：胸痛，胸悶，氣短未及時封堵導(dǎo)管，病人深呼吸或機(jī)械通氣處于吸氣狀態(tài)時，局部負(fù)壓形成。預(yù)防： 進(jìn)入血管后應(yīng)屏息或減小呼吸動度 拔針時迅速封堵 導(dǎo)絲、擴(kuò)皮針、導(dǎo)管出入，應(yīng)盡量在呼氣時進(jìn)行。使用機(jī)械通氣的，可暫停通氣。第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日其它少見并發(fā)癥心包填塞縱隔積血/液臂叢神經(jīng)損傷動脈栓塞導(dǎo)管斷裂、打結(jié)心肌穿孔第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日穿刺后觀察

導(dǎo)管固定是否牢靠局部有無滲血、血腫管路是否通暢，血流量是否滿意第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日遠(yuǎn)期并發(fā)癥導(dǎo)管功能不良指在常規(guī)的治療時間內(nèi)導(dǎo)管不能提供足夠的血流量來達(dá)到充分的透析。充足的血流速是300ml/min。原因：血栓形成

導(dǎo)管留置后可以出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)和血管內(nèi)血栓形成。纖維蛋白鞘（纖維袖套樣改變）造成導(dǎo)管部分或完全堵塞。第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日留置導(dǎo)管使用時間長患者高凝狀態(tài)肝素用量不足管路受壓扭曲易引起血栓形成第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日尿激酶使用方案尿激酶溶栓治療的成功率為70-90%，應(yīng)當(dāng)作為首選，而且這種方法創(chuàng)傷最小且費用最低。

NKF-DOQI建議

盡量吸出導(dǎo)管內(nèi)肝素用注射器緩慢注射濃度5000U/ml的尿激酶進(jìn)入阻塞的導(dǎo)管，并充滿管腔

30分鐘后抽吸導(dǎo)管，必要時重復(fù)第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日

5-15萬U尿激酶加生理鹽水3-5ml分別注入留置導(dǎo)管的動靜脈管腔保留20分鐘回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊

透析間期，也可用25萬U尿激酶加生理鹽水250ml靜脈點滴。

如果尿激酶治療失敗，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管造影檢查，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管、重復(fù)使用尿激酶注入或血栓取出術(shù)。

常用方法第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日氣囊血管成形術(shù)Centralvenousstenosisinapatientwithleftupperextremitybrachioaxillary第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日感染

局部感染

導(dǎo)管出口部感染隧道感染

全身感染（導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥）第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日出口感染表現(xiàn)為出口紅、結(jié)痂及有滲出液，沒有全身表現(xiàn)，血培養(yǎng)陰性。治療：局部使用抗生素，加強(qiáng)出口處的護(hù)理，一般不需拔管隧道感染

出口處可見膿性分泌物。治療：除了局部處理措施，應(yīng)當(dāng)靜脈給予抗生素治療2周。無出口滲出液培養(yǎng)結(jié)果前可選用抗葡萄球菌及鏈球菌的抗生素，培養(yǎng)結(jié)果出來后再調(diào)整。第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日

如果如上治療無效，則應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管，另選擇部位（不同的隧道及出口），重新置入新導(dǎo)管。第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日

導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥無論有沒有全身癥狀和體征，開始時都應(yīng)經(jīng)靜脈給予合適的抗生素治療，通常首先選用針對葡萄球菌及鏈球菌的抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后再調(diào)整。臨床上常見的是患者血透開始1小時左右，出現(xiàn)畏寒、重者全身顫抖，隨之發(fā)熱，在排除其他感染灶的前提下，應(yīng)首先考慮留置導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌繁殖致全身感染的可能，應(yīng)拔管，并將導(dǎo)管前端剪下做細(xì)菌培養(yǎng)，但這種方法的特異性較差。

第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日對于導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥應(yīng)當(dāng)全身使用抗生素3周。有研究顯示，全身使用抗生素治療只能解救不足25%的導(dǎo)管。而且，停用抗生素后多數(shù)導(dǎo)管感染很快復(fù)燃。如果病人有全身癥狀且持續(xù)時間超過36小時，應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管。新的長期導(dǎo)管的置入必須在完成抗生素療程的治療，且血培養(yǎng)陰性至少48小時后才可以進(jìn)行。第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日導(dǎo)管的感染率和使用時間有關(guān)。

不帶袖套的中心靜脈插管2周的感染率一般低于8%；帶袖套的導(dǎo)管使用時間小于3月，菌血癥的發(fā)生率不到5%；使用12個月因感染拔除的占50%。建立長期性中心靜脈插管的建議目標(biāo)值是

3個月全身感染的發(fā)生率應(yīng)當(dāng)少于10%1年應(yīng)當(dāng)少于50%不推薦使用帶袖套的導(dǎo)管作為長期血管通路，因為并發(fā)癥的發(fā)生率較高。有報道1年的使用率為30%-50%。

第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日武漢市中心醫(yī)院血液透析中心82例,平均59歲。鎖骨下靜脈置管189例次，頸下靜脈置管421例次，股靜脈置管54例次。方法

由兩人配合操作，血液透析終止由一人取0.9%氯化鈉注射液2ml稀釋頭孢唑林鈉（含0.5g）。另1人戴無菌手套取0.5%絡(luò)合碘棉球4個消毒導(dǎo)管與動靜脈管道連接處以后，關(guān)閉血液泵回血，再抽取0.9%氯化鈉18ml，頭孢唑林鈉2ml（含0.5g，濃度0.025%）分別推注動脈導(dǎo)管端靜脈導(dǎo)管端各10ml，然后抽取12500u肝素2ml。分別注入動靜脈導(dǎo)管各1ml封管，將肝素帽擰緊動靜脈導(dǎo)管末端，再用無菌紗布包裹導(dǎo)管末端。結(jié)果664例次患者經(jīng)頭孢唑林鈉0.9%氯化鈉溶液與肝素封管，控制血液透析置管感染，取得滿意效果，無一例發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)感染或栓塞，血流量維持每分鐘200～250ml以上。經(jīng)驗交流左昭慧.頭孢唑林鈉與肝素封管控制血液透析置管感染與栓塞的效果觀察.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志2005年12月第2卷第24期第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日DepartmentofNephrology,UniversityMedicalCenterLjubljana,Slovenia

2004年透析插管850例結(jié)論：應(yīng)該在超聲持續(xù)引導(dǎo)下插管枸櫞酸鈉（4-30%）封管（局部抗凝，抗菌活性，沒有全身抗凝作用，價格低廉）外用抗感染藥減少局部感染和敗血癥的發(fā)生臨時導(dǎo)管與長期有隧道的導(dǎo)管相比，功能不良和感染的并發(fā)癥無明顯差別，但是臨時導(dǎo)管由方便置入、易于更換和拔除的好處。盡管指南上建議臨時導(dǎo)管使用3周以內(nèi)，但是臨床上發(fā)現(xiàn)可以使用更長時間經(jīng)驗交流RafaelPonikvar.HemodialysisCatheters.TherapeuticApheresisandDialysis,2005(9)

218第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日MountSinaiMedicalCenter,NewYork收集了2002-7至2002-9的血透患者，研究臨時導(dǎo)管轉(zhuǎn)換為長期導(dǎo)管的方法42例在臨時導(dǎo)管原位更換長期導(dǎo)管，52例重新選擇穿刺點更換導(dǎo)管結(jié)果：2組間在局部感染、全身感染方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異結(jié)論：在原位更換長期導(dǎo)管是安全的，不增加感染的風(fēng)險，而且保留了其他的中心靜脈穿刺點。

AbigailFalk.ConversionofTemporaryHemodialysisCatheterstoPermanentHemodialysisCatheters.SeminarsinDialysis.2005(18),425

經(jīng)驗交流第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日1990年超聲引導(dǎo)下插管2001年用于透析中心2003年出現(xiàn)專用的超聲探頭，用于血透插管患者的置管過程優(yōu)點：準(zhǔn)確、快速、安全第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日出血

導(dǎo)管皮膚出口處出血或局部血腫形成。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并予以局部壓迫止血，同時調(diào)整抗凝劑用法，必要時拔管止血。導(dǎo)管脫落

臨時性深靜脈留置導(dǎo)管因保留時間較長，縫線易斷裂，或者皮膚對縫線的排斥作用，使縫線脫離皮膚，致使導(dǎo)管滑脫，并可引起出血，尤其是股靜脈留置導(dǎo)管。如果脫出的很短，可在嚴(yán)格消毒的情況下，重新固定留置導(dǎo)管。對于股靜脈置管的病人，規(guī)勸病人盡量少活動。

第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日如何減少并發(fā)癥導(dǎo)管的生物材料和制作工藝導(dǎo)管的表面涂層：離子轟擊、抗凝物質(zhì)、抗生素超聲標(biāo)記或持續(xù)引導(dǎo)下插管封管（抗凝劑+抗生素）第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日

對于導(dǎo)管的護(hù)理質(zhì)量直接影響導(dǎo)管的性能和并發(fā)癥的發(fā)生率第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日導(dǎo)管護(hù)理只有經(jīng)過訓(xùn)練的血液透析工作人員才可以進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理和接通血液透析每次血液透析時都應(yīng)當(dāng)注意導(dǎo)管出口有沒有感染的跡象每次血液透析時都應(yīng)當(dāng)對導(dǎo)管出口進(jìn)行換藥換藥時最好使用碘伏，然后用干紗布覆蓋，透明薄膜增加感染機(jī)會第