內(nèi)科專業(yè)知識點歸納

專業(yè)知識內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)特點1.單獨一科，分值較多2.中西并重，中醫(yī)為主3.疾病考點較分散，以診斷鑒別診斷、病因病機為主專業(yè)實踐能力內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)特點1.單獨一科，分值較多2.中西并重，中醫(yī)為主3.疾病考點較分散，以辨證論治為主第單

肺疾細一感感冒是感受觸冒風(fēng)邪，邪犯衛(wèi)表而導(dǎo)致的常見外感疾病，臨床表現(xiàn)以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮為其特征。要一概本病四季均可發(fā)生，尤以冬春兩季為多。病情輕者多為感受當(dāng)令之氣，稱為傷風(fēng)、冒風(fēng)、冒寒病情重者多為感受非時之邪，稱為重傷風(fēng)在一時內(nèi)泛行病情似，為行冒漢代張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》篇論述太陽病時，以桂枝湯治表虛證，以麻黃湯治實證，提示感冒風(fēng)寒有輕重的不同，為感冒的辨證治療奠定了基礎(chǔ)。感病出北《齋指·風(fēng)篇元·朱丹溪《丹溪心法·中寒二》提出“傷風(fēng)屬肺者多，宜辛溫或辛涼之劑散之?！泵鞔_本病病位在肺，治療應(yīng)分辛溫、辛涼兩大法則。林琴《證裁傷》明提了“時感”名徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論·傷風(fēng)難治論》說人偶感風(fēng)寒，頭痛發(fā)熱，咳嗽涕出，俗謂之傷風(fēng)……乃時行之雜感也?！敝赋龈忻澳藢儆|冒時氣所致。要二病?。ㄒ唬└忻暗牟∫?.六淫之邪2.時行疫毒（二）感冒的基本病機及轉(zhuǎn)化感冒是因六淫、時行之邪，侵襲肺衛(wèi)，以衛(wèi)表和肺宣而病。外邪侵襲人體是否發(fā)病，關(guān)鍵在于衛(wèi)氣之強弱，同時與感邪的輕重有關(guān)?！鹅`樞·百病始生》：

“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”。外邪侵犯肺衛(wèi)的途徑有二從鼻而入從皮毛內(nèi)侵性輕揚為病多犯上焦素陰陽明論》篇說：“傷于風(fēng)者，上先受之?！币\和證別（一）感冒的診斷要點1.臨證以衛(wèi)表及鼻咽癥狀為主可見鼻塞流涕多嚏咽咽痛周酸楚不適惡或惡寒或有發(fā)熱等。若風(fēng)邪夾暑、夾濕、夾燥，還可見相關(guān)癥狀。2.時行感冒多呈流行性，在同一時期發(fā)病人數(shù)劇增，且病證相似，多突然起病，惡寒、發(fā)熱（多高熱）、周身酸痛、疲乏無力，病情一般較普通感冒為重。3.病程一般3～7天，通感冒般不傳變，時行感冒少數(shù)可傳變?nèi)肜?，變生它病?.四季皆可發(fā)病，而以冬、春兩季為多。（二）類證鑒別1.感冒與風(fēng)溫鑒別本病與諸多溫病早期癥狀相類似其是風(fēng)熱感冒與風(fēng)溫初起頗為相似風(fēng)溫病勢急驟寒戰(zhàn)發(fā)熱甚至高熱汗出后熱雖暫降脈數(shù)不靜身熱旋即復(fù)起咳嗽胸痛頭痛較劇甚出現(xiàn)神志昏迷、驚厥、譫妄等傳變?nèi)肜锏淖C候。而感冒發(fā)熱一般不高或不發(fā)熱，病勢輕，不傳變，服解表藥后多能汗出熱退，脈靜身涼，病程短，預(yù)后良好。2.普通感冒與時行感冒鑒別普通感冒病情較輕身狀不重有變氣候變化時發(fā)病率可以升高無明顯流行特點若感冒周以上不愈，發(fā)熱不退反見加重，應(yīng)考慮感冒繼發(fā)它病，傳變?nèi)肜?。時行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀顯著，可以發(fā)生傳變，化熱入里，繼發(fā)或合并它病，有泛傳性流性要四辨論（一）感冒的辨證要點本病邪在肺衛(wèi)，辨證屬表、屬實，但應(yīng)根據(jù)證情，區(qū)別風(fēng)寒、風(fēng)熱和暑濕兼夾之證，還需注意體感冒的特殊性。（二）感冒的治療原則感冒的病位在衛(wèi)表肺系，治療應(yīng)因勢利導(dǎo)，從表而解，遵《素問·陰陽應(yīng)象大論在皮者，汗而發(fā)之”之義，采用解表邪治療原則。風(fēng)寒證治以辛溫發(fā)汗；風(fēng)熱證以辛涼清解；暑濕雜感者，當(dāng)清暑祛濕解表虛冒治療可過于辛散單純祛邪強發(fā)其汗重正氣治療應(yīng)當(dāng)扶正邪，在疏散藥中酌加補正之品。（三）感冒的分證論治1.風(fēng)寒束表證惡重發(fā)輕無汗，頭痛，肢節(jié)酸痛，鼻塞聲重，或鼻癢嚏，時流清涕，咽癢，咳嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白而潤浮浮。治法：辛溫解表。代表方荊達湯荊敗散減常用藥：荊芥、防風(fēng)、蘇葉、豆豉、蔥白、生姜、杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘紅等。加減：若表濕較重，肢體酸痛，頭重頭脹，身熱不揚者，加羌活、獨活祛風(fēng)除濕，或用羌活勝湯加減；濕邪蘊中，脘痞食少，或有便溏，苔白膩者，加藿香、蒼術(shù)、厚樸、半夏化濕和寒感，表未內(nèi)化，肺蘊復(fù)風(fēng)之，見惡寒重，發(fā)熱輕，無汗頭痛，肢節(jié)酸痛，咽喉疼痛，可取溫清并施、解表清里，用麻杏甘、青湯加減。2.風(fēng)熱犯表證身較，惡，汗泄不暢，頭脹痛，面赤，咳嗽，痰黏或黃，咽燥，或咽喉乳蛾紅腫疼痛，鼻塞，流黃濁涕，口干欲飲，舌苔薄白微黃，舌邊尖紅浮。

治法：辛解。代表方銀散減常用藥：銀花、連翹、黑山梔、豆豉、薄荷、荊芥、竹葉、蘆根、牛蒡子、桔梗、甘草等。加減：若氣分熱盛，身熱較著，惡風(fēng)不顯，口渴多飲，尿黃，加生石膏、鴨跖草清肺泄熱；熱壅阻咽喉，乳蛾紅腫疼痛，加板藍根、土牛膝、玄參清熱解毒利咽；時行感冒熱毒較盛，壯熱惡，頭痛身痛，咽喉腫痛，咳嗽氣粗，配大青葉、蒲公英、草河車等清熱解毒；若風(fēng)寒外束，入里化熱熱為寒遏惡身痛少汗咳氣急痰稠舌苔黃白相兼可用麻杏石甘湯加減生石膏合麻黃內(nèi)清熱，外散表寒。3.暑濕傷表證身熱，微惡風(fēng)，汗少肢體重疼，昏脹，嗽黏鼻流濁涕，心煩口渴，或口中黏膩，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。治法：清祛解。代表方新香飲減常用藥：銀花、連翹、鮮荷葉、鮮蘆根、香薷、厚樸、扁豆等。加減：若暑熱偏盛，可加黃連、山梔、黃芩、青蒿清暑泄熱；濕困衛(wèi)表，肢體酸重疼痛較甚，豆卷、藿香、佩蘭等芳化宣表；里濕偏盛，口中黏膩，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，便溏，加蒼術(shù)、蔻仁、半夏、陳皮和中化濕；小便短赤加滑石、甘草、赤茯苓清熱利濕。4.氣虛感冒惡寒較甚發(fā)無，頭痛身楚，咽隱痛，痰稀白痰無力平神體，短言反易，舌淡苔白，脈浮而無力。治法：益解。代表方參飲減常用藥：黨參、甘草、茯苓、蘇葉、葛根、前胡、半夏、陳皮、枳殼、桔梗等。加減：若虛汗易風(fēng)者可服屏風(fēng)益固，防冒若見惡寒重，發(fā)熱輕，四肢欠溫，語音低微，舌質(zhì)淡胖，脈沉細無力，為陽虛外感，當(dāng)助陽解表，用再造散加減，藥黨參、黃芪、桂枝、附子、炙甘草、細辛、防風(fēng)、羌活等。5.陰虛感冒身熱，微惡風(fēng)寒，發(fā)熱，少汗，頭痛身沉，心煩干口，咳痰咽癢，鼻干涕黏舌少苔脈數(shù)治法：滋陰解表。代表方：加減葳蕤湯化裁。常用藥：玉竹、白薇、甘草、大棗、豆豉、薄荷、蔥白、桔梗等。加減：若陰傷較重，口渴、咽干明顯，加沙參、麥冬、天冬以養(yǎng)陰生津；血虛，面色無華，唇色淡，脈細，加地黃、當(dāng)歸，滋陰養(yǎng)血。感冒的病位在（）A.心B.肺衛(wèi)C.肝D.脾E.腎『正確答案B『答案解析』感冒病位在肺衛(wèi)。感冒的基本病機是（）A.邪犯于肺，肺氣上逆B.衛(wèi)表不和，肺失宣肅

C.風(fēng)熱犯表，衛(wèi)表失和D.風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽被郁E.暑濕遏表，衛(wèi)表不和『正確答案B『答案解析』感冒是因六淫、時行之邪，侵襲肺衛(wèi)，以致衛(wèi)表不和，肺失宣肅而為病。下列各項，對于鑒別普通感冒與時行感冒無意義的是（）A.病情輕重B.有無流行性C.有無傳變D.病程長短及預(yù)后E.有無發(fā)熱『正確答案E『答案解析』普通感冒與時行感冒鑒別：普通感冒病情較輕，全身癥狀不重，少有傳變。在氣候化時發(fā)病率可以升高，但無明顯流行特點。若感1以上不愈發(fā)不退或反見加重應(yīng)慮冒繼發(fā)它病，傳變?nèi)肜铩r行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀顯著，可以發(fā)生傳變，化熱入里繼發(fā)或合并它病，具有廣泛的傳染性、流行性。普通感冒與時行感冒均可發(fā)熱，所以有無發(fā)熱對別無意義。治療虛體感冒之氣虛感冒證，首選的方劑是（）A.蔥豉桔梗湯B.加減葳蕤湯C.荊防達表湯D.新加香薷飲E.參蘇飲『正確答案E『答案解析』氣虛感冒：惡寒較甚，發(fā)熱，無汗，頭痛身楚，咽隱痛，咳嗽，痰稀白，咳痰無力平素神疲體弱，氣短懶言，反復(fù)易感，舌淡苔白，脈浮而無力。治法：益氣解表。代表方：參蘇加減。王某，男，45歲發(fā)熱1天微惡風(fēng)，汗少，肢體酸重，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻流濁涕，心煩口渴渴多飲胸脘痞，惡，腹脹便溏，舌苔薄黃而膩數(shù)其治療應(yīng)首選的方劑）A.銀翹散B.加減葳蕤湯C.荊防達表湯D.新加香薷飲E.參蘇飲『正確答案D『答案解析』暑濕傷表證：身熱，微惡風(fēng)，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻濁涕，心煩口渴，或口中黏膩，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，大便或溏，小便短赤，舌苔黃而膩，脈濡數(shù)。治法：清暑祛濕解表。代表方：新加香薷飲加減。細二咳咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。

要一概咳病最見《經(jīng)，該書對咳嗽的成因、癥狀、證候分類、病理轉(zhuǎn)歸及治療等問題作了系統(tǒng)的論述。如《素問·宣明五氣》篇說：“五氣所病……肺為咳”。指出咳嗽的病位在肺。明張賓簡繁將嗽為感內(nèi)兩類《景岳全書·咳嗽》篇指出：“咳嗽一證，竊見諸家立論太繁，皆不得其要，多致后人臨證莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則咳嗽要，止唯二證何為二證?一曰感曰內(nèi)傷而盡之矣…但于二者之中當(dāng)辨陰陽分虛實耳至，咳嗽的辨證分類漸趨成熟，切合臨床實用。清·喻昌《醫(yī)門法律》論述了燥的病機及其傷肺為病而致咳嗽的證治，創(chuàng)立溫潤、涼潤治咳之；針對新久咳嗽治療中常見的問題，提出“凡邪盛咳頻，斷不可用劫澀藥?？人约仁仟毩⑿缘牟∽C又是肺多種疾病的一個癥狀代醫(yī)學(xué)中急慢性支氣管炎分支氣擴張癥、慢性咽炎等以咳嗽為主要表現(xiàn)者可參考本節(jié)辨證論治。其他疾病如肺癰、肺痿、風(fēng)溫肺癆等兼見咳嗽者，須參閱有關(guān)章節(jié)辨證求因，進行處理，亦可與本節(jié)互參。部分慢性咳嗽經(jīng)久反復(fù)可發(fā)展至喘，稱為咳喘，多表現(xiàn)為寒飲伏肺或肺氣虛寒的證候，屬痰飲病中的“支飲”或“喘證”，參閱有關(guān)章節(jié)辨證論治。要二病?。ㄒ唬┛人缘牟∫蚩人缘牟∫蛴型飧袃?nèi)兩大類外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。不論邪從外入，或自內(nèi)而發(fā)，均可引起肺失宣肅，肺氣上逆作咳。1.外感六淫2.內(nèi)邪干肺（二）咳嗽的基本病機及轉(zhuǎn)化咳嗽的病變主在，肝、有，則腎主病為犯肺肺上。誠如《醫(yī)學(xué)心悟》所說肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之，自外擊之則鳴；勞欲情志，飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”。內(nèi)傷咳嗽的病理因素主要為“痰”與“火”。而痰有寒熱之別，火有虛實之分。痰火可互為因，痰可郁而化火（熱），火能煉液灼津為痰。要三診和證別（一）咳嗽的診斷要點臨床以咳嗽咳痰為主要表現(xiàn)詢查病史的新久病的緩急是否兼有表證判斷外感和內(nèi)傷外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，常反復(fù)發(fā)作，病程長，多伴其他兼證（二）類證鑒別1.咳嗽特點的鑒別包括時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的有關(guān)因素?？人詴r作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳作者，多為外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥引；若咳聲嘶啞，病勢急而病程短者，為外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥，病勢緩而病程長者，為陰虛或氣；咳聲粗濁者，多為風(fēng)熱或痰熱傷津所致；早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳減者，多為濕或痰

熱咳嗽；午后、黃昏咳嗽加重，或夜間有單聲咳嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛；夜臥咳嗽較劇，續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證；咳而聲低氣怯者屬虛，洪亮有力者屬實；飲食甘、生冷加重者多屬痰濕；情志郁怒加重者因于氣火；勞累、受涼后加重者多為痰濕、虛寒。2.咳痰特點的鑒別包括痰的色、質(zhì)、量、味等?？榷偬嫡叨鄬僭餆?、氣火、陰虛；痰多者常屬濕痰、痰熱、虛；痰白而稀薄者屬風(fēng)、屬寒；痰黃、痰稠、膿痰者屬熱；痰白質(zhì)黏者屬陰虛、燥熱；痰白清稀，明呈泡沫樣的屬虛、屬寒；咯吐血痰者，多為肺熱或陰虛；如膿血相兼者，為痰熱瘀結(jié)成癰之候；咳，咯吐粉紅色泡沫痰，咳而氣喘，呼吸困難者，多屬心肺陽虛，氣不主血；咳痰有熱腥味或腥臭氣者痰熱，味甜者屬痰濕，味咸者屬腎虛。要四西相疾的斷鑒（一）診斷1.急性支氣管炎（1）癥狀先上吸感癥，之嗽，著嗽狀劇痰逐增，時中血咳和痰延2～3周才消失如伴有支氣管痙攣可出現(xiàn)程度不等的胸悶、氣急等，全身癥狀不嚴重，發(fā)熱常為低至中等度，多在～5天后降至正常。（2）體征：可無明顯體征或兩呼吸音粗糙，并可聞及散在的干、濕性啰音，部位不固定，咳后減少或消失。（3）實驗室及其他檢查：血象細胞計數(shù)和分類多無明顯改變，少數(shù)細菌感染嚴重者白細胞總和中性粒細胞增多痰液檢查涂和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌部線多表現(xiàn)為肺紋理增粗少無異常發(fā)現(xiàn)。2.慢性支氣管炎慢性支氣管炎分為單純型和喘息型純型主要表現(xiàn)為咳嗽痰伴喘息息型除有咳嗽、咳痰外，尚伴有喘息、哮鳴音，其喘鳴在陣發(fā)性咳嗽時加劇，睡眠時明顯。（1）癥狀：咳嗽、咳痰、喘息起病緩慢，病程較長，反復(fù)發(fā)作，病情逐漸加重。起初常在寒季節(jié)出現(xiàn)，夏天自然緩解，病久可終年發(fā)病。咳嗽的特征一般是白天程度較輕，早晨較重，臨前出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽或排痰。排痰常以清晨較多，痰液一般呈白色黏液或漿液泡沫狀，黏稠不易咳出，不多，偶爾可以帶有血液急性發(fā)作期在內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰量顯增加或伴有發(fā)熱等癥表現(xiàn)，或“咳””喘等癥狀任何一項明顯加劇。臨床緩解期癥狀基本消失或偶有輕微嗽，少量咳痰。（2）體征：本病早期多無體征急性發(fā)作期有時在肺底部可聽到濕性和干性啰音，為散在性，嗽后可以減少或消失。喘息型慢支在咳嗽或深吸氣后可聽到哮鳴音，發(fā)作時，有廣泛濕啰音和鳴音，哮鳴音持續(xù)時間較長，不易完全消失。（3）實驗室及其他檢查：線檢查：可見兩下肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影亦無明顯異常②血常規(guī)細胞計數(shù)以及中性粒細胞比值增高常見于慢支急性發(fā)作期和并肺部細菌感染時酸粒細胞增多可見于喘息型患者液檢查涂或培養(yǎng)可以找到肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。涂片中并可見大量中性粒胞、破壞的杯狀細胞，喘息型者嗜酸性粒細胞較多。（二）鑒別診斷1.急性支氣管炎與流行性感冒流行性感冒呼吸道癥狀較輕，全身中毒癥狀較重，如高熱、全身肌肉酸痛、頭痛、乏力等，常流行病史，須根據(jù)病毒分離和血清學(xué)檢查結(jié)果確診。2.慢性支氣管炎與肺結(jié)核活動性肺結(jié)核患者常有結(jié)核中毒癥狀或局部癥狀如低熱、乏力、盜汗、咯血等，胸部X線、CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺部病灶痰結(jié)菌查性年肺結(jié)核的中毒癥狀不明顯常被慢性支管炎的癥狀所掩

蓋，應(yīng)特別注意鑒別。3.喘息型慢性支氣管炎與支氣管哮喘支管喘病齡輕常個或族敏，發(fā)病季節(jié)性強，一般無慢性咳嗽、咳痰史，臨床上以發(fā)作性喘息為特征兩滿布哮鳴音病情緩解后多沒有任何癥狀和哮鳴音而喘息型支多見于中、老年人，一般以咳嗽、咳痰伴發(fā)喘息及哮鳴音為主要表現(xiàn)，喘息在感染控制后多可緩，但肺部哮鳴音可持續(xù)存在。4.慢性支氣管炎與支氣管擴張支氣管擴張多繼發(fā)于兒童或青年期麻疹炎或百日咳后，有反復(fù)咳嗽、大量膿痰和咯血癥狀下部一側(cè)可聽到部位固定的濕啰音并可見杵狀（趾胸部X線查常見肺紋理粗亂，病變嚴重者可見卷發(fā)狀陰影。胸部CT或氣造影示支氣管呈柱狀或囊狀擴張。5.慢性支氣管炎與肺癌肺癌多見于40歲上長期吸煙，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，出刺激性咳持性中血胸部X線查肺部有塊影或阻塞性肺，經(jīng)正規(guī)抗菌治療未能完全消散，應(yīng)考慮肺癌的可能。血清肺癌標志物（CAE、NSE、Cyfua211等。痰脫落細胞、胸部CT纖維支氣管鏡、肺穿刺等檢查一般可以明診斷。要五辨論（一）咳嗽的辨證要點1.辨外感內(nèi)傷外感咳嗽，多為新病，起病急短，常伴惡寒熱頭等肺衛(wèi)表證內(nèi)咳嗽多久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長，可伴它臟見癥。2.辨證候虛實外感咳嗽以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主，一般均屬邪實。而內(nèi)傷咳嗽多為虛實夾雜，本虛標實，其痰濕、痰熱、肝火多為邪實正虛；肺陰虧耗則屬正虛，或虛中夾實。應(yīng)分清標本主次緩急。（二）咳嗽的治療原則咳嗽的治療應(yīng)分清邪正虛實。外感嗽多實，祛利，病性分寒、熱風(fēng)燥治內(nèi)咳，屬實虛標為者治祛止；本為者治扶補。按本虛標實的主次酌情兼顧。同時除直接治肺外，還應(yīng)從整體出發(fā)，注意治脾、治肝、治腎等。外咳忌斂、澀鎮(zhèn)藥誤則肺郁不宣，不達外，戀去反而咳正必須采用宣肅肺氣、疏散邪治法，因勢利導(dǎo)，肺氣宣暢則咳嗽自止內(nèi)忌宣散邪。用每致耗損陰液，傷及肺氣，正氣愈虛。必須注意調(diào)護正，即使虛實夾雜，亦當(dāng)標本兼顧。（三）咳嗽的分證論治1.外感咳嗽（1）風(fēng)寒襲肺證咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒、發(fā)、無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。治法：疏散，肺咳代表方三湯止散減常用藥：麻黃、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等。（2）風(fēng)熱犯肺證咳嗽頻劇氣或咳聲嘶啞喉咽痛咳痰不爽痰稠或黃咳時汗出常鼻流黃涕口，頭痛，身楚，或見惡風(fēng)、身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。治法：疏清，肺咳代表方桑飲減常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大貝母、枇杷葉等。

（3）風(fēng)燥傷肺證干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中帶有血絲口干，初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小。治法：疏清，燥咳代表方桑湯減常用藥：桑葉、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙參、浙貝母、天花粉、梨皮、蘆根等加減：另有涼燥證，乃燥證與風(fēng)寒并見，表現(xiàn)干咳少痰或無痰，咽干鼻燥，兼有惡寒發(fā)熱，頭無汗，舌苔薄白而干等癥。用藥當(dāng)以溫而不燥，潤而不涼為原則，方取杏蘇散加減。藥用蘇葉、仁、前胡、紫菀、款冬花、百部、甘草等。若惡寒甚，無汗，可配荊芥、防風(fēng)以解表發(fā)汗。2.內(nèi)傷咳嗽（1）痰濕蘊肺證咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，于早晨或食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶脘痞，嘔惡食少，體倦，大便時溏，舌苔膩，脈象濡滑。代表方二平散三養(yǎng)湯減常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、川樸、杏仁、紫菀、款冬花等。（2）痰熱郁肺證咳嗽氣粗促或中有痰聲痰質(zhì)黏或稠黃咯不爽或熱腥味或咯血痰胸脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。治法：清肅，痰咳代表方清化湯減常用藥：黃芩、山梔、知母、桑白皮、杏仁、貝母、瓜蔞、海蛤殼、竹瀝、半夏、射干等。（3）肝火犯肺證上氣咳逆陣作咳面赤咽干口苦常感痰滯咽喉而咯之難出量少質(zhì)黏或如絮條胸脅痛咳引，狀隨緒動增，舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。治法：清瀉，氣火代表方黛散瀉散減常用藥：桑白皮、地骨皮、黃芩、山梔、丹皮、青黛、海蛤殼、甘草、蘇子、竹茹、枇杷葉等（4）肺陰虧耗證干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅盜汗，日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)。治法：滋陰潤肺，化痰止咳。代表方：沙參麥冬湯加減。常用藥：沙參、麥冬、花粉、玉竹、百合、甘草、川貝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮等。要六西相疾的醫(yī)療（一）急性支氣管炎1.對癥治療（1）鎮(zhèn)：咳嗽較劇無痰時可選用可待因、右美沙芬等鎮(zhèn)咳劑，但可待因等強力鎮(zhèn)咳藥宜用于有痰的患者，痰稠不易咳出時可用復(fù)方甘草合劑。（2）祛：常用祛痰藥有復(fù)方氯化銨、溴己新、乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索等。（3）解：伴有胸悶、喘息等支氣管痙攣者可選用氨茶堿、沙丁胺醇和馬來酸氯苯那敏藥物。2.抗菌藥物治療一般選用青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類（羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙、左氧氟沙星等）、頭孢菌素類等抗生素，及時應(yīng)用抗菌藥物以控制氣-支氣管內(nèi)的炎癥。給藥方法多為口服或肌肉注射，病情嚴重者可靜脈滴注。

（二）慢性支氣管炎急發(fā)期慢遷期控感和痰鎮(zhèn)治為，性喘型氣炎需予痙平治。床緩解期主要是預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)加強鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體抵抗力。1.急性發(fā)作期及慢性遷延期的治療（1）抗感染：抗生素的選擇和用應(yīng)根據(jù)感染的主要致病菌以及感染的嚴重程度，必要時可進痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗用抗生素有氨芐西林莫林頭孢菌素類諾類和大環(huán)內(nèi)酯類等，嚴重患者須聯(lián)合用藥或靜脈用藥。（2）祛痰、鎮(zhèn)咳：祛痰、鎮(zhèn)咳可以改善癥狀，同時也有利于感染的控制。常用祛痰藥鹽酸氨索（沐舒坦30mg，或乙酰半胱酸400mg，每天3次，口服。溴己新（必嗽平）、氯化銨、復(fù)甘草合劑等均有一定的祛痰作用常鎮(zhèn)咳藥有可待因等慢支氣管炎使用祛痰療法可以協(xié)助排痰暢呼吸道所以對老年以及痰多患祛痰治療尤為重要支除少數(shù)刺激性干咳外一般不宜單純用鎮(zhèn)咳藥物，以免影響痰液排出，抑制呼吸中樞，加重呼吸道阻塞，使病情加重。（3）解痙、平喘喘息慢支管常選解平藥物如氨茶堿、特布他林、沙丁胺醇、復(fù)方氯喘片等口服如解痙平喘使用后效果不明顯道仍有持續(xù)阻塞必時可少量試用糖皮質(zhì)激素。（4）霧化療法：生理鹽水氣霧化吸入，或用超聲霧化吸入，可稀釋氣管內(nèi)的分泌物，有利排痰。也可選用抗生素祛痰藥及解痙喘藥進行霧化吸入治療用吸入型支氣管擴張劑如特布他林丁胺醇或異丙托溴銨等氣霧劑。2.緩解期的治療免疫調(diào)節(jié)劑如核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液）、卡介苗多糖核酸注射液（斯奇康）等對防繼發(fā)感染、減少發(fā)作有一定的效果。下列各項，不屬咳嗽病因的是（）A.外感六淫B.痰濕痰熱C.肝郁化火D.稟賦不足E.肺陰虧虛『正確答案D『答案解析』咳嗽的病因有外感、內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系；內(nèi)傷咳嗽為臟腑能失調(diào)，內(nèi)邪于肺。下列各項，屬內(nèi)傷咳嗽主要病理因的（）A.內(nèi)風(fēng)B.濕、熱C.痰、火D.瘀血E.氣滯『正確答案C『答案解析』內(nèi)傷咳嗽的病理因素主要為“痰”與“火”。而痰有寒熱之別，火有虛實之分。痰可互為因果，痰可郁而化火（熱），火能煉液灼津為痰?？人缘幕静C是（）A.風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣B.風(fēng)熱犯肺，肺失清肅C.痰熱壅肺，肺失肅降D.肝郁化火，上逆侮肺

E.邪犯于肺，肺氣上逆『正確答案E『答案解析』咳嗽主要病機為邪犯于肺，肺氣上逆。下列關(guān)于外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽的鑒別點中，無意義是（）A.病程的長短B.起病的緩急C.咳痰的多少D.是否兼有臟腑受損的兼癥E.是否兼有表證『正確答案C『答案解析』外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴惡寒、發(fā)熱、頭痛等肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷嗽，多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長，可伴它臟見癥。治療咳嗽之風(fēng)寒襲肺證，應(yīng)首選的方劑是（）A.桑菊飲B.三拗湯合止嗽散C.桑杏湯D.荊防達表湯E.沙參麥冬湯『正確答案B『答案解析』風(fēng)寒襲肺證的代表方：三拗湯合止嗽散加減。患者，女，45歲喉癢干咳3天無痰，咽喉干痛，唇鼻干燥，伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱，舌質(zhì)紅少津，苔薄黃，脈浮數(shù)。其治療應(yīng)首選的方劑是（）A.桑菊飲B.桑杏湯C.杏蘇散D.清金化痰湯E.沙參麥冬湯『正確答案B『答案解析』風(fēng)燥傷肺證表現(xiàn)：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而黏不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。治法：疏風(fēng)清肺，潤燥止咳。代表方：桑杏湯加減。細三哮哮病是一種反復(fù)發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平。要一概漢·張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》篇曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射麻黃湯主之?！泵鞔_指出了哮病發(fā)作時的特征及治療，并從病理上將其歸屬于痰飲病中的“伏飲證。元朱溪創(chuàng)喘名在《丹溪心法》一書中作為專篇論述，認為“哮喘必用薄滋味，專主于痰”提“發(fā)扶氣為，發(fā)攻氣急的療則明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》則進一步對哮與喘作了明確的區(qū)別，指出“哮以聲響言，喘以氣息言”。后世醫(yī)家鑒于“哮必兼喘”故一般統(tǒng)稱“哮喘”，而簡名“哮證”、“哮病”。

要二病?。ㄒ唬┫〉牟∫?.外邪侵襲2.飲食不當(dāng)3.體虛病后（二）哮病的基本病機及轉(zhuǎn)化哮病的發(fā)生痰于，因外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志刺激、體虛勞倦等誘因引動而觸發(fā)以致痰壅氣道，肺氣宣降功能失常。病因以為，如朱丹溪說“哮喘專主于痰”。痰的產(chǎn)生主要由于人體津液不歸正化，凝聚而成，如伏藏于肺，則成為發(fā)病潛在夙”因各種誘因如氣候、飲食、情、勞累等誘發(fā)，這些誘因每多錯雜相關(guān)，其中以氣變?yōu)?。哮喘“夙根”論的實質(zhì)，主要在于臟腑陰陽失調(diào)，素體偏盛偏虛，對津液的運化失常不能散津，不輸水，不蒸水，而致凝聚痰，若痰伏于肺則成為潛在的病理因素。要三診和證別（一）哮病的診斷要點1.呈反發(fā)性發(fā)時常多突然，可鼻、嚏咳、悶先兆。喉中有明顯哮鳴聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘、數(shù)小時后緩解。2.平時可一如常人或感疲勞差但程日久反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致正氣虧虛可有輕度哮鳴甚至在大發(fā)作時持續(xù)難平，出現(xiàn)喘脫。3.多與先天稟賦有關(guān)，家族中可有哮病史或過敏史。常由氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累誘發(fā)。（二）類證鑒別1.哮病與喘證哮病和喘證都呼急、困的現(xiàn)哮必喘但未兼。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨立性疾病指氣息言為吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個癥狀《醫(yī)學(xué)正傳·哮喘》指出哮以響，以息，夫喘喉間如水雞聲者謂之哮，氣促而連續(xù)不能以息者謂之喘”?！杜R證指南醫(yī)案·哮》認為喘證之因，若由外邪壅遏而致者散則喘亦止，后不復(fù)發(fā)；……因根本有虧，腎虛氣逆，濁陰上沖而喘者，此不過一二日之間，勢必危篤……若夫哮證……邪于里，留于肺俞，故頻發(fā)頻止，淹纏歲月”。分別從癥狀特點及有無復(fù)發(fā)說明兩者的不同。

2.哮病與支飲支飲亦可表現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀，大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病情時輕時，發(fā)與歇界不，以咳嗽和氣喘為主，與哮病間歇作突起病迅緩，中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。要四西相疾的斷鑒（一）診斷支氣管哮喘支氣管哮喘通常分為急性發(fā)作期和臨床緩解期。急性發(fā)作期嗽氣和呼吸困難癥狀明顯多數(shù)需要應(yīng)用平喘藥物治療。臨床緩解期：哮喘癥狀、體征消失，肺通氣功能基本恢復(fù)到發(fā)作前平，達4周上。嚴重哮喘發(fā)作時稱為重哮喘，救治不及時?？晌＜吧?。1.癥狀反發(fā)性呼性吸難支氣管哮喘典型的臨床表現(xiàn)的作常常與吸入外源性變應(yīng)原有關(guān)，大多數(shù)有季節(jié)性，日輕重下夜凌易）典型發(fā)作多有鼻、眼瞼癢，打噴嚏，流涕或干咳等黏膜過先繼出帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難息嗽悶迫采取端坐，兩手前撐，兩肩聳起，大汗，微紫紺，喉中發(fā)出陣陣哮鳴音。嚴重哮喘發(fā)作時稱為危重哮喘，現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、大汗、四肢冷、脈細數(shù)、兩肺滿布哮鳴音，有時因支氣管高度狹窄或被大量痰堵塞，肺部哮鳴音反可減弱或消失，此時病情危急，經(jīng)一般治療不能緩解，可導(dǎo)致呼吸衰竭。2.體征哮喘發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，胸廓飽滿，叩之呈過清音兩肺可及漫哮音以氣相主嚴重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。3.實驗室及其他檢查（1）血液檢查常規(guī)檢查可嗜酸性粒細胞增多并感染者有白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多。（2）痰液檢查：痰液涂片鏡檢見較多嗜酸性粒細胞，細菌檢查有助于病原菌的診斷。（3）呼吸功能檢查：哮喘發(fā)作呼吸功能明顯受到影響，其以一用呼率FEV%和1流率PEF%）的降顯PEF晝變異也判支管喘情重的要標緩解期各項指標可部分或全部恢復(fù)正常氣管激發(fā)試驗或支氣管舒張試驗可以確定哮喘的診斷氣激發(fā)試驗陽性是指呼吸功能基本正常的患者，吸入組胺酰膽堿或過敏原后FEV%或PEF%下降>20%支管舒張試驗陽性則是指通氣功能低于正常的病人支管舒張劑后FEV%或PEF%測定值增加12%（4）胸部X線檢查：發(fā)作期可兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)，緩解期多無明顯改變，若并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。并發(fā)肺不張、氣胸或縱隔氣腫時有相應(yīng)的X線現(xiàn)。（5）動脈血氣分析PaO和PaCO正常輕度下降表明哮喘發(fā)作程度較輕PaO下而PaCO正可能是中度哮喘發(fā)作哮發(fā)作者PaO明下降而PaCO超正常能出現(xiàn)呼吸性酸中毒代謝性酸中毒。（二）鑒別診斷1.支氣管哮喘與心源性哮喘心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液體量過度增多甚至滲入肺泡而產(chǎn)生的哮喘現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、咳嗽咳白或紅泡痰與支氣管哮喘癥狀相似，但心源性哮喘有高壓冠病風(fēng)病病和征常咳出粉紅色泡沫樣痰，兩肺不僅可聞及哮鳴音，尚可聞及廣泛的水泡音。左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律線檢表現(xiàn)為以肺門為中心的蝶狀或狀模糊陰影。鑒別困難者，可先靜脈滴注氨茶堿，待癥狀緩解后再做進一步的檢查。注意，此時用腎上腺素和嗎啡，以免抑制呼吸，造成生命危險。2.支氣管哮喘與慢性喘息型支氣管炎慢性喘息型支氣管炎多見于老年人，喘息常年存在，并伴有慢性咳嗽、咳痰，有加重期，有肺腫體征肺常可聞及水泡音和哮鳴音慢性喘息型支氣管炎和支氣管哮喘無法鑒別稱之哮喘型慢性支氣管炎”。

3.支氣管哮喘與支氣管肺癌中央型支氣管肺癌腫瘤壓迫支氣管起氣管狹窄或伴有感染時可現(xiàn)喘鳴音或哮喘樣呼困難但肺癌的呼吸困難及喘鳴狀呈進行性加重?zé)o明顯誘因嗽咳痰中帶血痰找癌胞、胸部X線片CT、MRI或維氣管鏡檢查可鑒別診斷。4.支氣管哮喘與嗜酸性粒細胞肺浸潤癥嗜酸性粒細胞肺浸潤癥包括熱帶嗜酸性粒細胞增多癥酸性粒細胞增多性浸潤源變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎和變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病等者臨床癥狀較輕哮喘伴有發(fā)熱胸部X線查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤影，臨床表現(xiàn)可自行消失或再發(fā)，寄生蟲、原蟲、花粉、真、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等為常見的致病原，大多有接觸史，肺組織活檢有助于鑒別診斷。要五辨論（一）哮病的辨證要點哮病總邪正之。發(fā)時以邪實為主，當(dāng)分寒、熱、寒包熱、風(fēng)痰、虛哮五類，注意是否兼有表證。而未發(fā)時以正虛為主，應(yīng)辨陽偏，、、三之屬若久發(fā)正虛，虛實錯雜者，當(dāng)按病程新久及全身癥狀辨別其主次。（二）哮病的治療原則當(dāng)宗丹溪“未以正為主既以邪為”之說，以發(fā)時標平治”基原則發(fā)時攻邪治標，祛痰利氣，寒痰宜溫化宣肺，熱痰當(dāng)清化肅，寒熱錯雜者當(dāng)溫清并施，表證明顯者兼以解表，屬風(fēng)痰為患者又當(dāng)祛風(fēng)滌痰。反復(fù)日久，正虛邪實者，又當(dāng)兼顧，不可單純拘泥祛邪。若發(fā)生喘脫危候，當(dāng)急予扶正救脫。平時應(yīng)扶正治本，陽氣虛者應(yīng)予溫補，陰虛者則予滋養(yǎng)，別采取補、脾益等法，以冀減輕、減少或控制其發(fā)作。《景岳全書·喘促門》說：“扶正氣者，須辨陰陽，陰虛者補其陰，陽虛者補其陽。攻邪氣者須分微甚，或散其風(fēng)，或溫其寒，或清其痰火。然發(fā)久者，氣無不虛，故于消散中宜酌加溫補，于溫補中宜量加消散，此等證候，當(dāng)倦倦以元氣為念，必致元氣漸充，庶可望其漸愈。若攻之太過，有不致日甚而危者?！笨盀橄”嬷蔚囊I(lǐng)，臨證應(yīng)用的準則。（三）哮病的分證論治1.發(fā)作期（1）冷證喉中哮鳴如水雞聲呼吸急促喘氣逆胸膈滿悶如塞咳不甚痰少咯吐不爽色而多沫口渴渴熱，寒冷天或寒發(fā)面青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮。治：肺寒化平。代方射麻湯小龍加。常用藥：麻黃、射干、干姜、細辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大棗、甘草等。（2）熱證喉痰如喘而氣粗息涌胸脅脹咳嗆陣作咳痰色黃或白黏濁稠厚排不利口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者，舌苔黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑。治：熱肺化定。代方定湯越加夏加。常用藥：麻黃、黃芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、蘇子、白果、甘草等。（3）寒熱證喉中哮鳴有聲胸?zé)灪艏贝俅葰饽婵忍挡凰S或白相兼煩發(fā)，惡，汗身，口干欲飲，大便偏干，舌苔白膩罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊。治：表寒清痰。代方小龍石湯厚麻湯減常用藥：麻黃、石膏、厚樸、杏仁、生姜、半夏、甘草、大棗等。（4）風(fēng)哮

喉中痰涎壅盛聲拽鋸鳴聲吹笛喘急胸滿，但坐不得臥，咳痰黏膩難出，或為白色泡沫痰液，無明顯寒熱傾向，面色青黯，起病多急，常倏忽來去，發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作，舌苔厚濁，脈滑實。治：風(fēng)痰降平。代方三養(yǎng)湯味常用藥：白芥子、蘇子、萊菔子、麻黃、杏仁、僵蠶、厚樸、半夏、陳皮、茯苓等。（5）虛證喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪甲青紫，咳無力痰涎清稀或質(zhì)黏起沫色白或顴紅唇紫不渴或咽干口渴形寒肢冷或煩熱舌質(zhì)淡或偏紅，或紫黯，脈沉細或細數(shù)。治：肺腎降化。代方平固湯減常用藥：黨參、黃芪、胡桃肉、沉香、冬蟲夏草、五味子、蘇子、半夏、款冬、橘皮等。（6）喘危哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻扇，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青肢冷汗如，細數(shù)清或大根舌質(zhì)青黯，苔膩或滑。代方回急湯生飲減常用藥：人參、附子、甘草、山萸肉、五味子、麥冬、龍骨、牡蠣、冬蟲夏草、蛤蚧等。2.緩解期（1）肺氣證氣短聲低，喉中時有輕度哮鳴，痰多質(zhì)稀，色白自汗怕，易冒倦怠無力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。治：脾氣補生。代方六子加。本方補脾化痰，用脾虛食少，痰多脘痞，倦怠少力，大便不實等癥。常用藥：黨參、白術(shù)、山藥、苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草等。（2）肺兩證短息，則甚吸不，咳痰質(zhì)黏起沫，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸腿軟，心慌，不耐勞累。或五心煩熱，顴紅，口干，舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，質(zhì)胖，脈沉。治：肺腎代方生地湯金六煎減兩者都可用于久哮肺腎兩虛，但前者以益氣陰為主，適用于肺腎氣陰兩傷，后者以補腎化痰為主，適用于腎虛陰傷痰多。常用藥：熟地、山萸肉、胡桃肉、人參、麥冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陳皮等。要六西相疾的醫(yī)療支氣管哮喘1.消除病因應(yīng)避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和其他非特異性刺激，去除各種誘發(fā)因素。2.控制急性發(fā)作哮喘發(fā)作時應(yīng)兼顧解痙、抗炎除氣道黏液栓，保持呼吸道通暢，合并細菌感染者酌情給予抗生素。一般可單用或聯(lián)用下列藥物。（1）β受體動劑舒張支氣管平滑肌，穩(wěn)定肥大細胞膜而平喘，緩解喘狀首藥。2常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等氣霧劑，適用于控制哮喘急性發(fā)作。（2）茶類物解除支氣管痙攣而平喘，常用茶堿緩釋片或控釋片口服。注意：氨茶堿靜脈注射應(yīng)緩慢進行，速度一般為每小時0.5mg/kg，射速度過快，可能造成嚴重的心律失常，甚至死。（3）抗膽堿能藥物：通過抑制道平滑肌表面M受體，松弛氣道平滑肌，改善喘息，常用制劑包括異丙托溴銨和阿托品、東莨菪堿654等。其中異丙托溴銨氣霧劑作用較強而不良反應(yīng)較小，

2尤其適合有吸煙史的老年患者，與β體激動劑聯(lián)合使用具有協(xié)同效應(yīng)。注意青光眼、前列腺肥患者和妊娠婦女慎用。2（4）糖質(zhì)素糖皮質(zhì)激素具有抑制氣道炎癥、抗過敏、抗微血管滲漏和間接松弛氣道平滑肌等作用，是目前國際哮喘防治方案中推薦首選線物不僅有控癥，可為緩期預(yù)用常吸入型糖皮質(zhì)激素有酸氟替卡松地奈德吸入劑等重癥患者可用糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍或地塞米松靜脈滴注。（5）其他藥物：有白三烯受體抗劑孟魯司特，抗過敏藥氯雷他啶、西替利嗪、酮替芬、色甘鈉等。（6）危重哮喘發(fā)作，經(jīng)藥物治仍不能緩解，應(yīng)予氣管插管、機械通氣以挽救生命。3.緩解期治療加強體育鍛煉增體質(zhì)注射哮喘菌苗和脫敏療法使用吸入小劑量糖皮質(zhì)激素等藥物以減復(fù)發(fā)。哮病的治療原則是（）A.扶正治本為主B.發(fā)時治標，平時治本C.攻邪治標為主D.宣肺降逆為主E.祛痰利氣為主『正確答案B『答案解析』哮病的治療原則是發(fā)時治標，平時治本。下列關(guān)于哮病預(yù)防調(diào)護各項敘述中，錯誤的是（）A.注意保暖，避免寒冷刺激而誘發(fā)B.適當(dāng)鍛煉，提高抗病能力C.飲食清淡，忌肥甘油膩辛辣，避免海膻發(fā)物D.發(fā)作時可服玉屏風(fēng)散、腎氣丸等，以調(diào)護正氣E.避免煙塵異味，勞逸適當(dāng)『正確答案D『答案解析』平時可常服玉屏風(fēng)散、腎氣丸等藥物，以調(diào)護正氣，提高抗病能力。治療哮病發(fā)作期冷哮證，應(yīng)首選的方劑是（）A.定喘湯或越婢加半夏湯B.小青龍加石膏湯C.三子養(yǎng)親湯D.射干麻黃湯或小青龍湯E.平喘固本湯『正確答案D『答案解析冷證喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽白而泡，不或喜飲形怕，冷受易，面色晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。治：肺寒化平。代方射麻湯小龍加細四喘喘證是呼困，至口肩鼻扇，不能臥為臨床特征的病證。喘證的癥狀輕重不

一，輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥；重者稍動則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼扇動；嚴者，喘促持續(xù)不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根，甚則發(fā)為喘脫。要一概喘的稱癥表和因機早于黃內(nèi)》如《靈·五閱五使》篇說：“肺病者，喘息鼻張?！薄鹅`樞·本臟》篇：“肺高則上氣，肩息咳?！碧岢龇螢橹鞑≈K，并描述喘證的癥狀表現(xiàn)。明張岳喘歸成實大?！毒霸廊珪ご佟罚骸皩嵈哂行?，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也?！敝赋隽舜C的辨證綱領(lǐng)。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·喘》提出：“在肺實，在腎為虛”。林佩琴《類證治裁·喘證》認為：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎?！边@些論點對指導(dǎo)臨床實踐具有重要意義。喘證雖是一個獨立的病證可于多種急慢性疾病過程中涉及的范圍很廣不僅多見于肺疾病，且可因其他臟腑病變影響于肺所致，因此應(yīng)結(jié)合辨病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中如喘息性支氣管炎、氣腫、肺源性心臟病、心源性哮喘、矽肺以及癔癥等發(fā)生以呼吸困難為主要表現(xiàn)時，均可參照本節(jié)辨施治。要二病病（一）喘證的病因1.外邪侵襲2.飲食不當(dāng)情志傷4.勞欲久?。ǘ┐C的基本病機及轉(zhuǎn)化喘的病要肺腎涉及脾因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，為氣機出入升降之樞紐的宣肅功能正常吐濁吸清吸調(diào)勻主納助肺氣肅降肺為之，為之”之說。若外邪侵襲，或它臟病氣上犯，皆可使肺失宣降，肺氣脹滿，呼吸利而致喘如肺虛氣失所主亦可氣不足以息而為喘腎為氣之根與肺同司氣體之出納腎元不固，攝納失常則氣不歸原，陰陽不相接續(xù)，氣逆于肺而為喘。另外，如脾經(jīng)痰濁上干，以及中氣虛，土不生金，肺氣不足，或肝氣上逆乘肺，升多降少，均可致肺氣上逆而為喘。喘證的病理性質(zhì)有虛實之分實喘肺為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，宣降不利所致喘之、兩，因陽氣不足，精虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以氣虛為主。實喘病久傷正，由肺及腎；或虛喘復(fù)感外邪，或夾痰濁，則病情虛實錯雜，每多表現(xiàn)為邪氣壅阻于上，腎氣虧虛下的上盛下虛證候。

要三診和證別（一）喘證的診斷要點1.以促氣呼困，甚至張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。2.多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。（二）類證鑒別1.喘證與氣短兩者同為呼吸異常。喘證呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，實證氣粗聲高，虛證氣弱聲低；短亦即少氣主表現(xiàn)呼吸淺促或氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩擷肚。治補喘病說：“若夫少氣不足以息，呼吸不相接續(xù)，出多入少，名曰氣短。氣短者，氣微力弱，非若喘證之粗奔迫也?！笨梢姎舛滩蝗舸C呼吸困難之甚，但氣短進一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)。2.喘證與哮病喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚。哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有，亦伴呼吸困難。正如《醫(yī)學(xué)心悟》所說喘促喉間如水雞聲者謂之哮，氣促而連續(xù)不能以息謂之喘?！贝幢丶嫦?，而哮必兼喘。要四西相疾的斷鑒（一）診斷慢性阻塞性肺病1.癥狀原有咳嗽、咳痰癥狀基礎(chǔ)上，出漸重喘、吸難初起僅在勞動、上樓或登山爬坡時有氣促，隨著病情的發(fā)展，在平地活動時，甚至在靜息時也感氣促。慢性阻塞性肺病急性感染，氣道阻塞加重，胸悶、氣促加重，并可發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，重者出現(xiàn)頭痛、嗜睡、志恍惚等呼吸衰竭的癥狀。2.體征胸過膨，桶胸膈肌運動受限，叩呈清，濁音界縮小或不易叩出；聽診心音遙遠，呼吸音減弱，呼氣延長。并發(fā)肺部感染時，兩肺干、濕啰音明顯。晚期患者呼吸困難加，常采取身體前傾位，頸、肩部輔助呼吸肌參與呼吸運動，呼吸時常呈縮唇呼氣。3.實驗室及其他檢査（1）X線查：胸片顯示胸腔前后徑增大，肋間隙增寬，肺野透亮度增加，橫膈降低，心臟懸狹長，肺野血管紋理減少。（2）胸部檢査：胸部CT可以很顯示小葉肺氣腫、肺大泡的大小和數(shù)量，估計肺大泡區(qū)域肺氣腫的程度。（3）肺能查：/FVC<70%而FEV%預(yù)值80%，明診為。1同時根據(jù)FEV%預(yù)值降的度可COPD的嚴重度行級1Ⅰ級（輕度）：FEV/FVC<70%，預(yù)計值FEV%≥80%Ⅱ級（中度）FEV%預(yù)計≥50%Ⅲ級（重度）FEV%預(yù)計≥30%Ⅳ級（極重度）FEV%預(yù)計值，或50%>FEV預(yù)計值伴慢性呼吸衰竭。（4）動脈血氣分析：早期可見度至中度的低氧血癥，晚期可同時出現(xiàn)高碳酸血癥。（二）鑒別診斷1.慢性阻塞性肺病與喘息型支氣管炎慢性喘息型支氣管炎一般以咳嗽痰伴發(fā)喘息及哮鳴音為主要表現(xiàn)喘息肺哮鳴音在感染控制后多可緩解慢阻塞性肺病慢性支氣管炎多年反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致的肺小氣道不可逆阻塞息部哮鳴音在感染控制后仍可以存在氣喘活動加重為特點性喘息型支氣管炎長期反復(fù)發(fā)作可以發(fā)慢性阻塞性肺病。

2.慢性阻塞性肺病與支氣管哮喘支氣管哮喘起病年齡較輕，常有個人或家族過敏史，發(fā)病的季節(jié)性強，一般無慢性咳嗽、咳痰，臨床上以發(fā)作性喘息為特征，兩肺滿布哮鳴音。哮喘緩解后可以無喘息。而慢性阻塞性肺病，見于老年人是性支氣管炎多年反復(fù)作導(dǎo)致的肺小氣道不可逆阻塞嗽氣喘持續(xù)以在平地活動感到氣喘為特點，肺功能檢查支氣管可逆試驗陰性氣哮反發(fā)患可導(dǎo)肺氣道可阻塞并發(fā)慢性阻塞性肺病。要五辨論（一）喘證的辨證要點喘證的辨證首當(dāng)分清虛實。實喘呼吸長余呼為，粗高伴有鳴嗽脈數(shù)有力病勢多急；虛喘呼吸短難，吸快氣聲，有鳴咳，脈象微弱或浮大中空，病勢徐緩，時輕時重，遇勞則甚。實喘又當(dāng)辨外感內(nèi)傷。外感起病急，病程短，多有表證；內(nèi)傷病程久，反復(fù)發(fā)作，無表證。虛應(yīng)辨病變臟腑。肺虛者勞作后氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面色白自汗，易感冒；腎虛者靜息時亦有氣喘，動則更甚，伴有面色蒼白，顴紅，怯冷，腰酸膝軟；心氣、心陽衰弱時，喘息持續(xù)已，伴有紫紺，心悸，浮腫，脈結(jié)代。（二）喘證的治療原則喘證的治療應(yīng)分清虛實邪正實喘肺以邪氣，區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同，分別采用溫化宣肺清肅肺化理氣的方法喘培攝為或肺或健脾或補腎陽虛則溫補，陰虛則滋養(yǎng)。至于虛實夾雜，寒熱互見者，又當(dāng)根據(jù)具體情況分清主次，權(quán)衡標本，辨證選方藥。此外，由于喘證多繼發(fā)于各種急慢性疾病中，所以還應(yīng)當(dāng)注意積極地治療原發(fā)病，不能見喘治喘（三）喘證的分證論治1.實喘（1）風(fēng)壅證喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱口不渴，無汗，舌苔薄白而滑，脈浮緊。治：肺寒代方麻湯華散減常用藥：麻黃、紫蘇、半夏、橘紅、杏仁、蘇子、紫菀、白前等。加減：如寒飲伏肺，復(fù)感客寒而引發(fā)者，可用小青龍湯發(fā)表溫里。（2）表肺證喘逆上氣，胸脹或痛息粗鼻，咳而爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，舌苔薄白或薄黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。治：表里化平。代方麻石湯減常用藥：麻黃、黃芩、桑白皮、石膏、蘇子、杏仁、半夏、款冬花等。（3）痰郁證喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃，或夾有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。治：熱痰宣平。代方桑皮加。常用藥：桑白皮、黃芩、知母、貝母、射干、瓜蔞皮、前胡、地龍等。（4）痰阻證喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴舌苔白膩，脈象滑或濡。治：痰逆宣平。

代方二湯三養(yǎng)湯減常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蘇子、白芥子、萊菔子、杏仁、紫菀、旋覆花等。（5）肺郁證每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著或無痰聲。平素常多憂思抑郁，失眠，心悸，舌苔薄，脈弦。治：郁氣喘代方五飲加。常用藥：沉香、木香、川樸花、枳殼、蘇子、金沸草、代赭石、杏仁等。2.虛喘（1）肺虛證喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，或見咳嗆，痰少質(zhì)黏，煩而渴，咽喉不利，面顴潮紅，舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細數(shù)。治：肺氣陰代方生散補湯減常用藥：黨參、黃芪、冬蟲夏草、五味子、炙甘草等。加減：兼中氣虛弱，肺脾同病，清氣下陷，食少便溏，腹中氣墜者，配合補中益氣湯，補脾養(yǎng)，益氣升陷。（2）腎不證喘日，則甚呼吸，不續(xù)形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面青唇紫舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細或沉弱；或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，細數(shù)。治：腎氣代方金腎丸參散減常用藥：附子、肉桂、山萸肉、冬蟲夏草、胡桃肉、紫河車、熟地、當(dāng)歸等。加減：腎陰虛者，不宜辛燥，宜用七味都氣丸合生脈散加減以滋陰納氣，藥用生地、天門冬、門冬、龜板膠、當(dāng)歸、五味子、訶子等。（3）正喘證喘逆劇甚，張口抬肩，鼻扇氣促，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動悸，煩不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。治：陽脫鎮(zhèn)腎。代方參湯服錫、蚧。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、山萸肉、冬蟲夏草、五味子、蛤蚧（粉）、龍骨、牡蠣等。要六西相疾的醫(yī)療慢性阻塞性肺病1.一般療戒煙，控制職業(yè)病或環(huán)境污染，防止粉塵、煙霧及有害氣體的吸入。2.抗素急性加重與感染關(guān)系密切應(yīng)使合適的抗菌藥物輕口服，重者采用靜脈滴注。一般社區(qū)獲得性感染革蘭陽性菌占以而院內(nèi)感染革蘭陰性菌占60%～80%常頭孢類、喹諾酮類環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，必要時根據(jù)痰培養(yǎng)選擇抗菌藥物。3.支管張支氣管擴張劑能松弛支氣管平滑肌使支氣管擴張緩解氣流阻塞癥狀。主要包括受體激動劑膽堿能藥物以及茶堿類藥物等受體激動劑常用沙丁胺醇布他林美羅莫特羅等氣劑，適用于控制喘息急性發(fā)作能藥物常用異丙托溴銨氣霧劑吸入或霧化緩釋片或控釋片服，急性發(fā)作時可以緩慢靜脈點滴氨茶堿。4.祛藥

祛痰藥能抑制氣道黏液分泌，防止繼發(fā)感染暢道常用的祛痰藥有溴己新片、乙酰半胱氨膠囊、鹽酸氨溴索片等，較重發(fā)作時可以靜脈滴注鹽酸氨溴索注射液15～30mg，日1～2次5.氧糾正缺氧可以提高肺氣腫合并慢性呼吸衰竭患者的生存率，常用方法有醫(yī)院內(nèi)氧療和長期家庭療。6.康復(fù)治療康復(fù)治療包括呼吸生理治療肉訓(xùn)練養(yǎng)支持神治療等措施些措施可以改善活動能力提高生活質(zhì)量。實喘的病位在（）A.心B.肺C.肝D.脾E.腎『正確答案B『答案解析』實喘的病位在肺。下列各項，不屬實喘主癥的是（）A.呼吸深長B.吸入為快C.氣粗聲高D.痰鳴咳嗽E.脈數(shù)有力『正確答案B『答案解析』實喘者呼吸長余呼為，粗高，伴痰咳，脈有，勢多急治療實喘風(fēng)寒壅肺證，首選的方劑是（）A.麻杏石甘湯B.荊防達表湯C.麻黃湯合華蓋散D.桑白皮湯E.麻黃連翹赤小豆湯『正確答案C『答案解析風(fēng)壅證喘息咳逆呼吸急促胸脹悶痰多稀薄而帶泡沫色白質(zhì)黏常有頭痛惡或發(fā)熱，口不渴，無汗，舌苔薄白而滑，脈浮緊。治：肺寒代方麻湯華散減陳某，男28歲2天，喘逆氣，息粗鼻扇，咳而不爽，痰吐稠黏，形寒身熱，身痛無汗，口渴，苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈浮數(shù)。治療應(yīng)首選的方劑是（）A.麻黃湯B.小青龍湯C.麻杏石甘湯D.桑白皮湯E.三子養(yǎng)親湯

『正確答案C『答案解析表肺證喘逆上氣，胸脹或痛息粗鼻，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，舌苔薄白或薄黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。治：表里化平。代方麻石湯減細五肺肺癰是肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，屬內(nèi)癰之一。臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁甚則膿血相兼為主要特征。要一概肺病首于·仲《匱略肺肺咳上病證治，該篇有“咳而胸滿振寒，脈數(shù)咽干不渴時濁唾腥臭久吐膿如米粥者為肺癰的載認其發(fā)病原因“中衛(wèi)，呼氣不入，熱過于營，吸而不出；風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈……熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿。未成膿時，治以瀉肺去壅，用葶藶大棗瀉肺湯，已成膿者，治以排膿解毒，用桔梗湯，并提出“始可救，膿成則死”的預(yù)后判斷和強調(diào)早期治療的重要性。唐孫思《備千要》創(chuàng)葦湯清排、活消，成為后治本之方璐《張氏醫(yī)通·肺癰》強調(diào)“肺癰危證乘初起時，極力攻之，庶可救療”；清·沈金鰲《雜病流犀燭》力主“清熱滌痰”為原則；清·喻昌《醫(yī)門法律》倡議“以清肺熱，救肺氣”為要義。明·陳功《外科正宗》根據(jù)病機演變及證候表現(xiàn)出初起在表者宜散風(fēng)清肺已里熱者宜降火抑陰成者宜平肺排膿膿潰正虛者宜補肺健脾治療原則后世分期論治影響較大現(xiàn)代大多按肺癰的病機演變分期論治，著重加強清熱解毒消癰之力，提高了臨床療效。根據(jù)肺癰的臨床表現(xiàn)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱肺膿腫基本相同如膿性肺炎、支氣管擴張、支氣管囊腫、肺結(jié)核空洞等伴化膿感染、肺壞疽及而表現(xiàn)肺癰證候者，亦可參考本節(jié)辨證施治。要二病?。ㄒ唬┓伟b的病因1.感受風(fēng)熱2.痰熱素盛（二）肺癰的基本病機及轉(zhuǎn)化本病在總屬邪熱郁肺蒸成邪阻肺絡(luò)血為瘀而致痰熱與瘀血互結(jié)釀成癰，

血敗肉腐化膿肺絡(luò)傷，膿瘍破外泄。其病理主要表現(xiàn)為邪盛的實熱證候，膿瘍潰后方見陰傷氣耗之象。成化的理礎(chǔ)主要在于血瘀血瘀則熱聚，血敗肉腐釀膿。潰期病順逆轉(zhuǎn)點①順證：潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，腥味轉(zhuǎn)淡，飲食知味，胸脅稍痛，身體不熱，坐臥如常，脈象緩滑。②逆證：潰后音嗄無力，膿血如敗鹵，腥臭異常氣喘，鼻扇，胸痛，坐臥不安，飲食少進，身熱不退，顴紅，爪甲青紫帶彎，脈短澀或弦急，為肺葉敗之惡候。要三診和證別（一）肺癰的診斷要點1.臨表表現(xiàn)發(fā)病多急，常突然戰(zhàn)熱咳嗽痛咯黏痰經(jīng)旬日左右，咳吐大量腥臭膿痰，或膿血相兼，身熱遂降，癥情好轉(zhuǎn)，經(jīng)數(shù)周逐漸恢復(fù)。如膿毒不凈，持續(xù)咳嗽，咳吐膿血臭痰，低燒消瘦，則為轉(zhuǎn)成慢性。驗痰肺癰病人咳吐的膿血濁痰腥臭在水中沉是癰膿浮者是痰《學(xué)入門癰疽總論說“肺癰……咳唾膿血腥臭，置之水中即沉”醫(yī)燈續(xù)焰·肺癰脈證》謂“凡人覺胸中隱隱痛，嗽有臭痰，吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰。”驗口肺病吃黃或豆不其。《壽世保元·癰》曾說：“用黃豆一粒，予病人口嚼，不覺豆之氣味，是肺癰也?！薄稄埵厢t(yī)通·肺癰》也說：“肺癰初起，疑似未真，以生大豆絞飲之，不覺腥味，便是真候?！?.體征可見舌下生細?！锻饪迫伟b肺疽》曾載舌生一粒如細豆者……且此一粒，患未成膿，定然色淡，患愈亦消，患篤其色紫黑。”遷延之慢性患者，還可見指甲紫而帶彎，指端形鼓槌。膿腫接近胸壁部位者，叩診可呈濁音，聽診呼吸音減弱，或聞及濕啰音。（二）類證鑒別1.肺癰與風(fēng)溫的鑒別由于肺癰初期與風(fēng)溫極為類似，故應(yīng)注意兩者之間的區(qū)別。風(fēng)溫起病多急，以發(fā)熱、咳嗽、煩或伴氣急胸痛為特征，與肺癰初期頗難鑒別，但肺癰之振寒，咯吐濁痰明顯，喉中有腥味，特別風(fēng)溫經(jīng)正確及時治療后，多在氣分而解，如經(jīng)一周身熱不退，或退而復(fù)升，應(yīng)進一步考慮肺癰之可能2.肺癰與肺痿的鑒別肺痿、肺癰雖然同為肺中有熱，但肺癰為風(fēng)熱犯肺，熱壅血瘀，肺葉生瘡，病程短而發(fā)病急，體多實，消痩不甚，咳吐膿血腥臭，脈數(shù)實；肺痿為氣陰虧損，虛熱內(nèi)灼，或肺氣虛冷，以致肺痿弱不用，病程長而發(fā)病緩，形體多虛，肌肉消痩，咳唾涎沫，脈數(shù)虛。兩者一實一虛，顯然有別。要四西相疾的斷鑒（一）診斷1.肺腫（1）癥狀：肺膿腫多急性起病畏寒，高熱，體溫可達3℃～40℃伴有咳嗽、咯黏液痰或黏膿性痰。炎癥波及壁層胸膜者可引起胸痛，于深呼吸時胸痛加重。咳出大量膿臭痰及壞死組織有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而致患者突然窒息死亡。肺膿腫20%～30%破潰到胸腔，可出現(xiàn)膿氣胸，可伴有突發(fā)性胸痛、氣急等表現(xiàn)。（2）體征：病變范圍較大者，腫周圍有炎癥，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診呼吸音減弱；病變進步發(fā)展，出現(xiàn)實變體征，可聞及支氣管呼吸音。膿腔增大時，可出現(xiàn)空甕音。病變累及胸膜時可聞及胸膜摩擦音或出現(xiàn)胸腔積液體征。

（3）實驗室及其他檢查1）血常規(guī)：血白細胞總數(shù)增多可達20～30）×10/L細胞達90%以，核左移明顯，常有毒顆粒。2）細菌學(xué)檢查：肺腫型者出痰呈性綠，夾，置層上為沫中為濁、層膿物。液的培養(yǎng)和藥物敏感試驗，有助于病原體的確定和有效抗生素的選擇。3）X線查：早期多表現(xiàn)為大濃密模糊浸潤陰影，在肺組織壞死，肺膿腫形成，大量膿液經(jīng)氣管咳出后，空氣進入膿腔，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面圍濃密炎癥浸潤可開始見多個小透亮區(qū)的炎癥浸潤而再合成一較大空洞，膿腔四壁光整或略有不規(guī)則膿腫消散期最后殘留少許纖維條索陰影CT掃能夠更準確地分清肺膿腫膿腔的位置。2.支氣管擴張癥合并感染（1）癥狀：咳嗽，咯大量膿痰典型的痰液靜置數(shù)小時后可分為三層：上層為泡沫，中層為黏液，下層為膿性物和壞死組織50%～70%的患者有反復(fù)咯血，咯血量差異大。常見發(fā)熱、食欲減退、血、乏力、消痩等，嚴重者可出現(xiàn)氣促與紫紺。（2）體征：繼發(fā)感染時可聽到定而持久的局限性濕啰音，有時可聞及哮鳴音，部分患者伴有狀指（趾）。（3）實驗室及其他檢查：感染白細胞或中性粒細胞升高。胸部平片早期見病變區(qū)肺紋理增多增粗。支管狀張X線的典表現(xiàn)軌征囊狀氣擴X線典的變卷陰，表現(xiàn)為粗亂的肺紋理中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影，感染時陰影內(nèi)有液平面胸對支管張的斷有異。痰涂片檢查及藥物敏感試驗可以確定敏感細菌，有助于有效藥物的選擇。3.大葉性肺炎（1）癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、胸痛咳嗽、咯膿痰，痰帶血絲或呈粉紅色乳狀，常有進行性呼吸困難，發(fā)紺。咳嗽、咳痰初期為刺激性干咳，繼而咳出白色黏液痰或帶血絲痰，經(jīng)1～2天，可咳膿或黏血痰鐵色，進入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。多有劇烈病側(cè)胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇。嚴重感染者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等。（2）體征早可無征病發(fā)可現(xiàn)肺在啰音病變較大或融合時可有肺實變體征，患側(cè)呼吸運動可減弱，觸覺語顫增強，叩診呈濁音，聽診呼吸音減低或消失，并可出現(xiàn)支氣管吸音。少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)休克，可在24小時內(nèi)血壓驟降，多見于老年患者；可伴有敗血癥，出現(xiàn)皮膚黏膜出血點，鞏膜黃染。（3）實驗室及其他檢查1）血常規(guī)：血白細胞計數(shù)10～20/L中粒細胞多在80%以上，并有核左移，或細胞內(nèi)見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細胞計數(shù)可不增高，但中性粒細胞的百分比高。2）菌檢查培養(yǎng)24～48小時以確定病原體。對病情危重發(fā)熱者，應(yīng)爭取在使用抗生素前做血培養(yǎng)。3）X線查：早期僅見肺紋理粗、增深。肺實變期呈大葉、肺段分布的密度均勻增高陰影，在實變陰影中可見支氣管氣道征膈角可有少量胸腔積液征消散期顯示實變陰影密度逐漸減為散在的、大小不等的片狀陰影。老年患者病灶消散較慢，亦可能為機化性肺炎。（二）鑒別1.肺膿腫與細菌性肺炎早期肺膿腫與細菌性肺炎臨床表現(xiàn)與X胸片都很相似肺炎球肺多咳銹痰無大量膿臭痰，X線胸片示肺葉或肺實變，或呈片狀淡薄炎性病變，邊緣模糊不清，其空洞形，痰和血的細菌培養(yǎng)可做出鑒別。經(jīng)抗生素治療后高熱不退，咳嗽、咳痰加劇、并咳大量膿痰時，考慮為肺膿腫。2.肺膿腫與支氣管肺癌支氣管肺癌阻塞支氣管，引起遠端肺組織化膿性感染，其形成膿腫和支氣管阻塞的過程相對較，故患者病程多較長痰較少毒性癥狀多不明顯。阻塞性感染由于支氣管阻塞引流不暢熱感染

不易控制，因此，對40歲上者局部肺反復(fù)感染，抗生素治療效果不佳時，要考慮有支氣管肺癌所致阻塞性肺炎的可能，可查痰找癌細胞、纖維支氣管鏡、肺等檢查，以明確診斷。3.肺膿腫與空洞性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染病程較長，常伴有咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗或反復(fù)咯血等線胸示空洞壁較厚，一般無液平面，周圍可見結(jié)核浸潤病灶，或呈斑點狀、條索狀、結(jié)節(jié)狀或肺內(nèi)有他部位的結(jié)核播散灶，痰結(jié)核菌可陽性。肺膿腫起病急，多有高熱、咳嗽、咯大量膿臭痰或膿血痰；部X線檢查可見局部濃密炎性浸潤陰影，中間有氣液平面的空洞。4.支氣管擴張癥與肺膿腫肺膿腫起病急多高熱咳、咯大量膿臭痰或膿血痰；胸線檢可見局部濃密炎性浸潤陰影，中間有氣液平面的空洞。支氣管擴張癥多反復(fù)、持久性咳嗽、咯大量膿痰、反復(fù)咯血，肺同一部位反復(fù)感染等病史胸聞及固而持久的局限性濕啰音及杵狀（）等體征以及兒童時期誘發(fā)支氣管擴張的呼吸道感染或全身性疾病病史般床可做出初步診斷可進一步通過胸部X線氣管造影和胸部CT可以確診斷要五辨論（一）肺的證點根據(jù)其臨床表現(xiàn)證屬實熱證起及成癰階段熱毒瘀結(jié)在肺之體盛實膿，大量腥臭膿痰排出后，因痰熱久蘊，肺之氣陰耗傷，表現(xiàn)虛實夾雜之候?；謴?fù)期，則以陰傷氣為主，兼有余毒不凈。（二）肺的療則肺癰治療當(dāng)以邪原則采清熱毒化排的法膿未成者應(yīng)著重清肺消癰，膿已成者需排膿解毒。具體處理可根據(jù)病機演變過程的各個病期，分別施治。初期治以清肺散邪；成期，清熱解毒，化瘀消癰；潰膿期，應(yīng)排膿解毒；恢復(fù)期，陰傷氣耗者養(yǎng)陰益氣，如久病邪戀正虛者當(dāng)扶正祛邪。（三）肺癰的分證論治1.初惡寒發(fā)熱，咳嗽咯色黏痰痰由漸，痛咳時尤甚，呼不，干鼻燥，舌苔薄黃或薄白，脈浮數(shù)而滑。治：肺表代方銀散減常用藥：銀花、連翹、竹葉、蘆根、桔梗、貝母、牛蒡子、前胡、甘草等。2.成期身熱轉(zhuǎn)甚，時時振寒，繼則壯熱，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，咳吐濁痰，呈綠色，自覺喉間有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治：肺瘀癰代方《金葦湯如解散減常用藥：苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黃芪、銀花、魚腥草、紅藤、蒲公英、紫花地丁、甘草蘆根等。3.潰期咳大膿痰或米，臭常有時咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘能臥，身熱，面赤，煩渴喜飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或數(shù)實。治：膿毒代方加桔湯減常用藥：苡仁、冬瓜仁、桔梗、魚腥草、金蕎麥根、敗醬草、銀花、黃芩、蘆根等。4.恢期身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血漸少，臭味亦減，痰液轉(zhuǎn)為清稀，精神漸振，食納好轉(zhuǎn)，或見脅

隱痛，難以久臥，氣短，自汗，盜汗，低燒，午后潮熱，心煩，口燥咽干，面色不華，形體消，精神萎靡，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細或細數(shù)無力?；蛞娍人?，咯吐膿血痰日久不凈，或痰液一度稀而復(fù)轉(zhuǎn)臭濁，病情時輕時重，遷延不愈。治：陰肺代方沙清湯桔杏煎減要六西相疾的醫(yī)療（一）肺膿腫1.菌療在應(yīng)用抗生素治療前應(yīng)作血、痰、胸液的細菌培養(yǎng)，并做藥物敏感試驗?？蛇x用青霉素、頭孢抗生素、林可霉素、喹諾酮類、甲硝唑類等藥物?？股丿煶虨?～12周，直到X線空洞和炎癥失，或僅有少量穩(wěn)定的殘留纖維化。2.引排膿液引流是提高療效的重要治療措施位引流有利于膿液的排除身狀況較好的患者可采用體位引流，使膿腫處于最高位置，輕拍患部，每日～3，每次10～15分。3.化藥常用的祛痰藥可以口服溴己新片酰半胱氨酸膠囊鹽酸氨溴索片等還可以靜脈滴注鹽酸氨索注射液15，日1次。4.外治少數(shù)肺膿腫患者內(nèi)科治療效果不佳癥不能控制可考慮外科治療如個抗感染治療膿腔縮小或反復(fù)發(fā)作、大咳血危及生命等。（二）支氣管擴張癥合并感染1.控感積極使用抗菌藥物抗炎根據(jù)臨床表現(xiàn)及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用有效抗生素用孢類抗生素、林可霉素、喹諾酮類藥物等。2.痰流保持支氣管通暢常采用體引流用拍背振蕩低高的方法咳嗽排痰使祛痰藥物：常用的祛痰藥有溴己新片乙酰胱氨酸膠囊鹽氨溴索片等較重發(fā)作時可以靜脈滴注鹽酸氨溴索注射液15～30mg，每日1次③支氣管反應(yīng)性增高及炎癥刺激而出現(xiàn)支氣管痙攣者，可口服氨茶堿或緩慢靜脈點滴氨茶堿，必要時可用支氣管舒張劑（β受體激動劑或異丙托溴銨）霧化吸入。3.咳血的處理少量咳血或僅有痰中帶血，云南白藥0.5g每日3次。中等量或大量咳血應(yīng)采取以下措施：側(cè)臥位，胸部放置冰袋，垂體后葉素或氨甲環(huán)酸等靜脈給藥止血。（三）大葉性肺炎1.抗藥治盡早應(yīng)用抗生素同進行細菌培養(yǎng)篩選敏感藥物常用霉、頭類生還用霉素或阿奇霉素靜脈滴注可林可霉素肌肉注射或靜脈滴注諾酮類藥物可用于對青霉素過敏或耐霉素菌株感染者抗藥物可聯(lián)合用療通常為～14天或在退熱后天?；蛴伸o脈用藥改口服，維持數(shù)天。2.對支療高熱者可采用物理降溫，以免過度出汗，及時補充水電解質(zhì)；如有氣急發(fā)紺者應(yīng)吸氧。咳嗽、痰不易者可給予化痰藥；劇烈胸痛者熱敷或酌用小量鎮(zhèn)痛藥。充分營養(yǎng)支持，要保證病人有足夠蛋白質(zhì)、熱量和維生素的攝入。肺癰的特征性臨床表現(xiàn)中，錯誤的是（）A.咳嗽B.胸痛

C.發(fā)熱D.咳吐腥臭膿痰E.咯鐵銹色痰『正確答案E『答案解析』肺癰臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰甚則膿血相兼為主要特征治療肺癰成癰期，應(yīng)首選的方劑是（）A.銀翹散B.千金葦莖湯C.加味桔梗湯D.沙參清肺湯E.桔梗杏仁煎『正確答案B『答案解析』肺癰成癰期——千金葦莖湯。朱某，男，31歲10天前因外出淋雨，出現(xiàn)高熱，時時振寒，汗出煩躁，咳嗽痰多?，F(xiàn)癥：胸滿作痛轉(zhuǎn)側(cè)不利咳吐濁痰黃綠色覺喉間有腥味干咽燥苔膩滑其診斷）A.肺癰初期B.肺癰恢復(fù)期C.肺癰成癰期D.肺癰潰膿期E.咳嗽痰熱蘊肺證『正確答案C『答案解析成期身熱轉(zhuǎn)甚，時時振寒，繼則壯熱，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺喉間有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治：肺瘀癰代方《金葦湯如解散減王某，男，25歲咳吐大量膿痰，痰血相兼，腥臭異常，胸中煩滿而痛，身熱面赤，煩渴喜飲，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)。治療應(yīng)首選的方劑是（）A.銀翹散B.《千金》葦莖湯C.加味桔梗湯D.桔梗杏仁煎E.如金解毒散『正確答案C『答案解析潰期咳大膿痰或米，臭常有時咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能臥，身熱，面赤，煩渴喜飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或數(shù)實。治：膿毒代方加桔湯減細六肺肺癆是具有傳染性的慢性虛弱疾患，咳嗽咯、熱盜及體逐消為主要臨床特征。病輕者，不一定諸癥悉具，重者則每多兼見。

要一概對于本病的名稱，歷代變遷不一，歸納而言，大致有兩大類：一類是以其具有傳染性而定名的如尸注、蟲疰、傳尸、鬼疰等；一類是以其癥狀特點而定名的，如癆瘵骨蒸、勞嗽、肺痿疾、伏、急癆等。元·朱丹溪倡“癆主陰虛之說，確立了滋陰降火的治療大法。元·葛可久十神》載十方，治療癆國存第一專。明·虞摶《醫(yī)正·極則提出“蟲和補虛的兩大治療原則。要二病?。ㄒ唬┓伟A的病因1.感“蟲2.正氣虛弱（二）肺癆的基本病機及轉(zhuǎn)化癆蟲蝕肺，耗損肺陰，進而演變發(fā)展，可致陰虛火旺，或?qū)е職怅巸商?，甚則陰損及陽。從“瘵蟲”侵犯的病變部位而言，主要在肺。要三診和證別（一）肺的斷點1.有與肺癆病人的長期密切接觸史。2.以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及形體明顯消瘦為主要臨床表現(xiàn)。3.初期病人僅感疲勞乏力、干咳、低熱、食欲不振，形體逐漸消痩。（二）類證鑒別1.肺癆與虛勞《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》均將肺癆（癆瘵）歸屬于“虛勞”、“虛損”的范圍，提示本病的發(fā)每可導(dǎo)致患者身體日益消痩，體虛不復(fù)，形成勞損。及至唐宋，因認識到本病具有傳染性，乃進步與虛勞明確區(qū)分開來明清醫(yī)籍有時癆瘵附于虛勞之后論述既認為兩者有一定的聯(lián)系也說明又不同之處。對比言之，肺癆具有傳染特點，是一個獨立的慢性傳染性疾患，有其發(fā)生發(fā)展及傳變規(guī)；虛勞病緣內(nèi)傷虧損是種慢性疾病損證候的總稱肺癆病位主要在肺不于虛勞的五臟并重以為主；肺癆的病理主在陰虛，不同于虛勞的陰陽并重。2.肺癆與肺痿肺癆與肺痿有一定的聯(lián)系和區(qū)別者病位均在肺但痿是肺部多種慢性疾患后期轉(zhuǎn)歸而成肺癰、肺癆、久嗽等導(dǎo)致肺葉痿弱不用，俱可成痿。正如《筆花醫(yī)鏡·虛勞》所說：“肺金痿，其受病不同，及其成勞則一也。臺要·傳尸方》即曾指出尸疾……氣急咳者名曰肺痿?！碧崾痉伟A后期可以轉(zhuǎn)成肺痿，但必須明確肺并不等于就是肺痿，兩者有因果、輕重的不同的期，出現(xiàn)干咳、咳吐涎沫等癥，即已轉(zhuǎn)屬肺痿之候。在臨床上肺痿是以咳吐濁唾涎沫為主癥，肺癆是以咳嗽、咳血、潮熱、盜汗為特征。要四西相疾的斷鑒（一）診斷肺結(jié)核肺結(jié)核臨床表現(xiàn)多種多樣，以低熱、乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕、面頰潮紅、咳嗽、咳、咯血、胸痛、呼吸困難、婦女月經(jīng)失調(diào)等為主。由于病情及體征表現(xiàn)多樣，以下以四類肺結(jié)核述：1.原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核是指初次感染而發(fā)病的肺結(jié)核，肺部發(fā)灶發(fā)生于通氣良好的肺部如上葉底

部下葉上部與隨后引起的淋巴炎肺淋結(jié)統(tǒng)稱為原發(fā)合X線查見肺部原發(fā)灶，相應(yīng)的淋巴管增粗和肺門淋巴結(jié)腫大。2.血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核為干酪病灶液化潰入肺血管內(nèi)后核菌肺內(nèi)廣泛播散所致為原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來急性粟粒型肺結(jié)核此型肺結(jié)核是大量結(jié)核菌一次或在短時間內(nèi)侵入血循環(huán)引起的急起病，可有高熱、呼吸困難等，可并發(fā)結(jié)核性腦膜炎；早期病灶X線不明顯，常致誤診，通常在起病3～4周后胸片顯示雙肺滿邊緣整齊小在～3mm粟粒樣致密陰影亞性血行播散型肺結(jié)核：是少量結(jié)核菌間歇多次進入血液循環(huán)所引起，病情進展緩慢，具有反復(fù)性和階段性特點顯示大小不等、新舊不一的病灶，密度和分布均不一致，多在兩肺上、中野。3.繼發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生于成人程長易反復(fù)內(nèi)病變多為含有大量結(jié)核分枝桿菌的早期滲出性病變進，病灶可形成干酪樣壞死液，演變洞支管散同時又多出現(xiàn)病變周圍纖維組織增生病變局限化和癥痕形成X線現(xiàn)為多態(tài)性，可見滲出浸潤型肺結(jié)核、纖維干酪型肺結(jié)核、空洞肺結(jié)核核球慢性纖維空洞型肺核等發(fā)上葉尖后段和下葉背段結(jié)分枝桿菌檢查常為陽性。4.結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎是胸膜感染結(jié)核菌或?qū)Y(jié)核菌過敏反應(yīng)所致上分為干性及滲出性兩種性胸膜炎病變側(cè)胸膜有纖維素滲出出液少胸膜粗糙呼吸與咳嗽產(chǎn)生胸痛診有胸膜摩擦音，X線查無明顯異常。滲出性胸炎胸膜內(nèi)有不同程度的滲出液，發(fā)病急，高熱、胸痛、咳嗽、氣促，體征有患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱、氣管向健側(cè)移位，觸診語音震顫減低，叩診呈濁音或?qū)?，聽診呼吸音減弱或消失；X線示患側(cè)為均勻一致的陰影，外側(cè)上緣呈弧形升高。5.實驗室及其他檢査（1）結(jié)核菌檢查痰找核是診結(jié)最異方。（2）影像學(xué)檢查：胸部X線查是早期診斷肺結(jié)核的主要方法。胸部有助于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽區(qū)病變及孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷結(jié)核的常見X線表有出性病灶表現(xiàn)為云霧狀或片絮狀較淡，邊緣模糊；干酪性病灶表現(xiàn)為密度較高，濃淡不一，邊緣清晰；空洞病灶表現(xiàn)為環(huán)形邊界的透區(qū)；纖維病變、鈣化、硬結(jié)病灶表現(xiàn)為斑點、條索、結(jié)節(jié)狀，密度較高，邊緣清晰。（3）結(jié)核菌素試驗：此試驗是斷有無結(jié)核感染的參考指標，卡介菌純蛋白衍化物）內(nèi)射0.1ml）,硬結(jié)平均直徑為陽性反應(yīng)。（二）鑒別診斷1.肺結(jié)核與肺癌肺癌多見于40歲上患者，可長期吸煙史，常無毒性癥狀，