應激性潰瘍及其防治策略方案

應激性潰瘍及其

防治策略.3.281解建應激性潰瘍及其防治策略方案第1頁應激性潰瘍(StressUlcer，SU)是機體在嚴重應激情況下發(fā)生急性胃和十二指腸黏膜糜爛，嚴重者能夠并發(fā)出血(SUB)。合并SUB重癥病人，其死亡率可高達80%。.3.282解建應激性潰瘍及其防治策略方案第2頁在休克、創(chuàng)傷、燒傷、重癥感染、主要臟器功效衰竭，以及多器官功效障礙綜合征(MODS)等嚴重應激情況下，患者在數小時到數天內即可發(fā)生SU，內鏡檢驗：這類患者SU發(fā)生率幾乎能夠高達100%，SUB發(fā)生率為2%～10%。SU發(fā)生率.3.283解建應激性潰瘍及其防治策略方案第3頁危重患者SU發(fā)生率顱腦創(chuàng)傷

10.4%～73.6%大面積燒傷

18.9%～37.0%腦血管意外

14.7%～55.6%MODS

43.5%～85.0%.3.284解建應激性潰瘍及其防治策略方案第4頁年紀65歲以上，尤其是合并糖尿病者嚴重燒傷，面積>30%嚴重感染彌散性血管內凝血(DIC)嚴重創(chuàng)傷和大型手術休克或連續(xù)低血壓狀態(tài)SU高危原因.3.285解建應激性潰瘍及其防治策略方案第5頁長久應用損傷胃粘膜藥品心腦血管意外其它各種嚴重疾患如中毒等急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)行機械通氣3d以上MODSSU高危原因.3.286解建應激性潰瘍及其防治策略方案第6頁SU發(fā)病機制中華醫(yī)學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治提議.中華醫(yī)學雜志;82(14):1000-1001胃粘膜屏障功效減弱胃粘膜損傷因子作用增強神經內分泌失調通常認為應激狀態(tài)下三大原因對SU形成起主要作用.3.287解建應激性潰瘍及其防治策略方案第7頁各種原因引發(fā)胃粘膜微循環(huán)障礙，造成粘膜屏障功效降低。中華醫(yī)學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治提議.中華醫(yī)學雜志;82(14):1000-1001①胃粘膜屏障功效減弱.3.288解建應激性潰瘍及其防治策略方案第8頁主要是胃酸分泌異常增加其次是胃蛋白酶原分泌增多，以及各類炎性介質過分釋放。②胃粘膜損傷因子作用增強中華醫(yī)學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治提議.中華醫(yī)學雜志;82(14):1000-1001.3.289解建應激性潰瘍及其防治策略方案第9頁下丘腦、室旁核和邊緣系統是應激調整中樞，如功效異?？稍斐缮窠浵到y功效紊亂及甲狀腺素釋放激素(TRH)、5羥色胺(5-HT)、兒茶酚胺等中樞性介質過量釋放，從而引發(fā)SU。③神經內分泌失調中華醫(yī)學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治提議.中華醫(yī)學雜志;82(14):1000-1001.3.2810解建應激性潰瘍及其防治策略方案第10頁

SU下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統機體嚴重應激反應交感神經強烈興奮造成SU各種誘因TRH、5-HT、兒茶酚胺增多胃腸黏膜缺血、黏液分泌降低迷走神經興奮胃酸、胃蛋白酶增多.3.2811解建應激性潰瘍及其防治策略方案第11頁胃液(pH≈2)粘液-碳酸氫鹽屏障(pH≈7.4)粘液胃粘液-碳酸氫鹽屏障碳酸氫鹽.3.2812解建應激性潰瘍及其防治策略方案第12頁SU起病隱襲，部分患者出現噯氣、反酸、腹痛、腹脹等，但多無顯著臨床癥狀，往往在出現嘔血/黑便后才被發(fā)覺，所以SUB常為SU首發(fā)癥狀及主要表現。SU臨床表現.3.2813解建應激性潰瘍及其防治策略方案第13頁SU普通發(fā)生于燒傷、膿毒癥后3～5d創(chuàng)傷和大手術后7～10d腦血管病變和心梗數小時至2周時間內.3.2814解建應激性潰瘍及其防治策略方案第14頁病情愈重，發(fā)病率越高一旦并發(fā)SUB，死亡率很高普通無顯著前驅癥狀主要臨床表現：出血、嚴重可致休克黏膜病變多數在7～14d內恢復SU臨床特點.3.2815解建應激性潰瘍及其防治策略方案第15頁主要依靠病史和臨床表現，對含有發(fā)生SU高危原因且出現噯氣、反酸、腹痛等癥狀患者，應該高度警覺SU可能性。胃鏡檢驗及X線鋇餐透視為確診主要伎倆。SU診療.3.2816解建應激性潰瘍及其防治策略方案第16頁凡在嚴重應激情況下突然出現嘔血、黑便甚至休克者，應首先考慮SUBSUB診療輔助檢驗胃鏡檢驗

陽性率80%～90%選擇性動脈造影

陽性率50%～77%X線鋇餐透視

有活動性出血不宜進行放射性核素掃描

.3.2817解建應激性潰瘍及其防治策略方案第17頁病變形態(tài)

缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、出血、穿孔。SU及SUB胃鏡特點病變部位

胃體最多，十二指腸、食管、空腸。.3.2818解建應激性潰瘍及其防治策略方案第18頁SU胃鏡所見.3.2819解建應激性潰瘍及其防治策略方案第19頁②處理原發(fā)疾病、終止病理步驟①對高危人群進行胃腸道早期監(jiān)護(一)普通性預防胃液pH或胃黏膜pHi。胃液、嘔吐物、大便潛血。③維持血液動力學穩(wěn)定和水電酸堿平衡SU預防與治療.3.2820解建應激性潰瘍及其防治策略方案第20頁刺激消化液和胃腸道激素分泌，提升免疫功效，促進胃腸蠕動維持胃腸粘膜細胞結構與功效完整性，預防腸道細菌、內毒素移位顯著降低腸源性感染發(fā)生④早期腸內營養(yǎng)改進營養(yǎng)情況，預防并發(fā)癥.3.2821解建應激性潰瘍及其防治策略方案第21頁⑤應用谷氨酰胺保護腸屏障功效預防內毒素、菌群易位提升免疫功效免疫及胃腸細胞能量起源.3.2822解建應激性潰瘍及其防治策略方案第22頁呼吸衰竭(機械通氣超出72ｈ)凝血機制障礙，一年內有消化性潰瘍或上消化道出血史脊髓損傷普通認為，含有以下一項危險原因以上患者應采取藥品預防辦法GCS評分≤10(二)藥品應用SU預防與治療.3.2823解建應激性潰瘍及其防治策略方案第23頁燒傷面積>35%器官移植，部分肝切除術多發(fā)傷(創(chuàng)傷程度積分≥16)肝腎功效嚴重不全應用大劑量皮質激素對確診或高度懷疑為SU者應馬上進行藥品治療.3.2824解建應激性潰瘍及其防治策略方案第24頁抗酸劑

氫氧化鋁凝膠、5%碳酸氫鈉質子泵拮抗劑(PPI)

奧美拉唑(洛賽克)、蘭索拉唑、潘拖拉唑H2受體阻斷劑(H2-RA)

西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁黏膜保護劑

硫糖鋁、米索前列醇抑酸劑①抑酸、抗酸與胃粘膜保護劑SU預防與治療.3.2825解建應激性潰瘍及其防治策略方案第25頁PPI抑酸作用最強

其療效顯著優(yōu)于H2-RA、抗酸劑和黏膜保護劑H2-RA療效稍優(yōu)于黏膜保護劑和抗酸劑

但醫(yī)源性肺炎發(fā)生率較高.3.2826解建應激性潰瘍及其防治策略方案第26頁抗酸劑

已被黏膜保護劑取代，臨床應用逐步降低黏膜保護劑

經過吸附胃蛋白酶和膽酸、改進胃黏膜血流、保護胃黏膜屏障來到達防治SU目標。因為對胃內酸度影響較小，所以其醫(yī)源性肺炎發(fā)生率低.3.2827解建應激性潰瘍及其防治策略方案第27頁胃粘膜保護劑

PPIH2RA

西咪替丁

口服200mg或靜滴400mg，qid，連續(xù)4周雷尼替丁

口服150mg或靜滴50mg，bid，連續(xù)3周法莫替丁

口服20mg或靜滴20mg，bid，連續(xù)2周藥品詳細使用方法洛賽克40mg靜滴，q12h，連續(xù)1～2周硫糖鋁1g，tid～qid，連續(xù)4～6周.3.2828解建應激性潰瘍及其防治策略方案第28頁17.9%0胃內pH<4胃內pH>4201612840預防SU，胃內pH一定要>4MartinLF，MaxMH，PolkHGJr.FailureofgastricpHcontrolbyantacidsorcimetidineinthecriticallyill;availdsignofsepsis.Surgery，1980，88(1)59-68潰瘍發(fā)生率%.3.2829解建應激性潰瘍及其防治策略方案第29頁不一樣胃內pH時SUB發(fā)生率MartinLFetal.Surgery1980;88(1):59例數

SUB發(fā)生率(%)

pH<4.0 pH>4.039例

55 077例

18 0.3.2830解建應激性潰瘍及其防治策略方案第30頁預防應激性潰瘍，全方面持久抑酸是關鍵。.3.2831解建應激性潰瘍及其防治策略方案第31頁中國應激性潰瘍防治提議中華醫(yī)學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治提議.中華醫(yī)學雜志;82(14):1000-1001對嚴重創(chuàng)傷、高危人群應作為預防重點，應在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI(如洛賽克40mgq12h)，使胃內pH快速上升至4以上。.3.2832解建應激性潰瘍及其防治策略方案第32頁②微循環(huán)改進劑硝酸甘油莨菪堿類SU預防與治療前列腺素E1.3.2833解建應激性潰瘍及其防治策略方案第33頁SUB一旦發(fā)生病情兇險，必須高度警覺、及早治療。一旦發(fā)覺胃液呈咖啡色、鮮紅色或大便為柏油樣，即使生命體征平穩(wěn)，也應馬上開始治療。SUB治療.3.2834解建應激性潰瘍及其防治策略方案第34頁普通治療

適當應用止血劑，糾正凝血障礙加強營養(yǎng)支持，大量出血者應禁食放置胃管，充分引流胃液停用胃黏膜損害藥品維持有效血容量(輸血、補液).3.2835解建應激性潰瘍及其防治策略方案第35頁快速提升胃內pH，使之>6藥品治療藥品治療目標快速止血并預防潰瘍深入出血.3.2836解建應激性潰瘍及其防治策略方案第36頁pH對止血過程影響GreenFW，etal，1978pH4.0以下纖維蛋白血栓溶解止血過程為高度pH敏感性反應，酸性環(huán)境不利止血pH6.8以下止血反應異常pH7.0止血反應正常pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH6.0以下血小板解聚凝血時間延長應激性潰瘍及其防治策略方案第37頁使胃內pH連續(xù)維持在6以上能夠連續(xù)阻止胃酸分泌使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成血栓使凝血反應得以正常進行部分恢復血小板聚集功效.3.2838解建應激性潰瘍及其防治策略方案第38頁病灶處血栓形成是止血關鍵，而胃蛋白酶能夠溶解血栓，但胃蛋白酶活性呈pH依賴性。胃蛋白酶在pH為1～4時才有活性，pH為4～6時失活，pH>6時被徹底破壞。.3.2839解建應激性潰瘍及其防治策略方案第39頁

pH1～4之間有兩個最適pH，

可溶解血栓pH=4時

活性顯著降低pH>6時

活性完全喪失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pHpH與胃蛋白酶活性.3.2840解建應激性潰瘍及其防治策略方案第40頁血小板聚集對血栓形成起主要作用。血小板聚集也呈高度pH依賴性，血小板在pH>6時才能聚集，血小板聚集最正確狀態(tài)為pH7～8，血栓才能有效形成。所以，只有使胃液pH連續(xù)>6才能控制SUB。.3.2841解建應激性潰瘍及其防治策略方案第41頁(FromgreenFW，etal，1978不一樣pH下血小板聚集率02040608010077241306.1(pH)血小板聚集率(%).3.2842解建應激性潰瘍及其防治策略方案第42頁在酸性環(huán)境中胃蛋白酶增強血小板解聚

將胃內pH僅提升到4以上仍不夠理想010203040506070血小板解聚率(%)pH=7.3pH=4.8對照胃蛋白酶.3.2843解建應激性潰瘍及其防治策略方案第43頁藥品種類SUB治療①PPI②H2RA

③黏膜保護劑④抗酸劑

⑤止血劑.3.2844解建應激性潰瘍及其防治策略方案第44頁年中國急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南明確指出:診療明確后推薦使用大劑量PPI(如洛賽克80mg靜推后，以8mg/h輸注連續(xù)72h)①PPI洛賽克首劑80mg靜推后，40mg靜推，q8hSUB治療.3.2845解建應激性潰瘍及其防治策略方案第45頁04812162012.63±2.32(h)19.48±1.63(h)洛賽克40mg，q8h洛賽克80mg+8mg/h24h胃內pH>6時間(P<0.006)兩種不一樣劑量洛賽克治療SUB比較研究LATERREPF，HorsmansY.Intavenousomeprazoieincrticallyillpatients:arandomized，crossoverstudycomparing40with*)mgplus8mg/houronintragastricpH.CareMed.，29:1931-5.3.2846解建應激性潰瘍及其防治策略方案第46頁05152025治療后3d內治療后7d內治療后30d內洛賽克顯著降低SUB再出血率10再出血率(%)洛賽克80mg+8mg/h撫慰劑LauJY,SungJJ,LeeKK,etal..Effectofintravenousomeprazoleonrecurrentbleedingafterendoscopictreamentofbleedingpepticulcers.NEnglJMed.,343:310-6P<0.001.3.2847解建應激性潰瘍及其防治策略方案第47頁Davidsonetal.DrugDevelopmentandIndustrialPharmacy1996;22(12):1173-85.2040608010080604020100

奧美拉唑膠囊(海南三葉)奧克(常州制藥)遼寧錦州洛賽克降解物含量%活性成份%洛賽克與仿制品

活性成份穩(wěn)定性與降解程度比較應激性潰瘍及其防治策略方案第48頁020406080100有效率%53%中華內科雜志1999；38：533-536奧美拉唑膠囊奧克洛賽克74%100%三種藥品最高血藥濃度比較.3.2849解建應激性潰瘍及其防治策略方案第49頁洛賽克*********0123456780123456789101112131415161718192021222324Time(h)pH奧克奧美拉唑膠囊中華內科雜志1999；38：533-536三種藥品24h內平均胃內pH*p<0.05、**p<0.01應激性潰瘍及其防治策略方案第50頁洛賽克起效快速起效：服藥后pH升至4以上并連續(xù)最少30min中華內科雜志1999；38：533-536各組之間含有高度顯著性差異P<0.001)1002003004005000150min366min486min洛賽克奧克奧美拉唑(河南).3.2851解建應激性潰瘍及其防治策略方案第51頁.3.2852解建應激性潰瘍及其防治策略方案第52頁西咪替丁200mg靜滴，q6h雷尼替丁50mg靜滴，q8h法莫替丁20mg靜滴，bid②H2RASUB治療.3.2853解建應激性潰瘍及其防治策略方案第53頁PPI與H2RA預防SUB效果比較LevyMJetal.DigDisSci.1997;42:1255-1259.%Patients.3.2854解建應激性潰瘍及其防治策略方案第54頁不一樣藥品含有不一樣胃內酸度控制ChineseJournalofDigestiveDiseases;2;13-16.3.2855解建應激性潰瘍及其防治策略方案第55頁洛賽克、H2拮抗劑比較

洛賽克H2受體拮抗劑抑制質子泵(泌酸最終步驟)

拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用作用強大，完全阻止各種抑酸能力有限刺激引發(fā)胃酸分泌連續(xù)用藥無耐受性

快速產生耐受性作用持久、遞增，3~5d用藥12h后作用減弱、后達穩(wěn)態(tài)增加劑量不能克服

胃內pH維持平穩(wěn)胃內pH波動較大DavidC.Metz，MDUniversityofPennsylvania.3.2856解建應激性潰瘍及其防治策略方案第56頁丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPH+K+壁細胞PPI不一樣抑酸劑作用機理.3.2857解建應激性潰瘍及其防治策略方案第57頁胃管內注入，q3～4h，30ml/次，注入后夾閉胃管30min，使胃內pH>6q4～6h，1g/次SUB治療③粘膜保護劑--硫糖鋁④抗酸劑--

5%碳酸氫鈉溶液.3.2858解建應激性潰瘍及其防治策略方案第58頁腎上腺素1～2mg+冰水50ml/次，3～4次/d，胃管注入，多用于出血量較大時凝血酶500～1000U胃管內注入，4～6次/d⑤局部止血劑--凝血酶、腎上腺素SUB治療.3.2859解建應激性潰瘍及其防治策略方案第59頁43歲，女性，因車禍傷入院低血容量性休克診療腹部外傷胃破裂十二指腸破裂兩側腎臟搓裂傷ARDS胰腺搓裂傷多處軟組織搓裂傷.3.2860解建應激性潰瘍及其防治策略方案第60頁術后發(fā)生MODS、腎性高血壓并重復SUB在應用質子泵拮抗劑、黏膜保護劑、止血劑及生長抑素同時局部應用凝血酶，胃腔內雖形成大量血凝塊，但出血并未停頓.3.2861解建應激性潰瘍及其防治策略方案第61頁其它治療不變，改凝血酶為腎上腺素2mg+冰水50ml，q6h，胃管注入。24h后出血顯著降低，72h后出血基本停頓，腎上腺素+冰水連續(xù)應用10d.3.2862解建應激性潰瘍及其防治策略方案第62頁.3.2863解建應激性潰瘍及其防治策略方案第63頁③生長抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素釋放分泌收縮內臟血管，降低門脈壓力，降低出血降低組胺等應激性原因作用刺激胃黏液釋放，保護胃粘膜SUB治療.3.2864解建應激性潰瘍及其防治策略方案第64頁善寧

0.1mg皮下注射，q8～q6h思他寧

250ug靜脈注射，然后250ug/h靜滴和寧

250ug靜脈注射，然后250ug/h靜滴.3.2865解建應激性潰瘍及其防治策略方案第65頁生長抑素治療SUB臨床效果0246810輸血量止血時間生長抑素雷尼替丁生長抑素控制SUB效果優(yōu)于雷尼替丁JLBalibreaCancereetal12P<0.06P<0.05.3.2866解建應激性潰瘍及其防治策略方案第66頁.3.2867解建應激性潰瘍及其防治策略方案第67頁男，78歲，大面積心梗合并呼衰于2月14日入院。既往有喘息性支氣管炎、慢阻肺、胰腺炎和冠心病史。呼吸機輔助呼吸，后行氣管切開。治療中曾先后3次發(fā)生SUB，并發(fā)MODS(心、肺、腎、消化道)。.3.2868解建應激性潰瘍及其防治策略方案第68頁肝素抗凝，500U/h，48h后出現柏油樣便，血色素從13g降至8g，大便潛血(+++)凝血酶500U，q6h胃管注入洛賽克40mg，q8h靜脈推注硫糖鋁1g，q6h胃管注入3d后出血停頓，5d停凝血酶，洛賽克q8h和q12h分別應用7d，硫糖鋁應用21d第一次SUB及治療.3.2869解建應激性潰瘍及其防治策略方案第69頁因肺內感染給予抗生素控制感染，3d后出現柏油樣便，血色素從12g降至8g，大便潛血(+++)