結(jié)直腸肛門疾病疾病教案

結(jié)直腸肛門疾病疾病教案重慶醫(yī)科大學第二臨床學院教案2023年10月11日課程名稱外科學授課題目結(jié)直腸、肛門疾病授課教師授課對象學時4學時教材趙玉沛、陳孝平《外科學》七年制規(guī)劃教材第三版，人民衛(wèi)生出版社，2023教學目的與要求：目的：通過本課程的學習掌握結(jié)直腸癌、肛門周圍疾病的診療規(guī)范要求：1.掌握：（1）肛裂、肛周膿腫、肛瘺及痔的診斷和治療原則。（2）結(jié)直腸癌的臨床病理分型、臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷和治療原則。2．熟悉：齒狀線的解剖及臨床意義。3.了解：結(jié)直腸及肛管的解剖。教學重點：1．肛瘺及痔的診斷和治療原則。2．結(jié)直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。教學難點：1.結(jié)直腸癌的病理分期及診治。2.直腸肛管良性疾病與直腸癌的鑒別。外語要求：掌握重點詞匯的英語表達（結(jié)直腸癌cacinomaofcolonandrectum,癌胚抗原（carcinoembryonicAntigenCEA,全直腸系膜切除術totalmesorectalexcisionTME,腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術Miles術abdomino-perinealresection,直腸低位前切除術lowanteriorresection,痔hemorrhoids）教學方法、輔助手段：方法：課堂講授4學時手段：多媒體（采用啟發(fā)式教學，結(jié)合多種圖片、現(xiàn)場調(diào)查及舉例等）臨床舉例：通過現(xiàn)場調(diào)查本課程對象身邊相關疾病發(fā)病情況，讓同學分享臨床表現(xiàn)及簡單的診治過程，一方面引起同學們上課的熱情及對本課程的重視，另一方面讓學生們明確本課程的教學重點及難點。參考資料：1.吳孟超、吳在德《黃家駟外科學》第七版，人民衛(wèi)生出版社，2023。2.陳孝平《外科學》七年制規(guī)劃教材第三版，人民衛(wèi)生出版社，2023。教學內(nèi)容、方法時間分配一結(jié)、直腸與肛管解剖結(jié)腸、直腸的解剖結(jié)腸解剖直腸解剖肛管直腸括約肌結(jié)腸、直腸肛管的血管、淋巴和神經(jīng)二、齒狀線的臨床意義1.齒線以上是黏膜、齒線以下是皮膚；2．齒線以上由直腸上、下動脈供應，以下由肛管動脈供應；3.齒線以上是直腸上靜脈叢，以下是直腸下靜脈叢；4.齒線以上受植物神經(jīng)支配，以下受陰部內(nèi)神經(jīng)支配；5.齒線淋巴結(jié)回流腹主動脈、髂內(nèi)淋巴結(jié)，以下回流至腹股溝、髂外淋巴結(jié)。三、直腸肛管周圍間隙骨盆直腸間隙直腸后間隙坐骨肛管間隙肛門周圍間隙二結(jié)直腸癌流行病學特點直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高中低位直腸癌比例高青年人（＜30歲）比例高病因與發(fā)病機理高危因素：（1）高脂肪、高蛋白飲食，蔬菜、水果少；（2）結(jié)直腸慢性炎癥；（3）遺傳因素：家族性腺瘤性息肉病和遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌；（4）癌癥史、結(jié)直腸癌病史；（5）腺瘤-癌演續(xù)學說病理大體形態(tài)分型隆起型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長，又稱菜花樣癌，多發(fā)生在右側(cè)結(jié)腸特別是盲腸。浸潤型：沿腸壁浸潤，易致腸腔狹窄，多見于左側(cè)結(jié)腸。潰瘍型：結(jié)、直腸癌最常見類型。右半結(jié)腸多為局限潰瘍型，左半結(jié)腸多為浸潤潰瘍型。膠樣型：腫瘤組織中含大量粘液，剖面呈半透明膠凍狀，常見于粘液腺癌，大體可呈隆起型、潰瘍型或浸潤型。組織學分型腺癌：占絕大多數(shù)。包括管狀腺癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌、未分化癌。腺鱗癌：主要見于直腸下段。擴散轉(zhuǎn)移方式1、直接轉(zhuǎn)移：結(jié)腸癌縱軸浸潤一般在5-8cm內(nèi)；直腸癌向縱軸浸潤一般不超過2cm；結(jié)、直腸癌沿腸壁浸潤一周需時1-2年，2、淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移方式3、血行轉(zhuǎn)移：肝、肺4、種植性轉(zhuǎn)移：Krukenberg腫瘤臨床病理分期（TNM分期及Dukes分期）1、Dukes分期：A期：癌腫浸潤深度限于腸壁內(nèi)，B期：癌腫侵犯漿膜或腸周組織，但尚能整塊切除C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但能整塊切除者。D期：已有遠處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，無法切除者。2、TNM分期：Tis:原位癌Tx:原發(fā)腫瘤無法評估T1：腫瘤侵及粘膜下層T2：腫瘤侵及固有肌層T3：腫瘤穿透肌層至漿膜下，或浸潤未被腹膜覆蓋的結(jié)直腸周圍組織T4：穿透漿膜或侵及其它臟器或組織N1：發(fā)生1-3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2：發(fā)生4個及4個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Tis0期；T1、T2為Ⅰ期；T3、T4為Ⅱ期；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為Ⅲ期；有遠處轉(zhuǎn)移為Ⅳ期。七、臨床表現(xiàn)（教學重點）1、結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)（1）排便習慣及糞便性狀改變：常為最早出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為排便次數(shù)增加，腹瀉便秘或腹瀉便秘交替。果醬色樣或暗紅色樣血便，粘液膿血便或粘液便。（2）腹痛：較早期表現(xiàn)（3）腹部包塊：質(zhì)硬、結(jié)節(jié)狀，右半結(jié)腸癌多見（4）腸梗阻癥狀：多見于左半結(jié)腸，多為中晚期癥狀，多為慢性不全性結(jié)腸梗阻，部分病人以急性完全性結(jié)腸梗阻為首發(fā)癥狀。（5）貧血：因癌腫潰爛、感染造成慢性失血所致。右半結(jié)腸癌貧血癥狀多見。（6）其他表現(xiàn)2、直腸癌的臨床表現(xiàn)（1）直腸刺激癥狀：60%-70%的患者有排便次數(shù)增加，排便不盡感，里急后重；晚期有下腹痛。（2）腸腔狹窄癥狀：大便變形、變細，嚴重時出現(xiàn)腸梗阻癥狀。（3）癌腫破潰感染癥狀：80%-90%的病人出現(xiàn)大便表面帶血（鮮紅或暗紅），粘液便，甚至膿血便。（4）轉(zhuǎn)移癥狀八診斷根據(jù)癥狀、體征及相應的檢查不難作出診斷。檢查遵循由簡到繁的步驟：大便潛血檢查（初篩手段）、腫瘤標記物（癌胚抗原）、直腸指檢（直腸癌最重要的方法）、內(nèi)鏡檢查（診斷價值最高）、鋇劑灌腸（術前精確定位）、腔內(nèi)超聲（用于確定腫瘤浸潤腸壁的深度及有無侵犯鄰近器官）、CT（可以判斷結(jié)、直腸有無鄰近器官浸潤，淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移等）、MRI（對直腸癌的T分期和術后盆腔、會陰部復發(fā)的診斷優(yōu)于CT）、PET-CT九治療1、外科治療（1）內(nèi)鏡用套圈切除、電切、經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)外科手術（TEM，用于直腸癌)：對局限于粘膜或粘膜下層、分化程度較高的結(jié)、直腸癌。（2）結(jié)直腸癌根治術：進展期結(jié)、直腸癌的治療要求切除腫瘤及距腫瘤邊緣足夠長的腸管（結(jié)腸10cm以上；直腸下端3cm或以上，若腫瘤分期早，分化程度高，也可低至2cm）及其系膜，清掃系膜根部淋巴結(jié)。直腸癌根治術（全直腸系膜切除術totalmesorectalexcision,TME)。手術方式右半結(jié)腸切除術:盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲部癌均行該手術治療。肝曲癌須清掃幽門下淋巴結(jié).橫結(jié)腸切除術（tansversecolonresection)：適用于橫結(jié)腸中部的癌，需清掃幽門下和胃大彎淋巴結(jié)。左半結(jié)腸切除術（lefthemicolectomy)適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸癌。切除橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸及其系膜。乙狀結(jié)腸癌的根治術:根據(jù)腫瘤部位的高低，切除整個乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸，或切除整個乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸。Miles術（腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術，abdomino-perinealresection，APR）：原則上適用于距齒狀線5cm以下的直腸癌。切除乙狀結(jié)腸遠端、全部直腸及其系膜、腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛周3~5cm的皮膚、皮下組織和全部肛門括約肌，于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸造口。Dixon術（直腸低位前切除術，lowanteriorresection,LAR）：原則上適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌。切除范圍同Miles術的腹部手術部分。直腸下切緣具腫瘤至少2cm以上并遵循TME原則。Hartmann術（經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術）：適用于全身情況較差、或急性梗阻不宜行Ⅰ期腸吻合的直腸癌病人.2、輔助治療：術前化療、術后化療、術中化療、放療（中下段直腸）、同期放化療（即新輔助放化療）、其他治療。三肛裂一定義：齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的縱向缺血性小潰瘍。長，梭形或橢圓形。多數(shù)在后正中位，少數(shù)在前正中位。二病因：不明，多數(shù)與便秘時干結(jié)大便對肛管的機械損傷有關。常與內(nèi)括約肌痙攣有關。三臨床表現(xiàn)：癥狀：疼痛（周期性，便時疼痛-間歇期-便后疼痛，括約肌痙攣痛）、便秘和出血（鮮血）體征：慢性肛裂“三聯(lián)征”（肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大）。急性肛裂：邊緣整齊、紅色的淺小皮膚裂傷。四治療治療原則：非手術治療無效時才手術。非手術治療：潤便、坐浴、擴肛。手術治療肛裂切除術：切除肛裂和切斷部分外括約肌皮下部或部分內(nèi)括約肌。肛管內(nèi)括約肌切斷術：肛旁小切口，在齒狀線水平切斷內(nèi)括約肌。切除肥大的肛乳頭和前哨痔。四直腸肛管周圍膿腫一定義：直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)急性化膿性感染形成膿腫。大部分由肛腺感染蔓延、擴散所致。二臨床表現(xiàn)：（1）肛門周圍膿腫：最常見。局部范圍不大的紅、腫、熱、痛區(qū)，化膿前僅捫及炎性硬結(jié)，化膿后局部軟化，穿刺可抽出膿液。全身感染癥狀不明顯。（2）坐骨肛管周圍間隙膿腫：較常見。局部持續(xù)性脹痛，加重到持續(xù)性跳痛。早期局部無明顯體征，以后可出現(xiàn)患側(cè)紅腫。直腸指檢有深壓痛和波動感。全身感染癥狀明顯。B超檢查有助于診斷，穿刺抽出膿液可確診。（3）骨盆直腸間隙膿腫：少見。早期即有全身中毒癥狀，局部癥狀不明顯，可表現(xiàn)為肛門墜脹等。會陰部體征不明顯，直腸指檢可捫及盆腔腫塊，有壓痛和波動感。B超或CT檢查有助于診斷。確診靠穿刺抽膿。(4)其他：肛管括約肌間膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸粘膜下膿腫。位置深，表現(xiàn)為會陰、直腸部墜脹感，局部癥狀不明顯，伴全身中毒癥狀，直腸指檢可捫及痛性包塊。三治療治療原則：一旦診斷明確，立即切開引流。方法：（1）經(jīng)肛周皮膚切口引流術：肛門周圍間隙膿腫和坐骨肛管間隙膿腫、繼發(fā)于經(jīng)括約肌型肛瘺者。（2）經(jīng)直腸壁切開引流：原發(fā)的骨盆直腸間隙膿腫。（3）根治性引流術：為了防止引流術后形成肛瘺，應盡量在術中尋找到感染的肛腺并敞開引流。五肛瘺一定義：為肛管或直腸與肛門周圍皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口組成。內(nèi)口多位于齒狀線上，外口在肛周皮膚上。經(jīng)久不愈，反復發(fā)作。二病因：多由直腸肛管周圍膿腫或慢性炎性包塊引起三分類：（1）按瘺管位置的高低分為：低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下。低位單純性肛瘺（內(nèi)、外口和瘺管均只有一個）；低位復雜性肛瘺（一個內(nèi)口+多個外口+一個主瘺管或多個內(nèi)、外口+多個瘺管）。高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上。同樣分為高位單純性肛瘺，高位復雜性肛瘺。（2）按瘺管與括約肌的關系分類：（結(jié)合教學圖片）肛管括約肌間型：占70%，多有肛管周圍間隙膿腫史。瘺管位于內(nèi)、外括約肌間。為低位肛瘺。經(jīng)肛管括約肌型：占25%，多有坐骨肛管間隙膿腫史。瘺管穿過外括約肌和坐骨肛管間隙?？蔀榈臀换蚋呶桓丿?。肛管括約肌上型:占4%，瘺管在括約肌間上行，穿過恥骨直腸肌，向下經(jīng)坐骨肛管間隙穿出。為高位肛瘺。肛管括約肌外型：占1%，多有骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨肛管間隙膿腫史（內(nèi)口在齒狀線），或其它非感染性病因所致(內(nèi)口在直腸）。瘺管穿坐骨肛管間隙、肛提肌和骨盆直腸間隙。四臨床表現(xiàn)：癥狀：瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物，瘺管內(nèi)反復膿腫形成。括約肌外型可有糞便、氣體由外口流出。體征：外口、瘺管、內(nèi)口。外口在肛緣附近者（＜3cm）多為低位肛瘺，遠離者多為高位肛瘺。低位肛瘺常可觸及自外口向肛門方向走行的條索樣瘺管。Goodsall規(guī)律：外口在肛門橫線后方，瘺管常是彎型，且內(nèi)口常在后正中位齒狀線上；外口在肛門橫線前方，瘺管常是直型，內(nèi)口在對應的齒狀線上。例外：如后方的低位肛瘺多為直型，外口在前方的馬蹄型肛瘺瘺管是彎型。五治療：肛瘺難以自愈，需手術治療。手術的關鍵是盡量減少肛門括約肌的損傷，避免肛門失禁，同時要準確找到和處理內(nèi)口，避免肛瘺復發(fā)。手術治療：（結(jié)合教學圖片）瘺管切開術（fistulotomy)：適用于低位肛瘺肛瘺切除術（fistulectomy):適用于低位單純性肛瘺掛線療法（sectondivision):適用于高位肛瘺。準確尋找內(nèi)口：肛門指檢、肛門鏡檢、碘油瘺管造影、MRI瘺管牽拉法、探針探查、美藍注入法、過氧化氫注入法。六痔一定義：內(nèi)痔（internalhemorrhoid)：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位形成內(nèi)痔。外痔(externalhemorrhoid)：齒狀線遠側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成?；旌现?mixedhemorrhoid)：內(nèi)痔通過靜脈叢吻合支和相應部位的外痔相互融合形成。二病因：肛墊下移學說：肛墊靠Treitz肌附著在內(nèi)括約肌上，當該肌因便秘、感染等因素受損后，肛墊彈性回縮作用減弱，肛墊充血、下移形成痔。靜脈曲張學說：（1）解剖學因素：門靜脈、直腸靜脈無靜脈瓣；直腸上、下靜脈叢壁薄位淺；直腸粘膜下組織疏松；直腸肛管位于腹腔最下部。(2)病理因素：引起腹壓增高的因素及長期坐立等使靜脈回流受阻。刺激性食物、局部感染、營養(yǎng)不良。三臨床表現(xiàn)：內(nèi)痔：出血和痔脫出。Ⅰ度：出血（無痛，鮮血），無痔脫出。Ⅱ度:常有便鮮血，排便時痔脫出，便后自行還納。Ⅲ度：偶有出鮮血，腹壓增高時痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：偶有便鮮血，痔脫出不能還納或還納后又脫出。外痔：肛門不適、潮濕、瘙癢。血栓性外痔：疼痛，紫紅色橢圓形觸痛包塊.混合痔：內(nèi)痔＋外痔癥狀。內(nèi)痔發(fā)展到Ⅲ度以上時多形成混合痔。環(huán)狀痔、嵌頓性痔和絞窄性痔。四診斷與鑒別診斷通過肛門視診、肛門鏡檢查觀察痔塊，直腸指檢了解直腸內(nèi)有無其它病變，結(jié)合病史做出診斷。需與直腸癌、直腸息肉（圓形、有蒂）和直腸脫垂（環(huán)狀粘膜）鑒別。五治療1、治療原則：無癥狀的痔無需治療；有癥狀的痔重在減輕癥狀而非根治；以非手術治療為主。2、非手術治療：（1）一般治療：忌刺激性食物、保持大便通暢、坐浴、消炎止痛、回納嵌頓痔塊、注射療法、膠圈套扎）。非手術治療：注射治療、膠圈套扎法手術治療：痔單純切除術（常用外剝內(nèi)扎術）、血栓性外痔剝離術、吻合器痔上粘膜環(huán)切術（PPH）本課程的總結(jié)通過診斷流程圖了解各疾病的診療過程，運用多媒體、相關病例、醫(yī)學圖片資料等輔助手段，重點內(nèi)容突出、授課思路清晰，通過相關病例的分析，培養(yǎng)了學生良好的臨床思維和讓他們掌握了本病的重難點，并鼓勵學生提出發(fā)散性問題，師生共同解決，互