體液與營養(yǎng)代謝

體液與營養(yǎng)代謝第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日體液的定義：（存在于機(jī)體內(nèi)的液體是晶體液，膠體液，電解質(zhì)，非電解質(zhì)的復(fù)雜混合液。）體液的組成：有溶質(zhì)（無機(jī)鹽、葡萄糖、蛋白質(zhì)）和溶劑（水）組成。無機(jī)鹽和低分子的有機(jī)化合物GS屬晶體物質(zhì)，而高分子的有機(jī)化合物蛋白質(zhì)則屬膠體物質(zhì)。體液的分布①肌肉含水較多（75%—80%）②脂肪含水較少10%—30%。③肥胖者總體液占體重的40%④成年男性體液占體重的60%，女性55%⑤新生兒占體重的80%，嬰兒70%，兒童65%。第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日體液包括細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液：絕大部分存在于骨骼肌中男性40%女性35%。細(xì)胞外液：包括血漿（5%）和組織間液（15%）血容量占體重的7—8%組織間液的分類：①功能性細(xì)胞外液（組織液淋巴液）：能迅速與血液和細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換，占體重的14%。②無功能的細(xì)胞外液（腦脊液，消化液，胸、腹腔液）：不參與體液的交換，占體重的1%。第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日體液平衡㈠定義是指單位時(shí)間內(nèi)體液的質(zhì)和量并通過交換保持著相對(duì)的穩(wěn)定。㈡體液平衡包括：①水平衡②電解質(zhì)平衡③滲透壓平衡④酸堿平衡結(jié)合水：體內(nèi)水一部分以自由狀態(tài)存在，大部分與膠體物質(zhì)結(jié)合成膠體狀態(tài)稱結(jié)合水。正常情況下每日攝入和排出的水是平衡的，如水的攝入少于排除稱負(fù)平衡，攝入量超出排出量稱正平衡。第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日一、水平衡：

正常成人每日進(jìn)出水的平衡攝入排除食物1200ml肺呼出300ml飲水1000ml小便1500ml物質(zhì)代謝內(nèi)生水大便100ml300ml皮膚蒸發(fā)600ml總量2500ml總量2500ml第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日為了消化食物胃腸道每天分泌消化液總量8200ml其中唾液1500ml，胃液2500ml，膽汁500ml，胰液700ml腸液3000ml均含有一定數(shù)量的電解質(zhì)。這些消化液絕大部分在回腸末端和右半結(jié)腸被重吸收回到體內(nèi)，只有100ml左右的水分有糞便排出。第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日消化液有下列特點(diǎn):①除酸性胃液富含H離子cl離子外其余消化液均為堿性液，主要含Na離子，cl離子HCO3離子。②胃后消化液的堿性以十二指腸最強(qiáng)，小腸液大腸液依次減弱。③胃液內(nèi)鉀為血漿的3—5倍，其他消化液含鉀和細(xì)胞外液相仿④成人每天在代謝中產(chǎn)生的固體廢物約35—40克每克至少由15ml尿?qū)⑺麄兣懦?，因此每天尿量?yīng)不少于500ml，但此時(shí)尿比重高1.030，為減輕腎負(fù)擔(dān)每天尿量最好在1500ml比重1.012.第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日二、電解質(zhì)平衡：㈠體內(nèi)的主要離子：電解質(zhì)在水中離解后生成的離子種類較多。Na離子、CL離子、HCO3離子等多分布在細(xì)胞外。K離子、HPO4離子等多分布在細(xì)胞內(nèi)。他們參與細(xì)胞代謝，酸堿平衡的調(diào)節(jié)，維持體液的滲透壓，并影響N—肌肉和心肌的興奮性N肌肉興奮性∞NaKHPO4

心肌興奮性∞NaCaOH

CaMgH

KMgH第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日①鈉離子：由于細(xì)胞膜上鈉鉀泵的作用，不斷地將進(jìn)入細(xì)胞的Na離子排除，同時(shí)使K離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。Na離子作為細(xì)胞外的主要陽離子（91%），在維持細(xì)胞外液滲透壓和容量中起決定性作用。Na離子丟失，細(xì)胞外液容量將縮小。Na潴留細(xì)胞外容量將擴(kuò)大

②鉀離子：約98%存在于細(xì)胞內(nèi)。鉀對(duì)維持細(xì)胞內(nèi)滲透壓起重要作用并可激活多種酶參與細(xì)胞內(nèi)氧化及ATP生成。細(xì)胞外液中的K離子雖少但對(duì)N—肌肉的興奮性，應(yīng)激性及心肌的張力有著顯著的影響。當(dāng)機(jī)體合成糖原和蛋白質(zhì)時(shí)K離子從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。當(dāng)糖原和蛋白質(zhì)分解時(shí)K離子則出細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞外液。

③鈣離子：體內(nèi)的鈣99%在骨骼和牙齒里，正常細(xì)胞內(nèi)無鈣。血鈣中半數(shù)與蛋白質(zhì)結(jié)合，另50%為游離鈣，是細(xì)胞功能的重要調(diào)節(jié)物質(zhì)：⑴可降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性。⑵降低N肌肉的興奮性。⑶參與肌肉收縮，細(xì)胞分泌及凝血過程。

④鎂離子：屬細(xì)胞內(nèi)多種酶的激活劑，對(duì)糖、蛋白質(zhì)代謝。N—肌肉應(yīng)激性有重要作用。Mg離子和Ca離子化學(xué)性質(zhì)相似缺乏時(shí)所致的抽搐類型相同。兩者因與N的生化系統(tǒng)結(jié)合而競(jìng)爭(zhēng)，故Mg離子中毒時(shí)可用鈣急救，而低鈣血癥若用鈣劑治療則抽搐加重。第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日⑤氯離子：為細(xì)胞外液的主要陰離子，協(xié)同Na離子維持細(xì)胞外液的滲透壓和容量。因與Na離子同時(shí)經(jīng)腸吸收，同時(shí)由腎排出，因腎小管有重吸收鈉的作用，故氯離子常比鈉離子喪失的多。不過其減少后陰離子可由HCO3代賞增多來補(bǔ)充，故癥狀不明顯。⑥碳酸氫根離子（HCO3）：系代謝廢物CO2在血中的一種運(yùn)輸形式，又是血液中含量最多的堿，其濃度常以CO2CP來表示，它不能單獨(dú)存在，在細(xì)胞外液中主要與Na結(jié)合，在細(xì)胞內(nèi)主要與K離子結(jié)合。第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日㈡體內(nèi)離子的基本變化規(guī)律：理論上講血漿、組織間液或細(xì)胞內(nèi)液里，陰陽離子的總數(shù)必須相等即體液的各部分或全體，在任何時(shí)候都呈電中性（但在臨床檢驗(yàn)中血液中陰離子比陽離子少12mmol左右稱陰離子隙）。根據(jù)電介質(zhì)溶液的電中性定律可推論出—為了保持總的陽離子數(shù)與陰離子數(shù)相平衡，任何間隙的體液中一種陰離子的減少，勢(shì)必引起另一種陰離子增多，一種陽離子的增多，必然有一種陽離子的減少?！粤Ｗ娱g的排擠作用㈢無機(jī)鹽的代謝：每天從食物中攝取的各種無機(jī)鹽，經(jīng)血液輸送到身體各部分組織。正常情況下KNacl離子大多從腎排出，少量隨汗液或糞便排出。成人每日由尿排出的鈉相當(dāng)于Nacl6—9克。K離子相當(dāng)于氯化鉀2—3克（故完全禁食的成年患者每天補(bǔ)液3000ml左右，其中生理鹽水1000ml,10%kcl20—30ml，當(dāng)體內(nèi)鈉不足時(shí)可通過腎減少排鈉以保持平衡，禁食3—5日尿鈉幾乎停止排出。）其規(guī)律是多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排。但鉀離子不足時(shí)，腎對(duì)鉀離子的重吸收遠(yuǎn)較保Na功能低，其規(guī)律是多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排。第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日三、滲透壓平衡;滲透壓：溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力。①滲透壓的高低與溶質(zhì)的數(shù)目多少成正比，而與離子的電荷和顆粒的大小無關(guān)。②滲透壓的大小：無機(jī)鹽﹥葡萄糖﹥蛋白質(zhì)③滲透壓是任何溶液的物理特性，溶液的濃度越高，產(chǎn)生的滲透壓越大。第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日滲透壓的生理意義：1.維持體液的容量：在體外溶液的量取決于溶劑的多少，與溶質(zhì)的關(guān)系不大。在體內(nèi)因體液被生物半透膜隔成三部分，水能自由進(jìn)出。溶質(zhì)所產(chǎn)生的吸水能力在維持各部分容量上起著決定性的作用。影響水的交換：細(xì)胞內(nèi)外水的交換基本上游戲包內(nèi)外滲透壓的差異決定。膜外Na離子濃度低，即滲透壓低水進(jìn)入細(xì)胞，引起細(xì)胞水腫，反之引起細(xì)胞脫水。第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日細(xì)胞外滲透壓的調(diào)節(jié)：細(xì)胞外液的滲透壓由神經(jīng)—內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。一般先通過下丘腦—垂體后葉—抗利尿系統(tǒng)恢復(fù)正常的滲透壓繼而通過腎素—醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量①神經(jīng)調(diào)節(jié)快，當(dāng)細(xì)胞外液的滲透壓升高時(shí)，刺激下丘腦感受器引起口渴，而大量喝水使?jié)B透壓降低。②體液調(diào)節(jié)主要通過腎的重吸收功能來實(shí)現(xiàn)。參與直接作用的激素有⑴抗利尿激素：有下丘腦視上核產(chǎn)生，儲(chǔ)存在垂體后葉內(nèi)，遇細(xì)胞外液滲透壓增高時(shí)迅速釋放進(jìn)入血循環(huán)，作用于腎遠(yuǎn)曲小管和集合管，使水的重吸收增加，尿量減少；⑵醛固酮：由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌，血容量不足時(shí)通過腎素—血管緊張素系統(tǒng)活躍，醛固酮生成增多，促使遠(yuǎn)端腎小管重吸收鈉離子，HCO3離子，而排出K離子，H離子以恢復(fù)血容量。第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日四、酸堿平衡⑴酸：體液中凡能產(chǎn)生H離子的物質(zhì)。⑵堿：體液中凡能產(chǎn)生OH離子與H離子結(jié)合生成鹽的物質(zhì)。⑶正常人地血液酸堿度為7.35—7.45.PH值低于7.35的為酸中毒，高于7.45的為堿中毒。PH值在6.8以下或7.8以上則無法生存⑷體液的酸堿平衡主要依靠：①緩沖系統(tǒng)：起效迅速，但只是暫時(shí)調(diào)節(jié)。②呼吸調(diào)節(jié)：呼吸調(diào)節(jié)量雖大，但反能影響揮發(fā)性酸的排出量。③腎調(diào)節(jié)：大量非揮發(fā)性酸（固定酸包括乳酸，丙酮酸，磷酸）則需經(jīng)腎排出，因此對(duì)血液的酸堿平衡腎起著根本的調(diào)節(jié)作用，但調(diào)解速度緩慢。第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日①緩沖系統(tǒng)：人體共有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸鹽系統(tǒng)，血紅蛋白系統(tǒng)等多個(gè)緩沖對(duì)，其中以血液的NaHCO3/H2CO3最為重要。正常情況下，血漿NaHCO3濃度為27mmol/L.H2CO3濃度為1.35mmol/LNaHCO3/H2CO3的比值27/1.35或20/1此時(shí)血漿PH恰好是7.4.酸堿調(diào)節(jié)的實(shí)質(zhì)就是維持該比值。緩沖系統(tǒng)的作用在于使進(jìn)入血液中的強(qiáng)酸或強(qiáng)堿迅速轉(zhuǎn)換成弱酸和弱堿，同時(shí)形成中性鹽，最后經(jīng)腎或肺將過剩的酸或堿排出。H2O﹢CO2(由肺排出）‖Hcl﹢NaHCO3≈Nacl﹢H2CO3‖‖Na﹢clH﹢HCO3（腎通過排出cl離子和H離子,回收Na離子和HCO3離子，從而使血中NaHCO3升高。第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日肺調(diào)節(jié)②肺調(diào)節(jié)：通過增減CO2的排出量，來調(diào)整血中H2CO3的濃度以維持NaHCO3/H2CO3的正常比值。肺的氣體交換基于氣體從分壓高的一側(cè)向分壓低的一側(cè)擴(kuò)散（毛細(xì)血管內(nèi)的PCO2約為6.1KPa，肺泡內(nèi)的PCO2分壓約為5.3KPa。故CO2自血液向肺泡內(nèi)彌散。但肺泡排出CO2的速度直接受延髓呼吸中樞的控制，而呼吸中樞的興奮與抑制又隨血中PCO2或PH值的增減而改變。當(dāng)血中PCO2降低或PH值升高（H2CO3↓)----堿中毒。呼吸中樞受抑制呼吸變淺變慢，減少CO2的排出，以保存血內(nèi)的H2CO3;當(dāng)PCO2升高（H2CO3↑)或PH值降低（酸血癥）時(shí)，則刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮，導(dǎo)致呼吸加深加快，CO2迅速排出以減少血內(nèi)H2CO3，若PCO2過高,超過8.6KPa，反可抑制呼吸中樞，臨床稱CO2麻醉。第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日腎調(diào)節(jié)③腎調(diào)節(jié)：正常尿PH值6,。尿中的H離子較血中大10倍。腎排H離子使尿酸化；其過程⑴腎小管含碳酸酐酶催化CO2和H2O合成碳酸，離解出H離子和HCO3離子到尿中，使H離子隨尿排出，而90%以上的HCO3離子與Na離子結(jié)合成NaHCO3經(jīng)腎小管上皮細(xì)胞進(jìn)入血內(nèi)。⑵泌NH4以帶出H離子（NH3為氨肌酸的代謝廢物與H離子結(jié)合成NH4）⑶K——Na交換⑷直接排出H2SO4和HCl.第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)中，以等滲性脫水，低鉀血癥和代謝性酸中毒最為常見。脫水的分類：①高滲性脫水②低滲性脫水③等滲性脫水一、水平衡失調(diào)：㈠高滲性脫水（原發(fā)性脫水）見于攝水不足或出汗過多等，由于缺水大于缺鈉，細(xì)胞外高滲，引起細(xì)胞內(nèi)水向細(xì)胞外移出，造成細(xì)胞內(nèi)脫水，因細(xì)胞外滲透壓高，病人表現(xiàn)口渴（下丘腦感受器受刺激）第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日水平衡失調(diào)㈡低滲性脫水（繼發(fā)性脫水或慢性脫水）缺鈉大于缺水，細(xì)胞外液滲透壓低，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，主要改變?yōu)檠萘亢徒M織間液↓，因淺靜脈充盈不足病人表現(xiàn)為脈快，血壓下降，皮膚彈性差，眼球下陷，無力，病人不口渴，但周圍循環(huán)衰竭出現(xiàn)較早有惡心，嘔吐，站立性暈倒。初期由于細(xì)胞外液低滲，ADH分泌受抑制，尿量增多，帶有效循環(huán)血量不足時(shí)使ADH，醛固酮分泌增加和腎灌流量降低后，尿量方減少。第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日水平衡失調(diào)㈢等滲性脫水（急性缺水或混合性缺水）缺水程度的估計(jì)：Ⅰ、缺水；①輕度缺水；失水量占體重的2-3%，病人口渴，倦怠。②中度缺水；失水量占體重的4-6%發(fā)熱尿少，精神萎靡。③重度缺水；失水量占體重的7%以上病人煩躁，幻覺，瞻望，昏迷。Ⅱ、缺鈉；①輕度缺鈉；血清鈉在120-130mmol/L病人表現(xiàn)頭暈，手足麻木，因ADH分泌減少，尿量排出增多。②中毒缺鈉；血清鈉在120-130mmol/L之間，患者因有效循環(huán)血量下降，脈細(xì)數(shù)，血壓不穩(wěn)，站立性暈倒，因組織也減少皮膚彈性差，眼窩下陷，尿少，尿中幾乎不含Na離子和Cl離子。③重度缺鈉；血清鈉在120mmol以下血容量進(jìn)一步下降，尿量更少，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留，氮質(zhì)血癥酸中毒休克。第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日電解質(zhì)紊亂㈠低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L.原因：①完全禁食2天以上②嘔吐，腹瀉，消化道瘺，胃腸液丟失↑③腎性排鉀↑④大量輸入高滲GS或多種氨基酸，使部分鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，參與糖原或蛋白質(zhì)的合成。臨床表現(xiàn)乏力，腱反射減退或消失，腹脹第一心音低鈍，心律失常，心電圖T波地平或倒置，S—T段降低，Q-T間期延長，若發(fā)現(xiàn)U波有診斷價(jià)值。⑤低血鉀時(shí)因鉀離子由細(xì)胞內(nèi)代賞性溢出細(xì)胞外，H離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，合并堿中毒。治療：補(bǔ)鉀。但應(yīng)注意①尿少不補(bǔ)鉀，濃度不要高，滴速不過快，補(bǔ)鉀不過量。②血鉀過低隨時(shí)都有可能發(fā)生室顫，要及早使血清鉀提高到3mmol/L的安全線上③全身性缺鉀較重者仍以逐步補(bǔ)充為宜。第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日電解質(zhì)紊亂㈡高鉀血癥：當(dāng)血清鉀超過5.5mmol/L稱高鉀血癥。一般情況下腎能排除過量的鉀，故多發(fā)生在腎功能不全的病人。病因;①攝入過多②排出減少③體內(nèi)分布異常（溶血，擠壓）④敗血癥;H離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)K離子進(jìn)入細(xì)胞外。臨床表現(xiàn);①四肢乏力，重者軟癱，呼吸機(jī)麻痹而窒息②刺激神經(jīng)末梢引起血管收縮類似缺血的癥狀③心跳慢弱，不規(guī)則，心電圖高尖，QRS波增寬④血鉀﹥6.5mmol/L心臟停止于舒張期。診斷：血鉀、病史、心電圖治療;①嚴(yán)格限制含鉀的高的庫存血。②及時(shí)清除壞死組織③Ca離子與K離子相互拮抗，必要時(shí)可使用CaCl④V輸GS,胰島素氨基酸，高糖⑤V輸5%NaHCO3,糾酸，減少K離子從C內(nèi)進(jìn)入C外。第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日電解質(zhì)紊亂低鈣血癥;血鈣低于2mmol/L，多發(fā)生在甲狀腺機(jī)能不全，大量輸血，大面積燒傷，重癥胰腺炎。臨床表現(xiàn);N肌肉興奮性↑，肢體及面部麻刺感，自發(fā)性手足抽搐，腱反射亢進(jìn)，耳前叩擊試驗(yàn)陽性治療：補(bǔ)鈣第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒代謝性堿中毒（PH↓C02CP)（PH↑CO2CP↑)↖減少↗增多

HCO3H2CO3↙增多↘減少呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒（PH↓PCO2↑)（PH↑PCO2↓)第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日代謝性酸中毒是常見的酸堿平衡失調(diào)。病因：①體內(nèi)產(chǎn)酸過多②NaHCO3大量丟失③腎功能障礙。診斷：①有關(guān)病史②臨床表現(xiàn)；呼吸加深加快（Kussmaul),重者呼氣中有酮體的爛蘋果味，且眩暈，嗜睡（中樞抑制）口唇櫻紅（脈細(xì)血管擴(kuò)張）③化驗(yàn)CO2CP↓公式;補(bǔ)5%NaHCO3（ml數(shù))＝【CO2CP下降值(mmol/L）÷2.24】×體重（Kg）×0.6※①按計(jì)算量的1/2補(bǔ)給。②低速勿過快③若用含鈉的堿性液應(yīng)從總量中扣除。第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日代謝性堿中毒多見于V輸入的堿性液體過多。油門梗阻。胃擴(kuò)張，高位腸梗阻。長期下胃管。診斷;①呼吸變淺變慢②低鉀血癥③血生化治療：①輕者補(bǔ)生理鹽水和KCL即可②重者補(bǔ)0.1mmol/L的鹽酸，出現(xiàn)手足抽搐時(shí)補(bǔ)10%葡萄糖酸鈣。第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日呼吸性酸中毒凡能使肺的換氣功能↓引起血中CO2蓄積，從而H2CO3增多，PH↓皆可發(fā)生呼酸。病因：①呼吸中樞抑制②呼吸肌麻痹③頸部血腫壓迫呼吸道④術(shù)后并發(fā)肺不張，肺炎，胸部創(chuàng)傷。診斷：①病史②臨床表現(xiàn)呼吸困難，紫紺③化驗(yàn)PH↓PCO2↑治療：①針對(duì)病因，清除頸部血腫，處理好反常呼吸及血?dú)庑亍＂谟行褂每股丌塾泻粑种频目捎煤粑d奮劑。第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日呼吸性堿中毒主要因肺換氣功能增加，CO2排除增加，血中H2CO3減少。急性者見于呼吸加深加快的癔癥或高熱患者，手術(shù)與麻醉師的輔助呼吸太深太快太久。慢性者見于高山缺氧，妊娠患者。診斷：病人反應(yīng)遲鈍，閉目不語，呼吸深快，治療：①積極治療原發(fā)病②屏氣，紙袋罩住口鼻③吸入5%CO2的氧氣④PH>7.65需行氣管插管控制呼吸，PH即可↓。第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日外科補(bǔ)液特點(diǎn);液量大，種類多，牽涉面廣。原則;缺多少，補(bǔ)多少。缺什么，補(bǔ)什么，邊治療，邊觀察，邊調(diào)整。㈠補(bǔ)液量的掌握：補(bǔ)液量﹦病人已經(jīng)喪失量（1/2）﹢昨日額外喪失量﹢當(dāng)日生理需要量⑴已經(jīng)喪失量指病人入院前累計(jì)喪失的水和電解質(zhì)。①先按病人的臨床表現(xiàn)推斷其脫水程度，算出失水量，并粗略確定補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀多少。②公式{補(bǔ)水（ml)﹦(病人血鈉濃度–14）×體重（kg)×常數(shù)（女3男4嬰6）②公式{補(bǔ)鈉（mmol)﹦(142–病人血鈉濃度）×體重（kg)×常數(shù)（男0.6女0.55）②公式（mmol)﹦（5—病人的血清鉀濃度）×體重（kg)×常數(shù)（男0.6女0.55）第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日外科補(bǔ)液⑵補(bǔ)充昨日額外喪失量：包括嘔吐，腹瀉，胃腸減壓，腸瘺，膽汁引流等用生理鹽水補(bǔ)回（最好按胃液丟失鹽水67%，等身糖水33%；小腸液丟失生理鹽水70%,等滲糖水20%，等滲NaCO3（1.25%NaCO3）10%。膽汁按鹽水67%，等滲NaCO33%；胰液丟失生理鹽水碳酸氫鈉各50%。發(fā)熱，出汗的失液，體溫每升高一度，每公斤體重補(bǔ)糖水3—5ml，體溫上升達(dá)40℃每日需多補(bǔ)液體600—1000ml.NaCl1.25-2.5克。氣管切開的病人每天增加液體800—1200ml(10%GS)休克病人還應(yīng)補(bǔ)充喪失的血容量。第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日外科補(bǔ)液正常血容量占體重的7%，喪失血容量根據(jù)休克的程度來計(jì)算：輕度喪失20%，中毒喪失30%，重度喪失40%，補(bǔ)充喪失的血容量常用平衡液及膠體液（血漿，血漿代用品）內(nèi)在性失水（第三間隙液體)可根據(jù)病情粗略估計(jì)，一旦原發(fā)病糾正，他們會(huì)被重新吸收。腎衰的病人要引起注意。胃腸道的損失液可按前24小時(shí)丟失量用等滲鹽水補(bǔ)充。大面積燒傷創(chuàng)面的水分丟失3-5L/日⑶當(dāng)日生理需要量：10%GS1500ml＋鹽水500ml各種補(bǔ)液計(jì)算公式不能視為絕對(duì)法則，只能作為補(bǔ)液種類和量的參考。第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日外科補(bǔ)液㈡補(bǔ)液的的程序和速度：①補(bǔ)液的的程序;一般先擴(kuò)容，然后調(diào)整滲透壓，再糾正酸堿平衡在灼情調(diào)整K離子Ca離子Mg離子等紊亂。即先鹽后糖，先晶后膠，尿暢補(bǔ)鉀。病例1.患者張××男性35歲體重60Kg因腹痛嘔吐5天入院自述尿少發(fā)黃，口渴無力。檢查T38.2℃P85次/分BP94/60mmHg精神萎靡，眼窩輕度下陷，口唇干燥，呼吸深大，腹部可見腸型，無壓痛，腸鳴音高調(diào)，膝反射減弱?；?yàn);紅細(xì)胞55×10/L,CO2CP30v%尿酸性增高，入院后胃腸減壓抽出消化液700ml.第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日分析1.補(bǔ)什么：①缺水量60×5%=3000ml(中度脫水）②等滲脫水：糖鹽1:1各1500ml③補(bǔ)鉀2—3克/天×5=10—15克④補(bǔ)5%NaCO3（50-30）×60×0.5=600ml2、計(jì)算（補(bǔ)多少）鹽1500ml①糾正已經(jīng)喪失量;應(yīng)補(bǔ)3000ml{糖1500ml5%NaCO3600mlkcl10—15g第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日分析②額外喪失量{胃腸減壓700ml＋（腸內(nèi)最少500ml）＝1200ml（等量鹽水補(bǔ)回）T增高1℃，應(yīng)補(bǔ)10%GS200ml③維持生理需要量：補(bǔ)液2000ml（鹽500ml＋糖1500ml)④該病人當(dāng)天補(bǔ)液總量;1500＋1200＋200＋2000＝4900ml(其中5%NaCO3300ml.鹽水＝750＋1200＋500－300＝2150≈2000ml10%GS＝4900－2150－300＝2450ml≈2500ml10%KCL50ml第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日分析3、怎么補(bǔ)：①補(bǔ)液總量的1/2于頭8小時(shí)輸入，其余半量在后16小時(shí)內(nèi)均勻輸入②按先鹽后糖順序，為保證血管內(nèi)膠體滲透壓可加右旋糖酐500ml③做血鉀測(cè)定，尿暢補(bǔ)鉀。④根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整，靈活掌握。第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日營養(yǎng)代謝一、營養(yǎng)對(duì)人體的重要性：支持生長，維護(hù)和提高細(xì)胞的新陳代謝，促進(jìn)組織修復(fù)及宿主防御。二、營養(yǎng)物質(zhì)包括六大營養(yǎng)要素：①水②蛋白質(zhì)③脂類④無機(jī)鹽⑤糖⑥維生素⑦礦物質(zhì)（電解質(zhì)和微量元素）這其中糖、脂肪、蛋白質(zhì)稱巨營養(yǎng)素。維生素和微量元素稱微營養(yǎng)素。第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日三、營養(yǎng)物質(zhì)的代謝㈠營養(yǎng)物質(zhì)的吸收與儲(chǔ)存：①蛋白質(zhì)：進(jìn)食的蛋白質(zhì)經(jīng)消化后，以氨基酸的形式被吸收。人體蛋白質(zhì)由20種氨基酸構(gòu)成，其中8種為必需氨基酸（賴、色、頡、亮、異亮、蘇、甲硫、苯丙）而亮氨酸，異亮氨酸，頡氨酸則屬于最活躍的支鏈氨基酸。體內(nèi)一旦具備了必需氨基酸和含氮化合物就能合成任何非必需氨基酸和組織蛋白。②糖：提供生命活動(dòng)所需的80%熱能。食物中的碳水化合物，主要以葡萄糖的形式吸收到體內(nèi)，其中大部分氧化，產(chǎn)生熱量，一部分轉(zhuǎn)化為糖原儲(chǔ)存在肝細(xì)胞和肌肉內(nèi)，小量的游離于細(xì)胞外液中；過剩的則通過合成代謝轉(zhuǎn)化為脂肪。成人對(duì)GS的利用通常為每小時(shí)0.5g/kg超過這一水平血糖多高于160—180mg%（腎糖閾）糖即由尿排出。第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日營養(yǎng)物質(zhì)的吸收與儲(chǔ)存③脂類：包括脂肪和類脂。類脂中的膽固醇和磷脂是構(gòu)成細(xì)胞膜以及參與多種生命活動(dòng)的重要物質(zhì)。脂肪為體內(nèi)最大的能源儲(chǔ)備。由1分子甘油和3分子脂肪酸組成。植物油含不飽和脂肪酸較多，動(dòng)物油含飽和脂肪酸較多?！梭w必須的脂肪酸有亞麻酸，亞油酸，花生四烯酸等3種，均屬膽固醇，磷脂的成分。④水和無機(jī)鹽：水和無機(jī)鹽中的鈉，鉀，鈣等離子組成體液，鈣磷離子主要參與骨骼的構(gòu)成，鐵離子是血紅蛋白的基本成分。而鉬碘鋅錳鈷鉻硒等微量元素，也各具有重要的生命機(jī)能。⑤維生素：是機(jī)體維持正常代謝和機(jī)能的必須低分子化合物。多組成某些酶的輔酶或輔基。分脂溶性維生素（ADEK)與水溶性維生素（BC)兩大類。前者吸收后主要儲(chǔ)存在肝內(nèi)，后者屬于體內(nèi)與性物質(zhì)，超過一定濃度即自行排出，因此短期禁食病人應(yīng)補(bǔ)水溶性維生素，不需補(bǔ)脂溶性維生素。第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日㈡營養(yǎng)物質(zhì)的需要量（外科病人對(duì)營養(yǎng)的需要量與性別年齡體重體表面積，活動(dòng)度，疾病性質(zhì)和手術(shù)情況等有關(guān)）1、蛋白質(zhì);正常每日需1g/kg。術(shù)后3—7天，由于分解代謝占優(yōu)勢(shì)，氮的排出量超過攝入量，病人處在氮負(fù)平衡。在此分解期，蛋白質(zhì)每日要按1.5—2.5g/kg供給。膿毒血癥，大面積燒傷，高位高流量腸瘺等嚴(yán)重消耗患者，應(yīng)酌情增加值2.5—3g。當(dāng)肝腎功能不全或衰竭時(shí)，則需限制蛋白質(zhì)的攝入量。第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日營養(yǎng)物質(zhì)的需要量熱量：臨床上可根據(jù)患者的性別，年齡，體重，以及環(huán)境氣候條件，及應(yīng)激情況估計(jì)能量的需要量，一般情況下，最簡易的估計(jì)方法是按105—125KJ（25—30kcal）/kg.d計(jì)算。在疾病的危重期特別是處于應(yīng)激狀態(tài)，營養(yǎng)支持的原則已轉(zhuǎn)變?yōu)榇x支持，目的是維持能量平衡。在疾病的恢復(fù)期，營養(yǎng)支持的目的是儲(chǔ)備能量，能量的需要量可增加。上述生理需要熱量中，70%有碳水化合物供給。15—20%由脂肪供給，10—15%由蛋白質(zhì)供給。（一克蛋白質(zhì)實(shí)際產(chǎn)熱量＝4kcal一克脂肪實(shí)際產(chǎn)熱量＝9kcal一克糖實(shí)際產(chǎn)熱量＝4kcal）第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日③維生素：成人正常需要量維生素c50—100mg/日。維生素B1-2mg/日。維生素B2-3mg/日。維生素B12-1mg/日。維生素K-3mg/日。手術(shù)創(chuàng)傷感染禁食患者需根據(jù)具體增量補(bǔ)給。第四十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日營養(yǎng)物質(zhì)的內(nèi)源性消耗：①蛋白質(zhì);從尿中排氮量可反映出體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗情況，因人體蛋白質(zhì)含氮量約為16%，故每克氮相當(dāng)于6.25克蛋白質(zhì)。正常尿排氮量4g/d，若以蛋白質(zhì)折算為25克。完全禁食的最初幾