急性胸痛的評估發(fā)現(xiàn)和診斷演示

（優(yōu)選）急性胸痛的評估發(fā)現(xiàn)和診斷當(dāng)前1頁，總共67頁。急性胸痛的流行病學(xué)及基本概念Epidemiologyandconceptofacutechestpain2當(dāng)前2頁，總共67頁。EmergencyDepartmentVisits-US 95,000,000EDVisitsannually

8,000,000Chestpain(8.4%)3,000,000 5,000,000Senthome(40%) PossibleoractualMI(60%)40,000(MI) 2,900,0001,000,000

800,000 Non-cardiacAMI

UA

(60%) (20%)(20%)

當(dāng)前3頁，總共67頁。PhysicianInsurersAssociationofAmerica

AMIStudy1996

MalpracticeClaimsBySpecialty

Group

%

AllClaims

MeanPaymentFamilyPractice 32% $162,000InternalMedicine 22% $252,000EmergencyMedicine 15% $181,000Cardiology 7% $155,000當(dāng)前4頁，總共67頁。急性胸痛的流行病學(xué)EpidemiologyofACP8.4%ofEDvisits5millionpts/yr識別、評估、處理急性胸痛是急診面臨的重要任務(wù)之一IdentificationassessmentandmanagementofACPisoneoftheimportantmissions準(zhǔn)確的識別與評估對于急診醫(yī)師是一個挑戰(zhàn)ChallengeforEPtoIdentifyandassesseffectively5當(dāng)前5頁，總共67頁。急性胸痛的分類1featuresofACP內(nèi)臟性的疼痛Visceral多牽扯痛

心絞痛、壓迫感、不適難于定位軀體性的疼痛Somatic銳痛，易于定位6當(dāng)前6頁，總共67頁。急性胸痛的分類2featuresofACP胸壁痛尖銳、定位準(zhǔn)確可復(fù)制:觸診、活動胸膜或呼吸性疼痛軀體痛，尖銳呼吸或咳嗽時加重內(nèi)臟性胸痛不易定位，心絞痛、壓迫性痛7當(dāng)前7頁，總共67頁。急性胸痛的定義CONCEPTOFACP急性胸痛急性

–突然或最近出現(xiàn)（通常數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)），多持續(xù)<24hrs胸部

–雙側(cè)腋中線、劍突及胸骨上凹間疼痛

–不舒服的感受疼痛或不適8當(dāng)前8頁，總共67頁。急性胸痛與ACS的識別IDENTIFICATIONOFACP9當(dāng)前9頁，總共67頁。危險分層的參數(shù)胸痛特點及相關(guān)癥狀clinicalsymptomsandACP既往冠心病史PriorMedicalConditions危險因素RiskfactorsECG酶學(xué)指標(biāo)enzymes

10當(dāng)前10頁，總共67頁。需詢問并記錄的胸痛特點？性質(zhì)：擠壓、燒灼、刀割樣？CharacterofACP程度：1-10級？Degree：1—10?特征：突發(fā)、漸起？持續(xù)時間：數(shù)分或數(shù)小時？Duration;放射：背、臂、頸？Radiation:arm(s),neck,jaw?影響因素：加重或緩解因素Elicitingfactors:exertion;Relievingfactors:rest,nitroglycerin伴隨癥狀：出汗、頭暈、乏力？Associatedsymptoms:diaphoresis,dizziness,nausea11當(dāng)前11頁，總共67頁。其他可能考慮ACS癥狀A(yù)ssociatedsymptoms暈厥syncope、暈厥前兆惡心nausea、嘔吐vomit虛弱weakness出汗diaphoresis氣短shortofbreath12當(dāng)前12頁，總共67頁。典型的缺血性胸痛“Classic”Angina胸骨后壓榨感放射到左肩和/或下頜伴隨：惡心、虛弱、出汗持續(xù)15-30分鐘休息會緩解，勞力后加重我們?nèi)匀幻媾R諸多問題？？？？？13當(dāng)前13頁，總共67頁?；居^點幾乎所有AMI都有胸痛真正的無癥狀性心梗幾乎不會發(fā)生幾乎大部分急性心梗都有典型癥狀急性心梗時ECG幾乎不可能完全正常CK-MB和肌鈣蛋白的值在6-9小時準(zhǔn)確率幾乎達(dá)到100%以上觀點全部錯誤??！14當(dāng)前14頁，總共67頁。病史history—胸痛ACP胸痛是急性心梗的標(biāo)志但是：可能缺失可能短暫可能不是胸骨后：胸膜痛、刺痛、觸痛15當(dāng)前15頁，總共67頁。病史History—不典型情況持續(xù)時間超過48小時可以觸診時復(fù)制類似疼痛刺痛低于40歲向背部、腿部、腹部放射胃腸道藥物有時也可緩解AMI癥狀硝酸甘油可緩解食道痙攣、膽絞痛和AMI的疼痛NSAIDS對各種疼痛可能都有止痛作用16當(dāng)前16頁，總共67頁。不典型情況—AMI可能性（6000病例）持續(xù)時間超過48小時新ST20%無新ST1%觸診時復(fù)制類似疼痛1%刺痛3%低于40歲2%向背部、腿部、腹部放射1%NEJM1994,CHEST199217當(dāng)前17頁，總共67頁。無胸痛的ACSGRACE：全球注冊研究20881最終考慮ACS病例8.4%(1783)無胸痛，只有不典型癥狀其中1/4最初未考慮ACS無胸痛癥狀者死亡率更高：13%vs.4.3%(p<0.0001)Chest2004;126:461-46918當(dāng)前18頁，總共67頁。考慮ACS的老年患者10126注冊病例1157（8.3%）為≥65歲老齡患者刺痛2倍ACS發(fā)生率(14.5%vs.7.4%)但是：胸痛、左臂痛、典型疼痛少AcadEmergMed200719當(dāng)前19頁，總共67頁。老年患者非典型表現(xiàn)777例AMI患者，65-100歲只有66%有胸痛癥狀胸痛發(fā)生率隨年齡下降：70歲70%，80歲50%85歲以上患者胸痛少見：38%需注意非典型癥狀JAMGeriatrSoc198620當(dāng)前20頁，總共67頁。

老年人AMI“典型”表現(xiàn)呼吸困難40%暈厥14%虛弱7%眩暈5%中風(fēng)4.5%JAMGeriatrSoc198621當(dāng)前21頁，總共67頁。胸痛病史的價值與局限性Medline和OVID搜索1970–2005復(fù)習(xí)了88篇文獻(xiàn)超過11000病例客觀評價醫(yī)師納入和排除的能力JAMA2005294:2623-262922當(dāng)前22頁，總共67頁。胸痛病史評價具體情況性質(zhì)?胸膜性疼痛部位?體位性

放射?觸診疼痛

范圍大小?勞力性

嚴(yán)重度?情緒緊張性

發(fā)作時間?緩解因素持續(xù)時間?伴隨癥狀首次發(fā)作情況?與先前ACS相似23當(dāng)前23頁，總共67頁。增加AMI可能性降低AMI可能性向右肩臂放射4.7胸膜性疼痛0.2向雙肩臂放射4.1體位性0.3與勞力有關(guān)2.3尖銳痛0.3向左肩放射2.1觸診復(fù)制0.3出汗2.0乳房下0.8惡心嘔吐1.9與勞力無關(guān)0.8比以往的心絞痛或心梗更重1.8描述為壓榨感1.3JAMA2005:294:2623-262924當(dāng)前24頁，總共67頁。AMI的可能性安全低危胸膜性體位性可復(fù)制刺痛

可能低危非勞力性小范圍非乳房下

可能高危壓榨感與既往ACS類似伴隨惡心/嘔吐/出汗高危放射到肩臂與勞力相關(guān)JAMA2005:294:2623-2629沒有任何一條胸痛病史元素可以足夠幫助醫(yī)師預(yù)測非ACS或AMI25當(dāng)前25頁，總共67頁。不典型就是“典型”任何一次AMI的漏診都將永遠(yuǎn)改變你的生活和病人的生活漏診AMI是個普通的事，大約100例AMI可能有1-2例被漏診，如果我們研究其中原因，我們就可能將其降到1/1000或1/10000總是有些錯誤就會讓患者總是遭些罪26當(dāng)前26頁，總共67頁。識別主動脈夾層撕裂樣疼痛？以最劇烈程度起始？向背部、腹部、腿部放射？必須詢問并記錄以下三個問題是否：如果詢問了上述3個問題，可以檢出90%的DA，但約有1/4的人只問了0-1個問題27當(dāng)前27頁，總共67頁。既往史增加ACS風(fēng)險冠脈搭橋支架PCI先前異常的超聲、運動試驗、掃描異常的ECGASA或NTG的醫(yī)囑28當(dāng)前28頁，總共67頁。主要的危險因素高血壓高脂血癥糖尿病家族史肥胖，少動A型發(fā)怒，被壓抑性發(fā)怒29當(dāng)前29頁，總共67頁。危險因素是否真的有用？在急診科，危險因素作用不大男性：糖尿病、家族史只輕度增加可能性女性：無注意：危險因素主要用于人群，在對特定病例評估時，沒有危險因素并不能降低ACS的可能性JClinEpidemiol1992;45:621-62630當(dāng)前30頁，總共67頁。TIMI評分（每項1分）年齡＞65歲已知有冠心病史≥3個危險因素ST段改變ASA使用24h內(nèi)心絞痛發(fā)作≥2次心肌標(biāo)志物升高AnnalsofEM2006;48:252-259注意：在此項研究中發(fā)現(xiàn)，TIMI評分0分亦伴隨有1.7%不良事件31當(dāng)前31頁，總共67頁。心電圖ECG誤讀ECG是漏診AMI最大原因在ECG判讀時應(yīng)該每個人都一樣準(zhǔn)確應(yīng)該特別注意5種AMI模式注意非特異性ST-T改變重復(fù)ECG??！32當(dāng)前32頁，總共67頁。12導(dǎo)ECG：5種AMI模式前壁：V、1，L下壁：2、3、F側(cè)壁：I、L、V5、V6右室：下壁AMI出現(xiàn)V1、V2ST壓低后壁：V2：R>S、ST壓低、T直立，

尤其是在下壁AMI時33當(dāng)前33頁，總共67頁。ECGFindingsinACS當(dāng)前34頁，總共67頁。ECGFindingsinACS35當(dāng)前35頁，總共67頁。5種方法在ECG診斷AMI鄰近2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST抬高對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低Q波與先前ECG比較（包括新發(fā)BBB）與20分鐘后ECG比較36當(dāng)前36頁，總共67頁。補(bǔ)充導(dǎo)聯(lián)的作用普通12導(dǎo)ECG可能漏診右室和后壁AMI右側(cè)（V4R、V5R

、V6R

）：右室AMI后壁（V7R、V8R

、V9R

）：后壁AMI敏感性增加8.4%，特異性降低7%用于下壁非診斷特異性改變時尋找細(xì)微的ST抬高，而非明顯的用于幫助急診決定去留最易獲得的V4R可以診斷近80%的RVAMI37當(dāng)前37頁，總共67頁。ECG：永遠(yuǎn)不要犯的錯胸痛患者沒有做ECG老年、有下述癥狀者沒做ECG：暈厥、暈厥前兆虛弱惡心嘔吐出汗呼吸困難沒有認(rèn)真確證5種AMI缺血模式未重復(fù)，尤其是不正?；蚋呶２±磁c舊圖比較（哪怕傳真件）38當(dāng)前38頁，總共67頁。AMI的正常ECG1578例胸痛患者462例有正常范圍內(nèi)ECG117（25%）收入院21%正常范圍ECG病例有AMIBrHeartJ1977;39:212-21739當(dāng)前39頁，總共67頁。正常或接近正常ECG775例AMI病例107例正常范圍ECG73例輕度非特異性改變10%正常范圍ECG有AMI8%輕度非特異性改變有AMIAmJCardiol1987;60:766-77040當(dāng)前40頁，總共67頁。心肌標(biāo)志物指標(biāo)CARDIACMARKER10001001010RelativeMarkerIncreaseHoursAfterChestPainOnsetUpperReferenceIntervalAntmanEM.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookinCardiovascularMedicine,5thed.Philadelphia,Pa:WBSaunders;1997.41當(dāng)前41頁，總共67頁。心肌標(biāo)志物指標(biāo)標(biāo)志物最早升高峰值時間恢復(fù)正常Myoglobin1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCtnI3-4h10-24h1-3w42當(dāng)前42頁，總共67頁。標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用前瞻性，納入1005病例，6個CPC比較CK-MB、肌紅蛋白和肌鈣蛋白價值入院后檢測0,3,6,9-12,16-24h推薦床旁多種標(biāo)志物檢測多種檢測在準(zhǔn)確性和診斷時效性上優(yōu)于單一指標(biāo)肌紅蛋白有助于早期快速診斷Circulation2001;103:1832-183743當(dāng)前43頁，總共67頁。肌鈣蛋白在CP的單獨評估作用3項ACS研究：1852病例，無ST抬高即使所有指標(biāo)陰性，1.1%短期死亡或AMI風(fēng)險30d時風(fēng)險增加到9.5%Trop+/CK-MB+預(yù)后差Trop-/CK-MB+30dAMI或死亡率為9.6%AmJCardiol2003;91:936-94044當(dāng)前44頁，總共67頁。肌鈣蛋白Troponin與AMI在早期AMI其敏感性不如肌紅蛋白在后期是目前最敏感的酶學(xué)指標(biāo)3-6h時敏感性50%10-16h時幾乎100%敏感性持續(xù)7-10d45當(dāng)前45頁，總共67頁。肌鈣蛋白Troponin與急診單一的陰性結(jié)果不能排除AMI或ACS首次肌鈣蛋白檢測可能漏掉16-25%AMI假陽性高達(dá)3-13%JACC1998;32:8-14NEnglJMed1997;337:1648-165346當(dāng)前46頁，總共67頁。酶學(xué)指標(biāo)的不一致研究了8769病例，其中ACS1614例CK-MB和肌鈣蛋白不一致7%兩者都陽性：80%可能ACS兩者都陰性：12.7%可能ACSTrop(+)butCK(-):41%風(fēng)險Trop(-)butCK(+):24%風(fēng)險AnnEmergMed2006;48:660-547當(dāng)前47頁，總共67頁。酶學(xué)檢查的優(yōu)化檢測方案目前尚不統(tǒng)一0,6,12→0,3,6,9→0,2,4強(qiáng)烈建議采用“Δ”法注意CK-MB與肌鈣蛋白的不一致在胸痛發(fā)生后6h至少檢測一組指標(biāo)48當(dāng)前48頁，總共67頁。酶學(xué)指標(biāo)-總結(jié)不要以早期單一指標(biāo)判斷是否AMI時間是最有助于診斷對診斷UA不可信只有1/4-1/3非AMI的ACS會出現(xiàn)肌鈣增高Δ值比單一數(shù)值更準(zhǔn)確注意不一致的標(biāo)志物49當(dāng)前49頁，總共67頁。ACS的檢查–

超聲心動圖非侵入性，動態(tài)可評價心臟功能、主動脈夾層、心包疾病、瓣膜疾病、PE胸痛時正常的超聲心動圖理論上可排除缺血，但其假陽性與假陰性導(dǎo)致其排除ACS的可信度低50當(dāng)前50頁，總共67頁。ACS的檢查-運動負(fù)荷試驗負(fù)荷試驗用于經(jīng)觀察后、心梗檢查結(jié)果陰性、冠心病可能性小的胸痛病人用于低?；颊?，但由于假陰性增加不適合極低?；颊?1當(dāng)前51頁，總共67頁。ACS的檢查—核素掃描核素灌注掃描可幫助了解心肌細(xì)胞的功能：正常與受損心肌細(xì)胞攝取差別52當(dāng)前52頁，總共67頁。多排螺旋CT高效無創(chuàng)冠脈成像，64排CT受呼吸影響小多需要靜脈或口服β阻滯劑適用于排除阻塞病變冠脈鈣化可能影響判讀53當(dāng)前53頁，總共67頁。胸痛病人的危險分類胸痛病例/可能ACS病史、體檢、系列12導(dǎo)ECG、標(biāo)志物中危休息時胸痛＞10m，現(xiàn)緩解CAD中高度可能T波倒置＞2mm標(biāo)志物輕度升高（TnT＞0.01但＜0.1ng/ml）低危無中高危特點休息時胸痛＜10m有CAD危險因素12導(dǎo)ECG無診斷意義改變標(biāo)志物正常范圍年齡＜70高危標(biāo)志物升高新發(fā)再發(fā)ST壓低缺血伴心衰運動試驗高危結(jié)果血流動力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)VT6月內(nèi)PCI、既往搭橋術(shù)54當(dāng)前54頁，總共67頁。ACS的預(yù)后分類策略AMI=需要立即考慮血運重建可能急性缺血:高危 (任何下列一項)

臨床不穩(wěn)定

進(jìn)展性疼痛

休息時疼痛伴有缺血性EKG改變

心肌標(biāo)志物陽性

灌注掃描檢查陽性55當(dāng)前55頁，總共67頁。ACS的預(yù)后分類策略3.可能急性缺血：中危

病史提示缺血…

休息時胸痛，現(xiàn)已消失

新發(fā)生疼痛

漸強(qiáng)性疼痛

缺血性EKG不伴有胸痛56當(dāng)前56頁，總共67頁。ACS的預(yù)后分類策略4.A.可能不是缺血:低危

需滿足以下每項

病史不提示缺血 EKG正常,與以前比較無變化 EKG無特異性改變

心肌標(biāo)志物陰性57當(dāng)前57頁，總共67頁。ACS的預(yù)后分類策略4.B.穩(wěn)定型心絞痛:低危

需滿足以下每項 >2周以上癥狀無變化長期存在的癥狀僅伴有輕微勞力性疼痛閾值改變 EKG正常、無變化、非特異性

心肌標(biāo)志物陰性58當(dāng)前58頁，總共67頁。ACS的預(yù)后分類策略確定性非缺血:不良事件非常低危

滿足每項

明確的非缺血性癥狀病因的客觀證據(jù) ECG正常，無改變,非特異性

心肌標(biāo)志物陰性59當(dāng)前59頁，總共67