急性胰腺炎知識(shí)要點(diǎn)

患者XX，男，36歲，身高175cm，體重90kg主訴：持續(xù)性上腹痛8小時(shí)現(xiàn)病史：

患者8小時(shí)前與朋友聚餐后出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛，呈鈍痛，伴陣發(fā)性加劇，疼痛放散至腰背部。病情進(jìn)行性加重，嘔吐胃內(nèi)容物1次，腹脹，未排便、排氣。病來發(fā)熱，手足抽搐，尿正常。體格檢查：

T38.5℃，P110次/分，Bp90/60mmHg，R28次/分。神志清楚，煩躁不安。腹軟，上腹壓痛、反跳痛陽性，伴肌緊張，腸鳴音2次/分。病例當(dāng)前1頁，總共52頁。病例問題：1、最可能的診斷是什么？2、針對(duì)此患者，存在哪些誘發(fā)因素？3、需進(jìn)行哪些化驗(yàn)及檢查明確診斷及評(píng)估病情？4、此病特異性的體征是什么？5、發(fā)生手足抽搐的原因是什么？當(dāng)前2頁，總共52頁。急性胰腺炎——主要內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療當(dāng)前3頁，總共52頁。位于腹膜后，橫臥于第1～2腰椎前方胰腺解剖十二指腸乳頭副胰管開口主胰管膽總管副胰管當(dāng)前4頁，總共52頁。外分泌：胰消化酶內(nèi)分泌：胰島細(xì)胞分泌胰島素、胰高血糖素、生長抑素等生理功能胰蛋白酶原胰蛋白酶酶原活性酶十二指腸胰腺當(dāng)前5頁，總共52頁。概念急性胰腺炎（AP）多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)炎癥反應(yīng)。臨床分型輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）胰酶激活當(dāng)前6頁，總共52頁。病因√√√√當(dāng)前7頁，總共52頁。共同通道學(xué)說病因膽系疾病膽石癥、膽道感染、膽道蛔蟲壺腹部結(jié)石當(dāng)前8頁，總共52頁。梗阻壺腹部狹窄

Oddi括約肌痙攣Oddi括約肌功能不全十二指腸液反流入胰管細(xì)菌毒素游離膽酸非結(jié)合膽紅素溶血磷脂酰膽堿病因膽系疾病膽道壓>胰管壓膽汁逆流胰管膽胰淋巴管交通支膽石癥、膽道感染、膽道蛔蟲胰腺、激活胰酶膽總管當(dāng)前9頁，總共52頁。病因

胃酸胰泌素、膽囊收縮素分泌胰腺外分泌

Oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫胰管壓增加胰液內(nèi)蛋白含量增高蛋白栓胰液排出不暢

Oddi括約肌痙攣十二指腸乳頭水腫胰液、膽汁排泄不暢大量胰液、膽汁分泌飲酒和暴飲暴食當(dāng)前10頁，總共52頁。病因胰管結(jié)石或蛔蟲胰管腫瘤胰管狹窄胰管先天畸形

胰管阻塞胰管內(nèi)壓增高胰管小分支、腺泡破裂當(dāng)前11頁，總共52頁。病因腹腔胰膽、胃手術(shù)腹部鈍挫傷ERCP檢查胰管壓力增高

手術(shù)與創(chuàng)傷損傷胰腺組織和血供當(dāng)前12頁，總共52頁。病因高脂血癥，主要是甘油三脂升高胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著損傷胰腺組織

胰外脂肪栓塞影響胰腺血供胰管鈣化、結(jié)石形成高鈣血癥胰液分泌增加胰蛋白酶原激活妊娠，合并膽石癥、高脂血癥，腹腔壓力升高糖尿病昏迷、尿毒癥

內(nèi)分泌代謝障礙當(dāng)前13頁，總共52頁。病因

急性流行性腮腺炎，常見于兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥流行性出血熱柯薩奇病毒、Echo病毒、肺炎衣原體等沙門菌或鏈球菌敗血癥多見于病毒感染病情相對(duì)較輕，癥狀、體征不明顯隨感染愈合而自行消退感染特點(diǎn)當(dāng)前14頁，總共52頁。病因直接損傷胰腺組織胰液分泌增加胰液粘稠度增加藥物當(dāng)前15頁，總共52頁。病因

十二指腸球后穿透性潰瘍十二指腸憩室炎胃部手術(shù)后輸入袢綜合征腎或心臟移植術(shù)后自身免疫性胰腺炎血管性疾病及遺傳因素等特發(fā)性胰腺炎，病因不明，5～25%其他當(dāng)前16頁，總共52頁。發(fā)病機(jī)制胰液分泌增加胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂胰酶在胰腺內(nèi)激活當(dāng)前17頁，總共52頁。發(fā)病機(jī)制致病因素胰蛋白酶激活脂肪酶激肽釋放酶磷脂酶A2彈性蛋白酶溶血磷脂酰膽堿溶血腦磷脂緩激肽胰激肽胰腺脂肪壞死液化胰腺凝固性壞死脂肪壞死，溶血水腫休克出血血栓形成當(dāng)前18頁，總共52頁。發(fā)病機(jī)制當(dāng)前19頁，總共52頁。病理急性水腫型大體：胰腺腫大、水腫、分葉模糊，質(zhì)脆，胰腺周圍少量脂肪壞死。組織學(xué)：胰腺間質(zhì)水腫、充血、炎癥細(xì)胞浸潤，散在點(diǎn)狀脂肪壞死。當(dāng)前20頁，總共52頁。病理急性壞死型大體：胰腺呈紅褐色或灰褐色，有新鮮出血區(qū)，分葉結(jié)構(gòu)消失，較大范圍脂肪壞死。

組織學(xué)：凝固性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，炎性細(xì)胞浸潤，可見靜脈炎、淋巴管炎、血栓形成及出血壞死。當(dāng)前21頁，總共52頁。疾病診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查當(dāng)前22頁，總共52頁。疾病診斷水電解質(zhì)酸堿平衡代謝紊亂低血壓休克發(fā)熱腹脹惡心嘔吐腹痛癥狀臨床表現(xiàn)當(dāng)前23頁，總共52頁。臨床表現(xiàn)部位：多位于中上腹，可向腰背部放射性質(zhì)：鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，持續(xù)性加重因素：進(jìn)食后腹痛加重緩解方式：彎腰抱膝位，不能被解痙藥緩解持續(xù)時(shí)間：輕癥一般3-5天腹痛當(dāng)前24頁，總共52頁。臨床表現(xiàn)炎癥刺激、牽拉胰腺包膜上的神經(jīng)末梢炎性滲出液及胰液刺激腹膜和腹膜后組織胰腺炎癥累及腸道，腸脹氣、腸麻痹胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥所致疼痛腹痛機(jī)制當(dāng)前25頁，總共52頁。臨床表現(xiàn)嘔吐物多為食物和膽汁，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔血嘔吐后腹痛無緩解中上腹或全腹脹，不排氣可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻惡心嘔吐腹脹當(dāng)前26頁，總共52頁。臨床表現(xiàn)多數(shù)中度以上發(fā)熱，持續(xù)3-5天持續(xù)發(fā)熱一周以上，考慮繼發(fā)感染見于重癥胰腺炎患者煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷，極少數(shù)休克原因：血容量不足，血管擴(kuò)張，并發(fā)消化道出血發(fā)熱低血壓、休克當(dāng)前27頁，總共52頁。臨床表現(xiàn)脫水低血鉀、低血鈣，低鈣血癥手足抽搐嘔吐頻繁者出現(xiàn)代謝性堿中毒，脫水嚴(yán)重者合并代謝性酸中毒血糖升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷水電解質(zhì)酸堿代謝紊亂當(dāng)前28頁，總共52頁。臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎中上腹壓痛陽性，無肌緊張和反跳痛腸鳴音減少重癥急性胰腺炎特異性體征，Grey-Turner征、Cullen征腹膜炎表現(xiàn)，壓痛、反跳痛陽性伴肌緊張

可捫及包塊，膿腫或囊腫形成

可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音腸鳴音減弱或消失

體征當(dāng)前29頁，總共52頁。并發(fā)癥局部并發(fā)癥病后2-3周，表現(xiàn)為高熱、腹痛、上腹腫塊和中毒癥狀。病后3-4周，多位于胰體尾部，大小幾毫米至幾十厘米。胰腺膿腫假性囊腫當(dāng)前30頁，總共52頁。胰腺假性囊腫形成當(dāng)前31頁，總共52頁。并發(fā)癥全身并發(fā)癥胰性腦病急性呼吸衰竭心力衰竭與心律失常消化道出血慢性胰腺炎急性腎衰竭敗血癥及真菌感染高血糖上下當(dāng)前32頁，總共52頁。血淀粉酶尿淀粉酶血脂肪酶疾病診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)CRP血糖血清離子肝功能腎功能血脂血?dú)夥治霎?dāng)前33頁，總共52頁。疾病診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血脂肪酶（24-72h、7-10d）尿淀粉酶（12-14h、1-2w）血淀粉酶（6-12h、3-5d）注：1.淀粉酶高低不反應(yīng)病情輕重，高于正常值3倍以上方可確診。

2.尿淀粉酶受尿量影響。

3.血脂肪酶特異性高，適合于就診較晚患者明確診斷。當(dāng)前34頁，總共52頁。疾病診斷血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比增高CRP：反應(yīng)組織損傷及炎癥程度，評(píng)估、監(jiān)測病情血糖：如空腹血糖持續(xù)>10mmol/L，反應(yīng)胰腺壞死血鈣：下降<2mmol/L，提示SAP；<1.5mmol/L，預(yù)后不良轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高：多見于膽系疾病所致尿蛋白陽性、血尿素氮及肌酐升高：合并腎損傷血脂升高：可能為病因或結(jié)果血?dú)夥治觯旱脱跹Y、酸堿失衡實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前35頁，總共52頁。疾病診斷腹平片：除外其他急腹癥，“哨兵袢”和“結(jié)腸切割征”為間接征象。彩超：胰腺腫大，回聲粗糙，胰周滲出，因腹腔氣體影響，效果較差?？闪私饽懴登闆r。CT：首選輕癥：胰腺增大、增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則。重癥：胰腺模糊，周圍滲出，網(wǎng)膜脂肪變性，胸腹腔積液。影像學(xué)檢查當(dāng)前36頁，總共52頁。正常胰腺胰腺腫大、滲出當(dāng)前37頁，總共52頁。急性胰腺炎CT分級(jí)級(jí)別CT表現(xiàn)A胰腺及胰周間隙正常B局灶或彌漫性胰腺腫大C胰腺腫大+胰周輕度滲出D胰腺腫大+胰周明顯滲出+單個(gè)積液積聚E胰腺腫大+廣泛胰內(nèi)外積液和脂肪壞死，胰腺膿腫A-C：輕癥急性胰腺炎；D、E：重癥急性胰腺炎當(dāng)前38頁，總共52頁。疾病診斷典型臨床表現(xiàn)：癥狀+體征血尿淀粉酶、血脂肪酶升高胰腺彩超或CT除外其他急腹癥當(dāng)前39頁，總共52頁。疾病診斷重癥急性胰腺炎特點(diǎn)煩躁不安四肢厥冷等休克癥狀腹膜炎體征，Grey-Turner征或Cullen征血鈣<2mmol/L，血糖>11.2mmol/L，血尿淀粉酶突然下降腹腔穿刺有高淀粉酶活性的腹水當(dāng)前40頁，總共52頁。鑒別診斷持續(xù)性中上腹痛放散至腰背部Gery-Turner征、Cullen征顯著升高高于正常值3倍CT可見胰腺水腫、滲出慢性上腹痛病史突發(fā)劇烈全腹痛腹肌緊張肝濁音界消失輕度升高低于正常值2倍右上腹絞痛放散至右肩部Murphy征陽性輕度升高低于正常值2倍腹平片可見膈下游離氣體彩超可見膽囊增大、膽結(jié)石陣發(fā)性腹痛腹脹嘔吐無排氣可見腸型腸鳴音亢進(jìn)輕度升高低于正常值2倍腹平片可見氣液平面癥狀體征淀粉酶檢查急性腸梗阻膽石癥急性膽囊炎急性胰腺炎消化性潰瘍急性穿孔當(dāng)前41頁，總共52頁。鑒別診斷急性心肌梗死：部分患者表現(xiàn)為上腹部疼痛，可伴有惡心嘔吐表現(xiàn)鑒別要點(diǎn)：既往有冠心病、高血壓病史腹部查體無陽性體征心電圖異常、心肌酶譜升高血、尿淀粉酶正常當(dāng)前42頁，總共52頁。治療一般治療藥物治療內(nèi)鏡治療外科治療中醫(yī)中藥核心：去除病因，抑制胰酶合成及分泌當(dāng)前43頁，總共52頁。治療禁食水胃腸減壓止痛、對(duì)癥治療維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，積極補(bǔ)充血容量營養(yǎng)支持，早期腸外營養(yǎng)，重癥可留置空腸營養(yǎng)管，盡早過度到腸內(nèi)營養(yǎng)必要時(shí)心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，吸氧一般治療當(dāng)前44頁，總共52頁。治療抑酸藥物：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑目的：抑制胃酸抑制胰液分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍抗生素：喹諾酮、三代以上頭孢、亞胺培南、抗厭氧菌膽源性胰腺炎可能合并感染重癥急性胰腺炎藥物治療適應(yīng)癥當(dāng)前45頁，總共52頁。治療生長抑素及其類似物抑制胰液、胰酶分泌抑制胰酶合成持續(xù)靜脈滴注，療程3～7天抑制胰酶活性藥物重癥胰腺炎的早期加貝酯、抑肽酶藥物治療當(dāng)前46頁，總共52頁。治療適應(yīng)癥膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者胰腺假性囊腫手術(shù)方式內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）、鼻膽管引流（ENBD）內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胰腺假性囊腫穿刺引流術(shù)內(nèi)鏡治療當(dāng)前47頁，總共52頁。治療手術(shù)適應(yīng)癥胰腺壞死合并感染胰腺膿腫胰腺假性囊腫膽道梗阻或感染診斷未明確，疑腹腔臟器穿孔或腸壞死者外科治療當(dāng)前48頁，總共52頁。治療柴胡、黃連、黃芩、枳實(shí)、厚樸、木香、白芍、芒硝、大黃等早期應(yīng)用，緩解腹脹中醫(yī)中藥當(dāng)前49頁，總共52頁。預(yù)后1周左右病情恢復(fù)無后遺癥病死率20%～40%多遺留后遺癥，胰腺功能受損極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺纵p癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎當(dāng)前50頁，總共52頁?；颊撸荷砀?75cm，體重90kg主訴：持續(xù)性上腹痛8小時(shí)現(xiàn)病史：

患者8小時(shí)前與朋友聚餐后出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛，呈鈍痛，伴陣發(fā)性加劇，疼痛放散至腰背部。病情進(jìn)行性加重，嘔吐胃內(nèi)容物1次，腹脹，未排便、排氣。病來發(fā)熱，手足抽搐，尿正常。體格檢查