尿失禁分類與治療

尿失禁分類尿失禁（Urinaryincontinence）

根據(jù)ICS的定義，尿失禁指膀胱充盈期膀胱內壓力超過尿道內壓力而造成尿液溢出病狀。根據(jù)其發(fā)病機制不同分為急迫性、壓力性、混合性、充盈性尿失禁和完全性尿失禁等。當前1頁，總共61頁。急迫性尿失禁與強烈排尿感（尿急）相關的尿液溢出壓力性尿失禁

腹壓升高時膀胱內壓力超過尿道壓力造成尿液溢出病狀 （如跑步等－咳嗽噴嚏等－走路等－改變體位等）混合性尿失禁

通常指壓力性尿失禁與急迫性尿失禁混合，常見于老年女性充盈性尿失禁 與膀胱過度充盈有關的尿液不自主溢出病狀。最常見為BPH 尿道狹窄和逼尿肌收縮無力也是充盈性尿失禁的原因。完全性尿失禁

指尿道持續(xù)滴尿，多見于外傷或醫(yī)源性損傷所致的括約肌完全喪失當前2頁，總共61頁。尿失禁持續(xù)性因素（真正需重點了解，導致臨床尿失禁的主要因素）膀胱異常

膀胱過度活動癥（OAB） 低順應性膀胱 逼尿肌收縮無力 尿道異常 男性： 前列腺良性、惡性增生 前列腺術后 尿道外傷 神經(jīng)原性尿道功能障礙 女性： 尿道過度下移 尿道固有括約肌功能減低 壓力性尿失禁（SUI）充盈性尿失禁當前3頁，總共61頁。OAB的治療當前4頁，總共61頁。急迫性尿失禁

與強烈排尿感（尿急）相關的尿液溢出，是膀胱過度活動癥(OAB,overactivebladder)常見并最嚴重的癥狀。根據(jù)其發(fā)病機制不同可分為運動型急迫性尿失禁和感覺型急迫性尿失禁。當前5頁，總共61頁。運動型急迫性尿失禁

充盈期逼尿肌不穩(wěn)定收縮（非神經(jīng)原性）或逼尿肌反射亢進（神經(jīng)原性）所致的尿液溢出。感覺型或尿道不穩(wěn)定性急迫性尿失禁

由于膀胱粘膜的感覺過度敏感，造成強烈排尿感，或尿道括約肌的不適當松弛。但兩者逼尿肌均穩(wěn)定。 患有急迫性尿失禁病人常表現(xiàn)為尿頻、尿急。當前6頁，總共61頁。膀胱過度活動癥（Overactivebladder，簡稱OAB）

ICS曾定義為逼尿肌過度活動（Detrusoroveractivity）目前 已逐漸被膀胱過度活動癥所替代 ICS定義：膀胱充盈期無論是自主，或誘發(fā)產(chǎn)生的逼尿肌不 自主收縮，而且不能被病人完全抑制，稱之為膀胱過度活動 癥。 膀胱過度活動癥分兩種亞類或由兩種病狀組成 1. 逼尿肌不穩(wěn)定－非神經(jīng)原性所致，如下尿路梗阻，泌尿 系感染，逼尿肌老化，特發(fā)性等。 2. 逼尿肌反射亢進－神經(jīng)原性所致，如脊髓損傷，腦血 管疾病，老年性癡呆等。

當前7頁，總共61頁。膀胱過度活動癥的主要表現(xiàn)

臨床癥狀表現(xiàn)為尿頻、尿急和急迫性尿失禁尿動力學檢查顯示有逼尿肌不穩(wěn)定（非神經(jīng)原性）或逼尿肌反射亢進（神經(jīng)原性）當前8頁，總共61頁。 尿動力學顯示逼尿肌出現(xiàn)無抑制收縮，壓力流量分析膀胱出口無梗阻，診斷不穩(wěn)定膀胱或統(tǒng)稱膀胱過度活動癥。當前9頁，總共61頁。膀胱過度活動癥的鑒別診斷通常病人出現(xiàn)尿頻、尿急或急迫性尿失禁，并且無膀胱局部的病理因素（如泌尿系感染、結核或廣泛原位癌即可診斷膀胱過度活動癥詢問病史應包括以下六個問題 1.24小時內大約的排尿次數(shù)，白天次數(shù)，夜間次數(shù) 2.是否存在強烈的排尿感 3.是否有出現(xiàn)強烈排尿感并來不及上廁所就出現(xiàn)排 尿，以及溢出尿液的量多少 4.是否在活動時，如咳嗽和跑跳等，出現(xiàn)溢尿，以 及溢尿前是否有強烈的排尿感 5.是否有排尿困難 6.手術史及治療史當前10頁，總共61頁。膀胱過度活動癥的鑒別診斷最重要的臨床客觀資料：尿流率殘余尿量排尿功能=最大尿流率/排尿量/殘余尿量（VOID=Qmax/Vv/VRU） Q－Vv－Vru當前11頁，總共61頁。殘余尿量測定：B超插管膀胱鏡BladderScan膀胱過度活動癥的鑒別診斷當前12頁，總共61頁。女性，47歲，，尿急，排尿不暢膀胱過度活動癥的鑒別診斷尿流率：當前13頁，總共61頁。膀胱過度活動癥的治療

保守治療?。?！1.行為治療2.生物反饋3.電刺激4.間歇自家導尿（膀胱過度活動癥合并逼尿肌受損）5.尿墊6.藥物治療

當前14頁，總共61頁。行為治療：千差萬別主要為在明確診斷后的定時排尿改變生活習慣避免尿失禁也是重要的行為治療當前15頁，總共61頁。生物反饋：特殊形式的行為治療（盆底鍛練）當前16頁，總共61頁。電刺激：體表電極插入電極植入電極 InterStim骶神經(jīng)電刺激治療 對嚴重的OAB具有良好作用當前17頁，總共61頁。CIC：神經(jīng)原性膀胱常用手段逼尿肌肌力嚴重受損時但為全面緩解癥狀,CIC同時常聯(lián)合抗膽堿能藥物治療當前18頁，總共61頁。藥物治療

羥叮嚀（Oxybutynin）普魯苯辛莨菪堿黃酮哌酯（鈣離子拮抗和局麻作用）丙咪嗪

托特羅定（Tolterodine）：進口和國產(chǎn)氯化托螺吡咯（Trospium）

丙哌維林（Propiverine）當前19頁，總共61頁。藥物治療的作用機制多與抗毒蕈堿樣活動有關

有些藥物生物利用度差如氯化托螺吡咯有些藥物尚無嚴格有效性的對比資料如莨菪堿，黃酮哌酯有些藥物副作用嚴重如羥叮嚀，丙咪嗪和其他多數(shù)抗膽堿能藥物當前20頁，總共61頁。羥叮嚀（奧昔布寧）為治療膀胱過度活動癥的傳統(tǒng)藥物對膀胱逼尿肌M3/m3受體有強的親和性但是對大腦皮層、唾液腺和心臟的M受體有更強的親和性對唾液腺M3/m3受體親和性七倍于膀胱的M受體已有眾多隨機對比資料顯示羥叮嚀能有效治療OAB其療效明顯優(yōu)于普魯苯辛但是對老年人療效較差，可能與高齡者易出現(xiàn)殘余尿有關副作用發(fā)生率50-90%，因副作用終止治療者25-40％當前21頁，總共61頁。托特羅定（tolterodine）強有力的毒蕈堿樣受體競爭性拮抗劑體內外試驗顯示有組織特異性（膀胱逼尿?。┠壳百Y料顯示這種組織特異性與M亞型無關當前22頁，總共61頁。Trospium

副交感神經(jīng)節(jié)阻滯作用低脂溶性特點，不通過血腦屏障當前23頁，總共61頁。丙哌維林（propiverine）：鈣通道阻滯作用抗膽堿能作用長效： 1次/日當前24頁，總共61頁。各類藥物對排尿次數(shù)的影響當前25頁，總共61頁。各類藥物對尿失禁次數(shù)的影響當前26頁，總共61頁。各類藥物對患者每次排尿量的影響當前27頁，總共61頁。常見的不良事件

病例數(shù)（％）

器官系統(tǒng)不良事件托特羅定組（N=103）奧昔布寧組（N=104）中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)頭暈5（5％）5（5％）自主神經(jīng)系統(tǒng)口干57（55％）80（77％）視覺眼瞼水腫2（2％）5（5％）

眼干燥1（1％）5（5％）胃腸道便秘6（6％）1（1％）

咽下困難1（1％）5（5％）泌尿系排尿困難6（6％）12（12％）其他1（1％）6（6％）當前28頁，總共61頁。不良事件發(fā)生率比較當前29頁，總共61頁。充盈性尿失禁的治療1978吳士良當前30頁，總共61頁。充盈性尿失禁 與膀胱過度充盈有關的尿液不自主溢出病狀。產(chǎn)生充盈期尿失禁最常見的機制為前列腺增生所致的下尿路梗阻。尿道狹窄和逼尿肌收縮無力也是充盈性尿失禁的原因。 男女均可出現(xiàn)當前31頁，總共61頁。機械性因素尿道狹窄各部位腫瘤纖維化膀胱頸膀胱其他輸尿管口膨出尿道結石前列腺增生當前32頁，總共61頁。Qmax=7.9ml/s，Qave=5.1ml/s，排尿量=180ml/s，當前33頁，總共61頁?！案邏旱土髑€”（Pdet=79cmH2O，Qmax=4ml/s）。當前34頁，總共61頁。梗阻患者的治療

保守治療以藥物治療為主

α受體阻滯劑 5α還原酶抑制劑（BPH時）手術治療 腔內手術當前35頁，總共61頁。經(jīng)尿道前列腺切除術TURP當前36頁，總共61頁。術前術后術后2年TURP術前術后比較當前37頁，總共61頁。逼尿肌收縮無力治療 藥物治療---增加逼尿肌力量 通尿靈？ 中藥？ 留置尿管 間斷導尿

當前38頁，總共61頁。壓力性尿失禁的治療1978吳士良當前39頁，總共61頁。壓力性尿失禁

根據(jù)ICS定義，僅腹壓升高時（逼尿肌無收縮）膀胱內壓力超過尿道內壓力而造成尿液溢出病狀。任何可造成腹壓升高的活動均可造成壓力性尿失禁患者出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象（如跑步等－咳嗽噴嚏等－走路等－改變體位等）；。當前40頁，總共61頁。女性壓力性尿失禁的治療非手術治療行為治療(Behaviormodification)生理治療(Physiotherapy)生物反饋治療(Biofeedback)電肌治療(Electromyostimulation)藥物治療：雌激素，-受體激動劑當前41頁，總共61頁。女性壓力性尿失禁的治療手術治療膀胱支撐術式恥骨后陰道前壁懸吊術Stamey膀胱頸懸吊術袖帶式膀胱頸懸吊術尿道內口粘膜下移植物注射人工尿道括約肌植入術當前42頁，總共61頁。膀胱支撐術式經(jīng)陰道修補盆底膀胱頸兩側的筋膜缺損適用于有明顯的陰道前壁膨出的壓力性尿失禁當前43頁，總共61頁。恥骨后懸吊術Burch陰道壁懸吊術經(jīng)恥骨后間隙將陰道旁筋膜及陰道壁縫吊在白線上適用于0～II型壓力性尿失禁可經(jīng)腹腔鏡進行手術當前44頁，總共61頁。腹腔鏡恥骨后BURCH懸吊術當前45頁，總共61頁。袖帶式懸吊術式 經(jīng)陰道于尿道下墊袖帶狀人造織物，或陰道壁瓣膜， 或腹直肌前鞘，并經(jīng)懸吊線將袖帶狀織物或陰道壁 或 腹直肌前鞘吊向下腹部，固定于恥骨或腹直肌前 鞘。 手術適應證：III型壓力性尿失禁（或稱固有尿道括 約 肌缺失）術式。同時適用于其它類型的壓力性尿 失禁，是目前尿失禁手術史療效最持久的術式。 有明顯的膀胱膨出時應對盆底和陰道前壁進行 適當修整。當前46頁，總共61頁。袖帶式懸吊術式腹壁筋膜當前47頁，總共61頁。袖帶式懸吊術式人造織物當前48頁，總共61頁。袖帶式懸吊術式陰道壁當前49頁，總共61頁。尿道內口注射 經(jīng)尿道或尿道旁，于尿道內口粘膜下注射脂肪、 膠原、硅膠等物質，以增加尿道內口的閉合。 適應證：適用于III型壓力性尿失禁，同時膀胱頸 尿道無明顯下移，明顯的膀胱膨出者當前50頁，總共61頁。人工尿道括約肌適應于III型壓力性尿失禁當前51頁，總共61頁。壓力性尿失禁各種術式療效比較 5年控尿率 十年控尿率膀胱支撐術式 58.7％ Burch術式 82.0％ 62.0％Stamey術式 55.5％ 20.0％Sling術式 74.0％ 67.0％尿道內口注射 54.0％(1年) 48.0％(2年)當前52頁，總共61頁。*TrademarkTVTInstrumentsGYNECARE

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Tension-FreeSupportforIncontinence*Trademark新進展當前53頁，總共61頁。DevicePassageGYNECARE

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Tension-FreeSupportforIncontinenceResistanceexperiencedatrectusmusculaturebeforeperforationofabdominalincision

當前54頁，總共61頁。TapeAdjustmentGYNECARE

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