預防接種不良反應監(jiān)測辯析

預防接種不良反應監(jiān)測北京市疾病預防限制中心2005年11月背景 隨著疫苗的種類和運用量不斷增加，公眾對預防接種的認知日益提高，預防接種副反應越來越受到關注。反對計劃免疫論談生物制品規(guī)程的調(diào)整強化免疫

互聯(lián)網(wǎng)上傳播的謠言免疫規(guī)劃項目的發(fā)展不安全注射缺乏監(jiān)測免疫平安性正在受到日益廣泛的關注加強疫苗平安性監(jiān)測全球行動建立了免疫平安優(yōu)先規(guī)劃項目(ISPP)建立了AEFI監(jiān)測全球培訓網(wǎng)絡(GTN)加強國家監(jiān)管機構（NRA）的監(jiān)管職能建立了疫苗平安詢問委員會(VSAC)監(jiān)測目的監(jiān)測已知預防接種副反應的異樣增加；發(fā)覺新的或罕見的預防接種副反應；發(fā)覺導致預防接種副反應的危急因素；發(fā)覺疫苗品種的質量問題；評價預防接種副反應種類或發(fā)生率增加的某種疫苗的平安性；發(fā)覺、防止預防接種的差錯與事故；改善預防接種服務的質量。預防接種副反應的定義1定義：預防接種副反應（AdverseEventsFollowingImmunization，AEFI）時間－預防接種后發(fā)生性質－可能與預防接種有關效應－健康損害預防接種副反應的定義2群體性預防接種副反應：發(fā)生數(shù)量－2個以上反應性質－相同或類似反應相關聯(lián)性－時間、地區(qū)、接種的疫苗AEFI分類疫苗反應實施程序差錯偶合癥注射反應不明緣由疫苗反應（1）定義發(fā)生在正確預防接種后疫苗固有特性所致疫苗反應（2）常見稍微疫苗反應：一過性生理功能障礙其發(fā)生率相對較高病情稍微，復原較快一般不須要處置常表現(xiàn)為－局部反應、全身反應疫苗反應（3）罕見嚴峻疫苗反應：發(fā)生率極低須要臨床處置不留永久性損害包括：變態(tài)反應、因疫苗毒力回升或受種者免疫缺陷所致的疫苗感染、其它嚴峻反應。實施程序差錯（1）緣由：疫苗儲運準備接種實施過程中失誤導致后果：既可能干脆造成副反應或損傷又可能導致疫苗反應的危急性增加實施程序差錯（2）非無菌注射可能造成感染的緣由：一次性注射器或針頭重復運用消毒不當疫苗或稀釋液被污染溶解后疫苗下次再用等例如：注射部位局部化膿、膿腫、蜂窩織炎、全身性感染、膿毒癥、中毒性休克綜合征、經(jīng)血傳播疾?。℉IV、乙肝、丙肝感染）。實施程序差錯（3）疫苗準備不當：疫苗用錯誤的稀釋液溶解引起局部反應未充分搖勻引起膿腫誤用藥物代替疫苗或稀釋液引起藥物反應實施程序差錯（4）接種部位或技術不當：卡介苗皮下注射代替皮內(nèi)注射、類毒素疫苗（百白破、白破、白類疫苗）注射太淺等引起局部反應或注射部位膿腫臀部注射不當引起坐骨神經(jīng)損傷實施程序差錯（5）疫苗運輸/貯存不當運用凍結疫苗引起局部反應。禁忌癥忽視對有禁忌癥者免疫接種可引起嚴峻疫苗反應。偶合癥時間接種時正處于某種疾病的潛藏期或前驅期表現(xiàn)偶合疾病癥狀、原有病情加重，甚至突然的不明緣由死亡(如嬰兒猝死綜合征)等發(fā)病實質偶合癥與疫苗接種無因果關系，只是短暫、偶然和錯誤的關聯(lián)注射反應緣由對注射的恐驚和難過而非疫苗引起，與受種者的精神或心理因素有關表現(xiàn)生理或心理反應，個人可出現(xiàn)暈厥、換氣過度癥、焦慮性嘔吐、尖叫、屏氣、驚厥等，集體可發(fā)生群體性癔病不明緣由具體緣由無法明確1.發(fā)熱伴其它癥狀：腋溫≥38.5℃?？沙霈F(xiàn)于各種疫苗。單獨發(fā)熱不需報告。2.嚴峻局部反應：注射部位紅暈/腫脹，并具有下列一種以上狀況：①腫脹范圍超出最近的關節(jié)；②3天以上難過、紅腫；③需住院治療。可出現(xiàn)于各種疫苗。

應報告的預防接種副反應1應報告的預防接種副反應23.注射部位膿腫：注射部位有波動或排液的充液性損害。如出現(xiàn)化膿、炎癥、發(fā)熱、培育陽性等感染證據(jù)為有菌膿腫；否則為無菌膿腫。可出現(xiàn)于各種疫苗。4.膿毒癥：由細菌感染引起（血培育陽性可證明）、急性發(fā)作的嚴峻全身性疾病。它是實施程序差錯的可能指標。可出現(xiàn)于各種疫苗。

5.不伴過敏性休克的過敏反應（類過敏反應、急性超敏反應）：免疫接種后2小時內(nèi)發(fā)生的加劇的急性變態(tài)反應，具有下列一個以上特征：①由支氣管痙攣引起的喘鳴和呼吸短促；②喉痙攣/喉水腫；③一種以上皮膚表現(xiàn)，如蕁麻疹、面部水腫或全身性水腫?？沙霈F(xiàn)于各種疫苗。稍微的變態(tài)反應不需報告。應報告的預防接種副反應3應報告的預防接種副反應46.導致循環(huán)衰竭的過敏反應或過敏性休克：導致循環(huán)衰竭（可伴支氣管痙攣、喉痙攣或喉水腫）的嚴峻速發(fā)型（1小時以內(nèi)）變態(tài)反應?？沙霈F(xiàn)于各種疫苗。7.中毒性休克綜合征（TSS）：免疫接種后數(shù)小時內(nèi)突然發(fā)生的發(fā)熱、嘔吐和水樣腹瀉。常在24-48小時內(nèi)引起死亡。它是實施程序差錯的可能指標?？沙霈F(xiàn)于各種疫苗。8.癲癇：不伴病灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或癥狀的全身驚厥。體溫＞38℃者為發(fā)熱性癲癇，體溫正常者為無熱性癲癇。可出現(xiàn)于各種疫苗，尤其是百日咳、麻疹疫苗。9.播散性卡介苗感染：卡介苗接種后1-12個月發(fā)生的、經(jīng)分別到卡介苗株確診的廣泛感染。常見于免疫缺陷患者。應報告的預防接種副反應5應報告的預防接種副反應610.淋巴結炎（包括化膿性淋巴結炎）：淋巴結腫大＞1.5cm或淋巴結上有流液竇道。幾乎都由卡介苗所致，于卡介苗接種后2-6個月發(fā)生于接種部位同側（多見于腋窩）。

11.骨炎/骨髓炎：由卡介苗引起的骨組織炎癥。

12.低張力低反應狀態(tài)（HHE，或稱休克-虛脫）：10歲以下兒童接種疫苗后48小時（通常12小時）內(nèi)突然發(fā)生并持續(xù)1分鐘至數(shù)小時的反應。必需同時具有下列癥狀：①無力（低張力性）；②反應減弱（低反應性）；③面色蒼白或發(fā)紺，或丟失留意力/記憶力。主要出現(xiàn)于百白破疫苗，其它疫苗極少見。13.持續(xù)性不行撫慰性尖叫：持續(xù)3小時以上無法撫慰的連續(xù)哭鬧伴高聲尖叫?？沙霈F(xiàn)于百白破、百日咳疫苗。應報告的預防接種副反應7應報告的預防接種副反應814.臂叢神經(jīng)炎：臂/肩部神經(jīng)功能異樣，無其它神經(jīng)系統(tǒng)受累。數(shù)日后肩部和上臂出現(xiàn)固執(zhí)的、常常猛烈的難過，或臂/肩肌力減退、肌肉萎縮?？捎胁幻黠@的感覺丟失。癥狀可出現(xiàn)于注射部位同側或對側，有時影響雙臂?？沙霈F(xiàn)于破傷風疫苗。15.血小板削減癥：血清中血小板計數(shù)＜50000/ml，以致青腫或出血?？沙霈F(xiàn)于麻風腮疫苗。16.腦?。壕哂邢铝腥魏蝺煞N嚴峻癥狀的急性發(fā)?。孩侔d癇；②持續(xù)1天以上的嚴峻意識變更；③持續(xù)1天以上的明顯行為變更。常在百白破/百日咳疫苗接種后48小時，麻疹或麻風腮疫苗接種后7-12天發(fā)生。應報告的預防接種副反應9應報告的預防接種副反應1017.關節(jié)痛：常影響四周小關節(jié)痛，持續(xù)10天以內(nèi)為一過性，持續(xù)10天以上為持續(xù)性?？沙霈F(xiàn)于風疹、麻風腮疫苗。18.急性弛緩性麻痹(疫苗相關麻痹型脊髓灰質炎)：口服脊髓灰質炎疫苗后4-30天或與疫苗接種者接觸后4-75天出現(xiàn)的急性弛緩性麻痹，而且發(fā)病后60天殘留麻痹或死亡。19.醫(yī)療衛(wèi)生人員或公眾認為與免疫接種有關的任何死亡、住院或其它嚴峻的異樣事務。如嚴峻的偶合癥、實施程序差錯中的感染、精神反應中的暈厥和群體性癔病等。

應報告的預防接種副反應11報告人責任報告人醫(yī)療衛(wèi)朝氣構疫苗生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)其他報告人受種者其監(jiān)護人其他人員責任報告人發(fā)覺預防接種副反應后，應推斷其是否屬于須要報告的副反應，確認后城鎮(zhèn)應在6小時內(nèi)、農(nóng)村在12小時內(nèi)通過電話、傳真、信息系統(tǒng)、郵件等方式馬上向區(qū)縣疾控中心報告，向藥監(jiān)部門報告。（卡介苗副反應向區(qū)縣結核病防治所報告）同時填寫預防接種副反應報告卡。區(qū)縣疾控中心接報后馬上向市疾控中心報告。報告程序、時間及形式報告程序、時間及形式2 如出現(xiàn)死亡、嚴峻殘疾或者組織器官損傷、群體性預防接種副反應或引起公眾高度關注的事務時，報告人應在發(fā)覺后2小時內(nèi)向所在區(qū)縣疾病預防限制中心報告；區(qū)縣疾病預防限制中心接到報告后，應馬上派人對事務進行調(diào)查核實，并在接到報告后2小時內(nèi)向區(qū)縣衛(wèi)生主管部門和市疾病預防限制中心報告；市疾病預防限制中心接到報告后，須在2小時內(nèi)向同級衛(wèi)生主管部門、中國疾病預防限制中心報告。北京市預防接種副反應（AEFI）監(jiān)測系統(tǒng)管理流程圖接種門診區(qū)縣CDC市CDCNIP醫(yī)院(醫(yī)療機構)病人公眾85

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6衛(wèi)生部區(qū)縣藥監(jiān)分局市ADR國家ADRNRA市藥監(jiān)局區(qū)縣衛(wèi)生局市衛(wèi)生局媒體廠家committee調(diào)查

預防接種副反應調(diào)查接種單位預防接種人員在發(fā)覺和報告副反應的同時，應在48小時內(nèi)盡早開展對報告副反應的調(diào)查，填寫《預防接種副反應調(diào)查表》。疾控中心發(fā)生死亡、罕見、緣由難確定的、群體性、引起公眾高度關注的預防接種副反應，區(qū)縣疾控中心應馬上與接種單位的預防接種人員共同調(diào)查；如有須要，市疾控中心可協(xié)同參與調(diào)查處理。預防接種副反應調(diào)查調(diào)查步驟核實報告?zhèn)€案調(diào)查查找緣由初步結論預防接種副反應調(diào)查撰寫調(diào)查報告對出現(xiàn)死亡、嚴峻殘疾或者組織器官損傷、群體性預防接種副反應或引起公眾高度關注的反應在調(diào)查結束后，應剛好撰寫調(diào)查報告。預防接種副反應調(diào)查預防接種副反應報告時間、地點、內(nèi)容、人員、程度現(xiàn)場調(diào)查經(jīng)過接報與上報、到達現(xiàn)場、參與調(diào)查人員、供應狀況人員、相關內(nèi)容描述接種疫苗描述各關鍵環(huán)節(jié)預防接種副反應調(diào)查病例臨床經(jīng)過診斷1、2、3、治療及試驗室檢查，轉歸等；病例既往史疾病史、接種史、藥敏史；可疑疫苗接種單位(包括其它單位)同期接種人數(shù)、反應發(fā)生狀況；預防接種副反應調(diào)查預防接種副反應發(fā)生后所實行的措施；預防接種副反應的緣由分析；對預防接種副反應的初步判定及依據(jù)；受種者或監(jiān)護人訴求；調(diào)查報告撰寫人、時間。預防接種副反應處理發(fā)覺預防接種副反應，應主動診治，應報告的幾種預防接種副反應診斷及處理原則參見附錄三。預防接種副反應的鑒定必需通過縣級以上預防接種副反應診斷小組進行。對有爭議的預防接種副反應處理，參照有關法律、法規(guī)執(zhí)行。1名18月齡男童接種DPT3或麻疹疫苗后發(fā)覺有膿腫發(fā)生時間不明該部位無其它藥物注射被送往地區(qū)醫(yī)院治療不成功其母陳述接受藥物治療腫脹加劇發(fā)覺血腫當前有腎衰竭.診斷:由于管理不善實施差錯導致問題困難化閱歷提示盡可能早到現(xiàn)場進行必要的調(diào)查一是盡早發(fā)覺可能的錯誤并訂正錯誤、二是讓家長、公眾、社區(qū)、學校等看到我們在細致對待發(fā)生的事務，增加對支配免疫的信念重視基本操作規(guī)程：查接種證、查接種卡、查禁忌癥、對姓名、對性別、對年齡、對疫苗名稱、對接種針次、對接種劑量、對接種途徑。削減差錯事故的發(fā)生閱歷提示調(diào)查處理時，強調(diào)與患者父母或其他社會成員溝通、剛好報告、剛好訂正錯誤行為心因反應主要示意治療群發(fā)性心因反應首先解散群體，分別進行精神勸慰解除恐驚，勸服家長協(xié)作資料上報與分析1區(qū)縣疾控中心負責收集預防接種副反應報告卡，錄入預防接種副反應監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，每月11日前報至市疾控中心；市級疾控中心每月15日前報至中國疾控中心。如當月未發(fā)生預防接種副反應，各級應進行“零”報告。資料上報與分析2預防接種副反應調(diào)查報告在調(diào)查完成后1周內(nèi)上報至市疾控中心。假如是卡介苗引起副反應，區(qū)縣結核病防治所可將預防接種副反應報告卡及調(diào)查表送至區(qū)縣疾控中心進行數(shù)據(jù)錄入資料上報與分析3資料分析時間上的關聯(lián)性、流行病學分布、接種疫苗至出現(xiàn)癥狀平均間隔時間及趨勢、報告發(fā)生率與預期發(fā)生率的比較等資料，發(fā)覺和識別任何預防接種副反應增加的征兆，找動身生預防接種副反應的主要緣由，提出限制或降低預防接種副反應發(fā)生的方法和措施，為改善預防接種服務質量供應科學依據(jù)。資料上報與分析4區(qū)縣、市疾控中心每季度應對監(jiān)測資料進行分析，分析結果剛好上報和反饋有關部門和機構。監(jiān)測質量評估報告的剛好性和完整性調(diào)查的剛好性和完整性實行措施的正確性各級職責市級區(qū)縣級接種單位小結1AEFI監(jiān)測背景AEFI監(jiān)測的AEFI定義AEFI分類AEFI報告應報告AEFI、報告人、報告程序、時間、形式AEFI調(diào)查調(diào)查單位、調(diào)查步驟、調(diào)查內(nèi)容撰寫調(diào)查報告小結2AEFI處理AEFI資料分析AEFI監(jiān)測質量評估案例 死者，男，14歲，初中二年級學生。2005年3月17日下午15：00在學校由鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員集體接種A+C群腦膜炎球菌多糖疫苗，3月18日下午因咽喉難過，說話困難到平谷鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，回家途中突然死亡，120救援醫(yī)生于18：00診斷：猝死。 家長認為：接種疫苗造成，要求賠償。案例核實狀況，報告上級主管部門（安撫家屬）現(xiàn)場調(diào)查參與調(diào)查人員:流行病、疫苗生產(chǎn)、內(nèi)科、傳染病一般狀況接種疫苗狀況：各關鍵環(huán)節(jié)病例臨床經(jīng)過：臨床表現(xiàn)與發(fā)展過程、診斷1、2、3、治療、試驗室檢查，轉歸等病例既往史：疾病史、接種史、藥敏史可疑疫苗：接種單位(包括其它單位)同期接種人數(shù)、反應發(fā)生狀況免疫接種活動期間的AEFI(一)短期內(nèi)接種大量疫苗的免疫接種活動，可導致較多數(shù)量的疫苗反應和偶合癥。但其反應發(fā)生率保持不變。反應人數(shù)的增加易引起工作人員和公眾的留意，尤其是在應用注射疫苗和進行深化社會動員時由于工作人員不熟悉特定疫苗或場合，同時受到須要快速接種大量兒童的壓力，工作人員可能不遵循正常的平安