小兒造血系統(tǒng)疾病概述

造血系統(tǒng)疾病

重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院兒科教研室甘世偉3/13/20231主要內(nèi)容一、小兒造血和血象特點(diǎn)二、小兒貧血概述三、營養(yǎng)性貧血：營養(yǎng)性缺鐵性貧血營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血

造血系統(tǒng)疾病3/13/20232造血系統(tǒng)疾病

造血和血象特點(diǎn)

一、造血特點(diǎn)1、胚胎期造血（1）中胚葉造血期:原始的有核紅細(xì)胞（2）肝脾造血期肝臟:有核紅細(xì)胞脾臟:淋巴細(xì)胞胸腺及淋巴結(jié)：生成、分化淋巴細(xì)胞等（3）骨髓造血期3/13/20233

胚胎期造血：胎齡與造血部位的關(guān)系造血系統(tǒng)疾病造血和血象特點(diǎn)

3/13/202342、生后造血（1）骨髓造血：是生后主要的造血場所（2）骨髓外造血正常情況下極少造血系統(tǒng)疾病

造血和血象特點(diǎn)3/13/20235學(xué)齡前兒童與成人骨髓造血部位造血系統(tǒng)疾病

造血和血象特點(diǎn)3/13/20236二、血象特點(diǎn)1、紅細(xì)胞及血紅蛋白初生時(shí)較高，12歲時(shí)達(dá)成人水平生后6～12h可比初生時(shí)高

2～3月時(shí)出現(xiàn)生理性貧血初生時(shí)可有有核紅細(xì)胞，1周內(nèi)消失網(wǎng)織細(xì)胞：血紅蛋白的種類：有六種造血系統(tǒng)疾病

造血和血象特點(diǎn)3/13/20237兒童紅細(xì)胞和血紅蛋白的變化3/13/20238生后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)變化3/13/202392、白細(xì)胞A、總數(shù)：初生時(shí)較高，生后6～12h可比初生時(shí)高。嬰兒期維持在10×109/L左右。8歲時(shí)接近成人。B、白細(xì)胞分類有兩個(gè)交叉。C、幼稚中性粒細(xì)胞在數(shù)天內(nèi)消失。3、血小板與成人相似，150～300×109/L。4、血容量相對較成人多造血系統(tǒng)疾病

造血和血象特點(diǎn)3/13/202310白細(xì)胞總數(shù)的變化3/13/202311小兒貧血

貧血是一種癥狀造血系統(tǒng)疾病貧血概述3/13/202312定義：指外周血中單位容積內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量或紅細(xì)胞壓積低于正常者。血紅蛋白低限值（世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)）：6月～6歲110g/L6歲～14歲120g/L

注：海拔每升高1000米，血紅蛋白上升4%。我國暫定6月以下的血紅蛋白的低限值為：新生兒145g/L１～4月90g/L4～6月100g/L造血系統(tǒng)疾病貧血概述3/13/202313造血系統(tǒng)疾病貧血分類一、貧血程度分類注意：

1、患大細(xì)胞及小細(xì)胞性貧血時(shí)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血紅蛋白濃度不成比例，此時(shí)需參考紅細(xì)胞形態(tài)。

2、診斷貧血與判斷貧血程度必須參照小兒年齡。程度Hb新生兒的Hb輕度正常低限～90g/L144～120g/L中度～60g/L～90g/L重度～30g/L～60g/L極重度<30g/L<60g/L3/13/202314二、形態(tài)學(xué)分類

MCV（fl）MCH（pg）MCHC（%）正常值80～9428～3232～38大細(xì)胞性>94>3232～38正細(xì)胞性80～9428～3232～38單純小細(xì)胞性<80<2832～38小細(xì)胞低色素性<80<28<32造血系統(tǒng)疾病貧血分類3/13/202315三、病因?qū)W分類造血物質(zhì)不足

（一）RBC、Hb（營養(yǎng)性的）生成障礙造血功能障礙（骨髓抑制）

RBC內(nèi)在異常（二）RBC破壞

增加（溶血）RBC外在異常

急性失血（三）失血性慢性失血

造血系統(tǒng)疾病貧血分類3/13/202316小兒貧血概述臨床表現(xiàn)

與病因、貧血發(fā)生速度、貧血的程度等有關(guān)主要因組織、器官缺氧所致的一系列癥狀。1、一般表現(xiàn)：（1）皮膚、粘膜蒼白為最突出表現(xiàn)。（2）病程較長者常伴有易疲倦、毛發(fā)干枯、營養(yǎng)低下、體格發(fā)育遲緩等癥狀。臨床表現(xiàn)3/13/2023172、造血器官反應(yīng)髓外造血3、各系統(tǒng)癥狀（1）循環(huán)、呼吸系統(tǒng)（2）消化系統(tǒng)（3）神經(jīng)系統(tǒng)小兒貧血概述臨床表現(xiàn)3/13/202318小兒貧血概述

1、病史：（1）年齡（2）病程經(jīng)過或伴隨癥狀

（3）喂養(yǎng)史、服藥史（4）過去史

（5）家族史（6）性別

2、體格檢查

3、實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象,

骨髓檢查,

血紅蛋白分析,

紅細(xì)胞脆性試驗(yàn),特殊檢查診斷要點(diǎn)

3/13/202319小兒貧血概述1、去除病因是治療的關(guān)鍵。2、一般治療：加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防感染等。3、藥物治療：針對病因選用必要的藥物。4、輸紅細(xì)胞：（1）對長期慢性貧血者若代償功能好可不必輸血。（2）貧血越嚴(yán)重，一次輸注的量越少且速度宜慢。（3）一般選用濃縮紅細(xì)胞，每次5～10ml/kg；對合并肺炎者，量應(yīng)減少。5、造血干細(xì)胞移植6、并發(fā)癥的治療

治療原則3/13/202320營養(yǎng)性貧血

造血系統(tǒng)疾病3/13/202321營養(yǎng)性缺鐵性貧血（NIDA）概念：是由于體內(nèi)鐵缺乏而導(dǎo)致血紅蛋白合成減少所致的貧血，嬰幼兒發(fā)病率最高；對兒童危害大，是我國重點(diǎn)防治的兒童期常見病。臨床特點(diǎn)：（1）多發(fā)生在6月至2歲的嬰幼兒。（2）具小細(xì)胞低色素性。（3）血清鐵、運(yùn)鐵蛋白飽和度降低。（4）鐵劑治療有效。造血系統(tǒng)疾病3/13/202322NIDA鐵的代謝一、鐵的代謝1、含量及分布（1）含量：成人35（女）～50（男）mg/kg新生兒約為75mg/kg（2）分布：血紅蛋白（約64%）貯存（約32%）運(yùn)轉(zhuǎn)肌紅蛋白構(gòu)成人體內(nèi)必需的酶3/13/202323NIDA鐵的代謝表：小兒體內(nèi)鐵的分布鐵（mg/kg)含量（％）血紅蛋白40.064.0鐵蛋白和含鐵血黃素20.032.0肌紅蛋白2.03.2酶0.30.4運(yùn)轉(zhuǎn)鐵（血漿鐵）0.30.4總量62.6100.03/13/202324NIDA鐵的代謝2、來源（1）食物：動物性食物植物性食物鐵鍋?zhàn)鲲?、炒?/p>

但：乳類含鐵低，母乳的鐵吸收率比牛乳高2～3倍；大豆含鐵高。（2）紅細(xì)胞：紅細(xì)胞衰老或破壞釋放。3/13/202325NIDA鐵的代謝3、吸收及轉(zhuǎn)運(yùn)

食物中鐵Fe2+吸收入腸粘膜細(xì)胞Fe2+被氧化為Fe3+

細(xì)胞內(nèi)去鐵蛋白鐵蛋白（保存在腸粘膜細(xì)胞中）

血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白需鐵和貯鐵組織

細(xì)胞漿中載體蛋白入血

去鐵蛋白

鐵蛋白（貯備鐵）

紅細(xì)胞破壞釋出的鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白骨髓等

鐵吸收的影響因素：（1）鐵的性質(zhì)：Fe2+比Fe3+易吸收。（2）體內(nèi)造血狀態(tài)和貯鐵量。（3）膳食的種類與搭配（如肉類與植物食物同時(shí)攝入則可增加植物食物中鐵的吸收，但牛奶、蛋等起不到類似作用）。3/13/202326NIDA鐵的代謝4、利用與儲存利用：合成血紅蛋白。合成肌紅蛋白被某些酶利用。儲存：鐵蛋白，含鐵血黃素。5、排泄正常情況下每日僅極少量的鐵排出體外6、需要量:

各年齡小兒每天不宜超過15mg3/13/202327NIDA鐵的代謝二、胎兒期及兒童期的鐵代謝特點(diǎn)1、胎兒期

2、嬰幼兒期3、兒童期和青春期3/13/202328幾個(gè)概念血清鐵(serumiron,SI)：與血漿中約1/3轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,Tf)結(jié)合的鐵。未飽和鐵結(jié)合力：其余約2/3血漿Tf仍具有與鐵結(jié)合的能力；體外加入一定量的鐵即可成飽和狀態(tài)，加入的鐵量為未飽和鐵結(jié)合力。血清總鐵結(jié)合力(totalironbindingcapacity,TIBC)：SI+未飽和鐵結(jié)合力轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferinsatura-tion,TS)：I/TIBC3/13/202329NIDA病因1、先天儲鐵不足2、鐵的攝入不足

3、需要量增加4、鐵的吸收、利用障礙5、鐵的丟失或消耗過多3/13/202330NIDA發(fā)病機(jī)制

1、缺鐵對血液系統(tǒng)的影響：缺鐵小細(xì)胞低色素性貧血。缺鐵的病理生理包括三個(gè)階段：（1）鐵減少期（ID）（2）紅細(xì)胞生成缺鐵期（IDE）（3）缺鐵性貧血期（IDA）2、缺鐵對其他系統(tǒng)的影響：含鐵酶的活性降低。組織器官異常。細(xì)胞免疫功能降低，易患感染性疾病。3/13/202331NIDA臨床表現(xiàn)

任何年齡均可發(fā)病，以6個(gè)月至2歲最多見。起病緩慢。1、一般表現(xiàn)：皮膚粘膜蒼白等。2、髓外造血表現(xiàn)：肝脾可腫大。3、非造血系統(tǒng)癥狀：消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)其他3/13/202332NIDA實(shí)驗(yàn)室檢查

1、外周血象：低色素小細(xì)胞性貧血。血紅蛋白的降低比紅細(xì)胞數(shù)目的降低更明顯紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為主紅細(xì)胞中央淡染區(qū)擴(kuò)大網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蜉p度減少白細(xì)胞、血小板一般無改變2、骨髓象：呈增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主。各期紅細(xì)胞均較小，胞漿少，染色偏藍(lán)

粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞系一般無明顯異常。3/13/202333NIDA實(shí)驗(yàn)室檢查3、有關(guān)鐵代謝的檢查：（1）血清鐵蛋白（SF）：是診斷ID期的敏感指標(biāo),<12ug/L提示缺鐵。

注意：感染、腫瘤、肝臟、心臟等疾病時(shí)SF可升高。（2）紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）：當(dāng)FEP>0.9umol/L即提示細(xì)胞內(nèi)缺鐵。（3）血清鐵（SI）:<9.0～10.7umol/L有意義。生理變異大?？傝F結(jié)合力（TIBC）:>62.7umol/L有意義。生理變異小。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）：<15%有診斷意義。4、骨髓可染鐵：骨髓涂片用普魯士藍(lán)染色鏡檢。3/13/202334NIDA診斷

1、年齡、喂養(yǎng)史2、臨床表現(xiàn)3、血象特點(diǎn)4、血生化檢查，必要時(shí)可作骨髓檢查5、鐵劑治療有效可證實(shí)3/13/202335NIDA治療

原則：補(bǔ)鐵，去除病因。

1、一般治療：合理飲食，適當(dāng)增加含鐵質(zhì)豐富的食物，加強(qiáng)護(hù)理，避免感染。

2、去除病因

3、鐵劑治療：（1）口服鐵劑：元素鐵4～6mg/kg·d，tid一次量不應(yīng)超過元素鐵1.5～2mg/kg,兩餐之間服用，同時(shí)服用vitC。避免與牛奶、咖啡、茶等同服。常用口服鐵劑所含元素鐵為：硫酸亞鐵20%，富馬酸鐵33%，葡萄糖酸亞鐵12%，琥珀酸亞鐵35%。3/13/202336NIDA治療（2）注射鐵劑：副作用多，慎用適應(yīng)癥：ａ、診斷肯定但口服鐵劑后無治療反應(yīng)者；ｂ、口服后胃腸反應(yīng)嚴(yán)重，雖改變制劑種類、劑量及給藥時(shí)間仍無改善者。ｃ、不能口服鐵劑或口服鐵劑吸收不良者。種類：山梨醇枸櫞酸鐵復(fù)合物（肌注）右旋糖酐鐵復(fù)合物（肌注或靜脈注射）葡萄糖氧化鐵（靜脈注射）3/13/202337

藥品名稱劑型規(guī)格含元素鐵量每日劑量硫酸亞鐵0.3/片20%20~30mg/kg2.5%合劑5mg/ml0.8~1.2ml/kg富馬酸鐵每片0.05或0.233%15~20mg/kg干糖漿3.3%90~180mg/kg葡萄糖酸亞鐵0.3/片12%40~50mg/kg糖漿0.3g/10ml1ml/kg琥珀酸亞鐵0.1/片35%9~18mg/kg多糖鐵化合物150mg/膠囊46%8~12mg/kg(力蜚能)常用鐵劑劑量表3/13/202338

鐵劑治療反應(yīng)

12~14小時(shí)：含鐵酶恢復(fù)，煩躁等精神癥狀好轉(zhuǎn)，食欲增加。

網(wǎng)織紅細(xì)胞：2~3日↑，5~7日高峰，2~3周后下降至正常。

Hb：1~2周漸升，3~4周正常。如3周后Hb上升<20%，查找原因。

療程：血紅蛋白恢復(fù)正常后再繼續(xù)服用鐵劑6～8周，以增加鐵儲存。

3/13/202339NIDA治療4、輸紅細(xì)胞適應(yīng)癥：（1）貧血嚴(yán)重，尤其發(fā)生心力衰竭者。（2）合并感染者。（3）急需外科手術(shù)者。量：Hb<30g/L等量換血Hb30～60g/L者每次4～6ml/kg。

貧血越嚴(yán)重，每次輸血量應(yīng)越少。

3/13/202340NIDA預(yù)防1、提倡母乳喂養(yǎng)，全社會重視。2、做好喂養(yǎng)指導(dǎo)，及時(shí)添加輔食，注意飲食搭配。3、嬰幼兒食品應(yīng)以鐵劑強(qiáng)化。4、早產(chǎn)兒，尤其非常低體重的早產(chǎn)兒宜自2個(gè)月左右予鐵劑預(yù)防。3/13/202341營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血（nutritionalmegaloblasticanemia）VitB12或葉酸缺乏所致的大細(xì)胞性貧血；主要臨床特點(diǎn)：貧血、神經(jīng)精神癥狀；紅細(xì)胞胞體積變大；骨髓出現(xiàn)巨幼細(xì)胞；維生素B12或(和)葉酸治療有效。造血系統(tǒng)疾病3/13/202342巨幼貧病因

一、攝入不足二、吸收和運(yùn)輸障礙三、需要量增加四、藥物作用五、代謝障礙3/13/202343巨幼貧發(fā)病機(jī)制一、葉酸和維生素B12參與核酸代謝，促進(jìn)DNA的合成，與核的形成有關(guān)。

二、維生素B12在脂肪代謝過程中參與三羧酸循環(huán)，與神經(jīng)髓鞘中脂蛋白的形成有關(guān)。

三、葉酸缺乏可引起情感改變，偶有深感覺障礙。四、葉酸為胃腸道粘膜代謝所必需。3/13/202344巨幼貧臨床表現(xiàn)

6月～2歲小兒多見，起病緩慢。1、一般表現(xiàn)：2、貧血表現(xiàn)：皮膚常呈蠟黃色，常伴肝脾腫大。3、神經(jīng)精神癥狀：（1）動作智力倒退（2）不規(guī)則性震顫（部分或全身），手足無意識運(yùn)動，甚至抽搐。（3）植物神經(jīng)功能紊亂4、消化系統(tǒng)：常出現(xiàn)較早，如厭食等。3/13/202345巨幼貧實(shí)驗(yàn)室檢查一、外周血象：呈大細(xì)胞性貧血。二、骨髓象：明顯增生活躍，以紅系增生為主。三、血清維生素B12和葉酸測定：維生素B12<100ng/L為缺乏。葉酸<3ug/L為缺乏。四、其它：LDH明顯升高。維生素B12缺乏者血清膽紅素中等度升高，尿甲基丙二酸增高。3/13/202346巨幼貧診斷根據(jù):臨床表現(xiàn)血象骨髓象可診斷為巨幼紅細(xì)胞性貧血如有神經(jīng)精神癥狀則考慮vitB12缺乏必要時(shí)測定vitB12和葉酸的含量3/13/202347巨幼貧治療一、一般治療：合理飲食，加強(qiáng)護(hù)理，防止感染。二、去除病因：三、特效治療：

1、維生素B12500～1000ug一次肌肉注射；或每次100ug，每周2～3次，連用數(shù)周，直至臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血象恢復(fù)正常為止。