格林巴利綜合征研究進(jìn)展演示文稿

格林巴利綜合征研究進(jìn)展演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共35頁(yè)。（優(yōu)選）格林巴利綜合征研究進(jìn)展當(dāng)前2頁(yè)，總共35頁(yè)。GBS的亞型

GBS即急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病，經(jīng)典型者也稱(chēng)作急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(AcuteInflammatoryDemyelinatingPolyneuropathy，AIDP)，其病理特點(diǎn)為周?chē)窠?jīng)血管周?chē)馨图?xì)胞、巨噬細(xì)胞炎性浸潤(rùn)，伴節(jié)段性脫髓鞘。當(dāng)前3頁(yè)，總共35頁(yè)。

近十年來(lái)，一些神經(jīng)病學(xué)家又發(fā)現(xiàn)，部分臨床診斷為GBS的患者其電生理和病理學(xué)改變與經(jīng)典型GBS(即AIDP)有顯著不同。這部分患者的病理改變主要表現(xiàn)為前根和周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)原發(fā)性軸索變性，少見(jiàn)節(jié)段性脫髓鞘和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，后根和感覺(jué)神經(jīng)正常。電鏡下，髓鞘結(jié)構(gòu)基本完整，巨噬細(xì)胞進(jìn)入相對(duì)完整的髓鞘而直接包繞、破壞軸索。電生理方面的表現(xiàn)不是AIDP型表現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,末端潛伏期延長(zhǎng)，F(xiàn)波延長(zhǎng)或消失，而是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?；騼H輕度減慢，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅正常，但運(yùn)動(dòng)誘發(fā)波幅明顯降低，提示軸索的數(shù)目減少。當(dāng)前4頁(yè)，總共35頁(yè)。

據(jù)此，國(guó)內(nèi)李春巖教授與國(guó)際著名神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家Mckhann、Asbury等聯(lián)合提出了急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病(Acutemotoraxonalneuropathy，AMAN)。日本、印度、墨西哥、歐洲和北美均有類(lèi)似報(bào)道。也有學(xué)者報(bào)告急性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)性軸索型GBS(AcuteMotor-SensoryAxonalNeuropathy,AMSAN)。Miller-Fisher綜合征也被認(rèn)為是GBS的一個(gè)亞型，其主要表現(xiàn)眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射喪失三聯(lián)征，伴有腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，可伴有肢體肌力輕度減弱。當(dāng)前5頁(yè)，總共35頁(yè)。前驅(qū)感染與GBS發(fā)病

在GBS病例回顧中可以發(fā)現(xiàn)，大約有1/3到半數(shù)的患者發(fā)病前的一段時(shí)間內(nèi)有前驅(qū)消化系統(tǒng)感染癥狀，如腹痛、腹瀉等，有約另1/3患者有上感發(fā)熱、周身不適的表現(xiàn)。因而早就認(rèn)為GBS發(fā)病與感染有關(guān)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有報(bào)告發(fā)現(xiàn)空腸彎曲菌(Campylobacterjejuni，Cj)感染在GBS患者中占有相當(dāng)?shù)谋壤?，?guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)告的GBS患者中，有Cj感染證據(jù)者在15～91%。認(rèn)為本病有相當(dāng)部分病例與Cj感染有密切關(guān)系。當(dāng)前6頁(yè)，總共35頁(yè)。

Cj為革蘭氏陰性菌，歸于彎曲菌屬，適于在微氧環(huán)境生長(zhǎng)。Cj與其它革蘭氏陰性致病菌相似，其菌體表面含有內(nèi)毒素，化學(xué)結(jié)構(gòu)是脂多糖。有人用特殊方法研究了脂多糖的結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)在能夠引起GBS的幾種Cj亞型中，其所含脂多糖成分具有與人神經(jīng)細(xì)胞膜上一種與神經(jīng)功能密切相關(guān)的糖脂——神經(jīng)節(jié)苷脂相同的抗原決定蔟。據(jù)此推測(cè)，由于這種交叉抗原性，人的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的抗體極易攻擊自身的外周神經(jīng)而致病。當(dāng)前7頁(yè)，總共35頁(yè)。

我們把從GBS患者分離的Cj提取出脂多糖，注射給動(dòng)物而成功誘發(fā)其自身免疫攻擊，產(chǎn)生類(lèi)似GBS患者的外周神經(jīng)病變。血清學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)許多GBS患者有較高滴定度的抗Cj抗體及抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1、GD1a、GD1b等自身抗體。

當(dāng)前8頁(yè)，總共35頁(yè)。不同亞型GBS的免疫病理

國(guó)外學(xué)者應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)證實(shí)，早期AMAN病變中IgG和補(bǔ)體活性產(chǎn)物C3d沉積在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸膜上，最集中的部位是郎飛結(jié)區(qū)軸膜，而髓鞘內(nèi)外板均無(wú)免疫物質(zhì)的沉積。補(bǔ)體活化產(chǎn)物可作為趨化劑吸引巨噬細(xì)胞至郎飛結(jié)區(qū)。在許多運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維結(jié)區(qū)有巨噬細(xì)胞聚集并穿過(guò)雪旺細(xì)胞的基底膜，包圍結(jié)區(qū)軸索。繼之通過(guò)結(jié)區(qū)進(jìn)入結(jié)間體髓鞘腔內(nèi)軸索周?chē)g隙，包繞、破壞軸索。當(dāng)前9頁(yè)，總共35頁(yè)。

對(duì)早期AIDP(發(fā)病后3～9天內(nèi)死亡)尸檢標(biāo)本的觀察發(fā)現(xiàn)由抗體介導(dǎo)的補(bǔ)體活性產(chǎn)物C3d及其終末復(fù)合物C5b-9在有髓神經(jīng)纖維雪旺細(xì)胞的表面及髓鞘外板層沉積，引起髓鞘空泡樣變性。隨后淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，巨噬細(xì)胞伸出指狀突起從髓鞘外板層撕剝吞噬髓鞘，使軸索裸露，重時(shí)繼發(fā)軸索損害。當(dāng)前10頁(yè)，總共35頁(yè)。

由此推測(cè)在AMAN型和AIDP型GBS中，免疫攻擊的靶抗原可能不同，因而造成損傷的部位不同。當(dāng)前11頁(yè)，總共35頁(yè)。GBS發(fā)病的宿主因素

在臨床和實(shí)驗(yàn)研究中，我們觀察到這樣一個(gè)事實(shí)，同一Cj菌株感染宿主后(例如都出現(xiàn)腹瀉)并不都出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害。這說(shuō)明宿主對(duì)病原體入侵所產(chǎn)生的免疫反應(yīng)可能存在個(gè)體差異。

HLA即人類(lèi)的主要組織相容性抗原，在抗原識(shí)別、提呈，免疫應(yīng)答與調(diào)控，破壞外來(lái)抗原靶細(xì)胞等方面具重要作用。當(dāng)前12頁(yè)，總共35頁(yè)。

HLA的遺傳區(qū)即人類(lèi)的主要組織相容性復(fù)合體(majorhistocompatibilitycomplex,MHC)，位于第6對(duì)染色體短臂，包含大約4百萬(wàn)個(gè)堿基，迄今已檢出80多個(gè)座位，而一個(gè)座位上又可有多個(gè)等位基因，已發(fā)現(xiàn)的等位基因總數(shù)已達(dá)494個(gè)，新的基因還在不斷發(fā)現(xiàn)。因此，HLA是人類(lèi)基因組中目前所知的最復(fù)雜、最具多態(tài)性的復(fù)等位基因遺傳系統(tǒng)。當(dāng)前13頁(yè)，總共35頁(yè)。1973年發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎與HLA-B27高度關(guān)聯(lián)，使得HLA成為第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)與疾病發(fā)生有明確關(guān)系的遺傳系統(tǒng)，受到醫(yī)學(xué)界極大關(guān)注。目前，已發(fā)現(xiàn)70多種疾病與HLA多態(tài)性相關(guān)聯(lián)，其中大多數(shù)是自身免疫病。GBS發(fā)病與HLA分型的關(guān)系目前還沒(méi)有明確定論，已有零散的研究報(bào)告。但由于HLA在不同種族甚至不同地理區(qū)域其分布不同以及分型復(fù)雜等原因，研究的結(jié)果亦有較大差別。這也是目前的前沿課題之一。當(dāng)前14頁(yè)，總共35頁(yè)。當(dāng)前15頁(yè)，總共35頁(yè)。GBS的診斷與鑒別診斷當(dāng)前16頁(yè)，總共35頁(yè)。GBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)一般臨床上診斷本病可根據(jù)：病前1～4周有感染史；急性或亞急性起??；四肢對(duì)稱(chēng)性弛緩性癱瘓，可有顱神經(jīng)損害，可有末梢型感覺(jué)障礙；常有腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象；神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常，包括F波潛伏期延長(zhǎng)，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)等肢體神經(jīng)的傳導(dǎo)速度減慢。當(dāng)前17頁(yè)，總共35頁(yè)。1990年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院組織以Asbury為首的委員會(huì)修訂了GBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)性較強(qiáng)。肯定診斷要點(diǎn)強(qiáng)力支持診斷要點(diǎn)應(yīng)對(duì)診斷提出疑問(wèn)的要點(diǎn)否定GBS診斷的要點(diǎn)當(dāng)前18頁(yè)，總共35頁(yè)。GBS與其他疾病的鑒別當(dāng)前19頁(yè)，總共35頁(yè)。

周期性麻痹：亦稱(chēng)周期性癱瘓，其發(fā)病機(jī)制為鉀代謝與分布異常。臨床以肢體對(duì)稱(chēng)性弛緩性癱瘓為主要表現(xiàn)，腱反射多減弱或消失，少數(shù)嚴(yán)重病例可出現(xiàn)呼吸肌麻痹。沒(méi)有顱神經(jīng)損害和感覺(jué)障礙，腦脊液正常。病前常有過(guò)飽、飲酒、勞累史。如果以往有過(guò)發(fā)作史則更易想到本病。國(guó)內(nèi)幾乎僅見(jiàn)低鉀型，發(fā)作時(shí)血鉀降低，心電圖亦有低鉀性改變。當(dāng)前20頁(yè)，總共35頁(yè)。

多發(fā)性肌炎：合并皮膚損害時(shí)稱(chēng)皮肌炎。部分患者不表現(xiàn)常見(jiàn)的肌肉疼痛、壓痛，而以肌肉無(wú)力為突出表現(xiàn)，可為對(duì)稱(chēng)性，多以近端肌無(wú)力為著。少數(shù)嚴(yán)重病例可有呼吸肌麻痹。腦脊液正常。如合并皮膚損害或肌肉握痛、壓痛，較易鑒別。鑒別困難時(shí)可行肌電圖檢查，可表現(xiàn)為肌源性異常或肌源性/神經(jīng)源性混合異常。肌肉活檢可見(jiàn)病理改變主要是肌纖維的變性、壞死和再生，伴有肌肉間質(zhì)淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。當(dāng)前21頁(yè)，總共35頁(yè)。

重癥肌無(wú)力全身型：可表現(xiàn)四肢對(duì)稱(chēng)性無(wú)力，呈弛緩性癱瘓。但一般起病較慢，癥狀有晨輕暮重的波動(dòng)特點(diǎn)，疲勞試驗(yàn)和新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性。電生理檢查，重復(fù)電刺激可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅衰減超過(guò)10%。血清抗乙酰膽堿受體抗體測(cè)定多為陽(yáng)性。當(dāng)前22頁(yè)，總共35頁(yè)。

急性脊髓炎：高位脊髓炎可有四肢癱瘓，早期為脊髓休克期，肌張力低，呈弛緩性。但同時(shí)伴有水平面型深淺感覺(jué)喪失和大、小便功能障礙。脊髓休克期過(guò)后肢體肌張力升高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。鑒別不難。當(dāng)前23頁(yè)，總共35頁(yè)。

其他需鑒別疾病有脊髓灰質(zhì)炎、肉毒中毒、血卟啉病及農(nóng)藥中毒等。當(dāng)前24頁(yè)，總共35頁(yè)。經(jīng)典型GBS(AIDP)與AMAN亞型的鑒別當(dāng)前25頁(yè)，總共35頁(yè)。

由于AIDP和AMAN在臨床表現(xiàn)方面相似或相同，僅以臨床表現(xiàn)難于區(qū)分，而病理學(xué)檢查又難于成為常規(guī)，依靠電生理學(xué)結(jié)果進(jìn)行分型就成了臨床較易接受的方法。目前電生理學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。1997年Cornblath依據(jù)AIDP和AMAN尸檢資料與生前電診斷資料的對(duì)比，參考以往其他專(zhuān)家的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)提出了如下區(qū)分兩型GBS的電診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前26頁(yè)，總共35頁(yè)。當(dāng)前27頁(yè)，總共35頁(yè)。

上述標(biāo)準(zhǔn)尚不能將所有GBS患者劃入兩型，部分GBS患者的電生理表現(xiàn)介于兩型之間。當(dāng)前28頁(yè)，總共35頁(yè)。GBS治療研究進(jìn)展當(dāng)前29頁(yè)，總共35頁(yè)。

對(duì)GBS的治療近來(lái)也有認(rèn)識(shí)上的改變。國(guó)外傾向于摒棄糖皮質(zhì)激素療法而改用血漿交換和/或大劑量人血免疫球蛋白靜脈注射療法。當(dāng)前30頁(yè)，總共35頁(yè)。血漿交換療法(plasmaexchange,PE)

又稱(chēng)血漿清除療法(plasmapheresis)，即用正常人血漿制品或晶體溶液置換患者異常血漿，或用選擇性血漿分離法清除患者血漿中致病物質(zhì)，把正常成分回輸給患者。當(dāng)前31頁(yè)，總共35頁(yè)。

本療法的治療機(jī)制可能包括去除致病的抗體、循環(huán)中的免疫復(fù)合物和毒素，緩解疾病的嚴(yán)重狀態(tài)；使單核-巨噬系統(tǒng)功能恢復(fù)正常；使患者血中數(shù)目和功能異常降低的抑制性T細(xì)胞恢復(fù)正常而獲得療效。當(dāng)前32頁(yè)，總共35頁(yè)。

本法僅適用于病情嚴(yán)重的GBS及慢性復(fù)發(fā)性脫髓鞘神經(jīng)病，在疾病早期尤在發(fā)病2周內(nèi)應(yīng)用效果較明顯。血漿交換量成人一般為30～50ml·kg-1·次-1，隔日一次，一療程3～5次。當(dāng)前33頁(yè)，總共35頁(yè)。

缺點(diǎn)是需特殊設(shè)備及專(zhuān)業(yè)人員操作，費(fèi)用高。副作用可有枸櫞酸中毒、低蛋白血