氣管插管的護(hù)理

氣管插管的護(hù)理當(dāng)前1頁，總共52頁。氣管插管的定義：將一特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管使病人恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。當(dāng)前2頁，總共52頁。氣管插管的適應(yīng)癥：

阻塞性通氣功能障礙（COPD急性加重，哮喘急性發(fā)作）阻塞性通氣功能障礙（間質(zhì)性肺炎、胸廓畸形）肺實(shí)質(zhì)病變（ARDS、重癥肺炎）心肺復(fù)蘇，需強(qiáng)氣道管理者預(yù)防性使用，心胸手術(shù)減輕手術(shù)創(chuàng)傷蹴鞠手術(shù)恢復(fù)。當(dāng)前3頁，總共52頁。氣管插管的指征:嚴(yán)重的呼吸衰竭和ARDS病人經(jīng)積極治療情況無改善甚至惡化者；呼吸型態(tài)嚴(yán)重異常成人呼吸頻率>35-40次/分或6-8次/分或呼吸不規(guī)則或呼吸微弱或消失；意識(shí)喪失；嚴(yán)重低氧血癥，PaO2≤50mmHg，且經(jīng)過高濃度給氧仍≤50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，PH動(dòng)態(tài)下將。當(dāng)前4頁，總共52頁。禁忌癥：伴有肺大皰的呼吸衰竭；未經(jīng)引流的氣胸和縱膈氣腫；嚴(yán)重肺出血：急性心肌梗塞；低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者。當(dāng)前5頁，總共52頁。氣管插管的護(hù)理

一、妥善固定，二、病情觀察：三、氣道管理四、氣囊管理五、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理六、盡早給予胃腸營養(yǎng)。

七、心理社會(huì)支持八、拔管程序：當(dāng)前6頁，總共52頁。一、妥善固定固定方法病人不耐受易拔管，使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑的護(hù)理當(dāng)前7頁，總共52頁。氣管導(dǎo)管的管理導(dǎo)管的位置

★導(dǎo)管移入一側(cè)支氣管:

后果：致張力性氣胸、肺不張和肺泡低通氣

臨床表現(xiàn)：氣道峰壓和平臺(tái)壓增高，肺部兩側(cè)呼吸音和呼吸動(dòng)度不對(duì)稱。

★脫出或移入食管:

后果：可造成病人死亡

臨床表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、煩躁、聽不到呼吸音、胸部無呼吸運(yùn)動(dòng)，潮氣量下降和呼出CO2為零等；或腹部可聽到粗大的氣流聲、腹部膨隆。當(dāng)前8頁，總共52頁。一、固定方法插管固定器固定法：氣管插管成功后，先將導(dǎo)管滑入固定器中心孔內(nèi)，將咬合板放入患者上下門齒之間，在確認(rèn)氣管插管的深度后，從側(cè)面擰緊螺帽，固定帶環(huán)繞頸部I周，從固定器另一端小孔穿過，最后扣緊尼龍搭扣。傳統(tǒng)的固定方法，氣管插管旁放置1口含管，用膠布將口含管交叉固定于患者的面頰部。當(dāng)前9頁，總共52頁。當(dāng)前10頁，總共52頁。當(dāng)前11頁，總共52頁。當(dāng)前12頁，總共52頁。1、固定器的咬合板寬而扁和口唇貼合好，固定是用螺絲的開啟功能固定導(dǎo)管，固定帶環(huán)繞頸部I周用尼龍搭扣固定的操作方法，和傳統(tǒng)方法相比從根本上解決了導(dǎo)管容易移位及脫落的問題。2、使用插管固定器，口腔顯露好，便于對(duì)口腔粘膜的評(píng)估，方便做口腔護(hù)理，同時(shí)也便于吸出口腔內(nèi)的分泌物。3、由于固定器的弧形固定板內(nèi)有柔軟、不吸水泡沫內(nèi)襯，有效防止口腔分泌物浸濕口唇，增加了患者的舒適度。4、氣管固定器固定氣管外形美觀，操作簡單，能有效節(jié)約護(hù)理操作時(shí)間。當(dāng)前13頁，總共52頁。固定牢固，方便操作。便于對(duì)口腔粘膜的觀察，方便做口腔護(hù)理?？谇蛔o(hù)理時(shí)兩名護(hù)士參與，一名護(hù)士固定氣管插管，另一位護(hù)士松開固定器兩側(cè)的粘合帶取下固定器，做口腔護(hù)理，口腔護(hù)理做完，把固定器周圍的污漬處理干凈，換一個(gè)方向，固定的松緊要合適，注意插管與呼吸機(jī)的接口，避免管道扭曲、牽拉及脫管情況發(fā)生。并嚴(yán)格記錄插管深度，定時(shí)聽診兩肺呼吸音，以判斷插管是否移位。換方向可以把氣管插管的位置做輕微的調(diào)整不至于壓迫一個(gè)位置時(shí)間長。便于吸口腔內(nèi)的痰液。當(dāng)前14頁，總共52頁。結(jié)論氣管插管固定器能妥善固定導(dǎo)管，減少導(dǎo)管的移位，及并發(fā)癥的發(fā)生、有利于機(jī)械通氣的順利進(jìn)行。同時(shí)氣管固定器為一次性使用，避免交叉感染，確保了患者的生命安全。提高了危重病人的搶救成功率。當(dāng)前15頁，總共52頁。因氣管插管造成患者疼痛及軀體不舒適干擾治療，給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，可以有效的減輕人機(jī)對(duì)抗，增強(qiáng)患者對(duì)氣管插管的耐受性，同時(shí)還可以預(yù)防患者意外拔管。我科使用使用50%GS+咪達(dá)唑侖50mg靜脈泵人，初始量為3ml每小時(shí)，根據(jù)患者的意識(shí)情況進(jìn)行調(diào)整泵人劑量。當(dāng)前16頁，總共52頁。Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)：SAS根據(jù)病人七項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分當(dāng)前17頁，總共52頁。當(dāng)前18頁，總共52頁。其中1-2分鎮(zhèn)靜過量，3-4分鎮(zhèn)靜好，5-7分鎮(zhèn)靜不足。3分患者鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡。4分患者安靜合作。當(dāng)前19頁，總共52頁。強(qiáng)調(diào)呼吸運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測(cè)，密切觀察病人的呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度，定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時(shí)，病人可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等，應(yīng)結(jié)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免發(fā)生不良事件。無創(chuàng)通氣病人尤其應(yīng)該引起注意。當(dāng)前20頁，總共52頁。長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，應(yīng)盡可能實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。觀察病人神智，在病人清醒期間鼓勵(lì)其肢體運(yùn)動(dòng)與咯痰。在病人接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，縮短翻身、拍背的間隔時(shí)間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體位引流，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，必要時(shí)可應(yīng)用纖維支氣管鏡協(xié)助治療。當(dāng)前21頁，總共52頁。1、呼吸系統(tǒng)2、循環(huán)系統(tǒng)3、腹部情況

4、尿量：5、皮膚：6、體溫：

當(dāng)前22頁，總共52頁。監(jiān)測(cè)血氧飽和度；密切監(jiān)測(cè)病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步；觀察兩側(cè)胸廓?jiǎng)佣?、聽診呼吸音是否對(duì)稱；胸部x線檢查，了解氣管插管的位置；血?dú)夥治鍪菣C(jī)械通氣過程中判斷通氣及氧合情況的重要指標(biāo)，及時(shí)、動(dòng)態(tài)的觀察病人情況；根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)；觀察痰量、顏色及性狀的改變。當(dāng)前23頁，總共52頁。Ⅰ度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。Ⅱ度（中度粘痰）痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈。當(dāng)前24頁，總共52頁。機(jī)械通氣病人可出現(xiàn)血壓下降，心率改變，心律失常原因：正壓通氣使肺泡容積增加擠壓心包腔，胸內(nèi)壓增高使回心血量減少，心排出量下降，導(dǎo)致血壓下降。當(dāng)前25頁，總共52頁。

觀查有無腹部脹氣和脹鳴音減弱。造成原因：機(jī)械通氣的病人，由于人機(jī)配和欠佳，通氣量過大，使病人吞入過多氣體；長時(shí)間臥床不動(dòng)，造成腸蠕動(dòng)減慢。當(dāng)前26頁，總共52頁。4、尿量：密切觀察尿色、性狀、比重及滲透壓的變化。5、皮膚：6、體溫：體溫的上升與下降。當(dāng)前27頁，總共52頁。1、氣道的濕化和溫化2、在氣道管理方面還需要進(jìn)一步濕化3、保持氣管導(dǎo)管通暢當(dāng)前28頁，總共52頁。氣管插管的病人失去了上呼吸道的溫濕化功能將導(dǎo)致氣管、支氣管粘膜水分的過度丟失，若不對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，將導(dǎo)致粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動(dòng)減弱或消失、排痰不暢，進(jìn)而可能導(dǎo)致氣道阻塞、肺不張和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，因此，建立人工氣道后給予科學(xué)、有效的濕化，使吸入氣體的溫度在32-36ｏC,相對(duì)濕度100%，呼吸機(jī)有此裝置。當(dāng)前29頁，總共52頁。呼吸道濕化的重要性氣管切開或建立人工呼吸道后，喪失了上呼吸道加溫、加濕的作用，氣體只能從呼吸道本身吸收水分，導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥長時(shí)間吸入干燥的氣體可使支氣管分泌物黏稠不易排出，甚至形成痰栓阻塞呼吸道，嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)支氣管痙攣導(dǎo)致窒息濕化不足可使呼吸道分泌物干結(jié)潴留,為感染創(chuàng)造條件當(dāng)前30頁，總共52頁。通過吸出的痰液、濕化情況，選用濕化液，我科選用0.9%NS+鹽酸氨溴索或碳酸氫鈉氣管內(nèi)滴入，鹽酸氨溴索是溶解粘液的祛痰藥，能裂解痰中的酸性粘多糖，抑制酸性粘多糖在腺體杯狀細(xì)胞中的合成，降低痰液的粘稠度，還有抗氧化的作用，增加抗生素的作用；碳酸氫鈉具有皂化功能，使痰痂軟化，痰液稀薄，同時(shí)碳酸氫鈉屬堿性液，有防止真菌感染的作用。向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次2-5ml，一般24h不超過250ml。當(dāng)前31頁，總共52頁。濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，沒有結(jié)痂，病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化過度：分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，病人煩躁不安，紫紺加重。當(dāng)前32頁，總共52頁。氣管導(dǎo)管的管理當(dāng)前33頁，總共52頁。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，由于人工氣道的建立，破壞了正常呼吸的生理性保護(hù)功能，加之危重病人抵抗力下降，無疑增加了感染的機(jī)會(huì)。因此我們?cè)诠ぷ髦懈獓?yán)格執(zhí)行無菌操作，認(rèn)真執(zhí)行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更換防止醫(yī)源性肺部感染，口腔、氣管吸痰管要嚴(yán)格分開。每次吸痰做到一次一管一手套。當(dāng)前34頁，總共52頁。根據(jù)氣管導(dǎo)管口徑的不同，選擇不同口徑的吸痰管，吸痰管最大外應(yīng)小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑的１／２。以免堵塞氣道，吸痰管插入深度以氣管插管再延長1cm為宜，吸痰前后吸入純氧2min，每次吸引不超過15秒。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。吸痰過程動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、快速。當(dāng)前35頁，總共52頁。掌握氣道吸痰必要性盲目吸痰會(huì)給患者帶來不必要痛苦和風(fēng)險(xiǎn)真正做到：“適時(shí)吸痰”真正做到：“按需吸痰”當(dāng)前36頁，總共52頁。氣道吸痰指征人工氣道內(nèi)見到痰液涌出患者咳嗽、呼吸困難突然發(fā)生的呼吸窘迫機(jī)械通氣狀態(tài)下：氣道壓報(bào)警、流速曲線監(jiān)測(cè)據(jù)齒樣改變等大氣道痰鳴音呼吸頻率、心率加快動(dòng)脈血?dú)鈵夯?dāng)前37頁，總共52頁。氣道吸痰并發(fā)癥加重缺氧最常見,吸痰前充分吸氧是防止低氧血癥的最主要的措施呼吸道粘膜損傷、出血及潰瘍等形成影響血液動(dòng)力學(xué)，尤其是血壓升高或者降低；吸痰刺激隆突反射、劇烈咳嗽等更容易發(fā)生支氣管痙攣當(dāng)前38頁，總共52頁。氣道吸痰并發(fā)癥心跳呼吸停止心律失常，常見心動(dòng)過速及心動(dòng)過緩肺不張?jiān)黾痈腥緳C(jī)會(huì)顱內(nèi)壓增加等當(dāng)前39頁，總共52頁。氣道吸痰注意事項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作每吸痰一次應(yīng)更換吸痰管吸痰動(dòng)作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷痰液粘稠時(shí)，可配合叩擊胸背部、霧化吸入等技術(shù)方法，提高效果當(dāng)前40頁，總共52頁。氣道吸痰注意事項(xiàng)盡管許多人主張?jiān)谖登皯?yīng)用5～10毫升生理鹽水使痰浮起，以幫助吸痰但這樣做容易造成：

細(xì)菌移位增加VAP發(fā)生率嗆咳血壓升高等不利因素氧飽和度下降當(dāng)前41頁，總共52頁。我科選用低壓高容量氣囊氣管導(dǎo)管、在操作中一般不需要?dú)饽曳艢猓x擇導(dǎo)管型號(hào)要適宜，根據(jù)病人的循環(huán)情況及充氣。充氣一般5～10ml，壓力在25mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下。最理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣囊間隙的最小壓力，稱為最小封閉壓力，

當(dāng)前42頁，總共52頁。1、將聽診器放置于頸部及氣管部位，給氣囊充氣、聽不到氣流聲，2、正壓通氣時(shí)，逐漸從氣囊抽氣指導(dǎo)吸氣壓力達(dá)到高峰時(shí)出現(xiàn)少量漏氣為止。定期氣囊放氣主要解決的問題：避免氣管粘膜長時(shí)間受壓引起潰瘍或壞死。當(dāng)前43頁，總共52頁。氣囊定期放氣和充氣的容易出現(xiàn)以下問題容易出現(xiàn)充氣過多或者壓力過高引起VAP發(fā)生機(jī)會(huì)尤其在機(jī)械通氣患者，加用PEEP的情況下，往往不能耐受頻繁氣囊放氣當(dāng)前44頁，總共52頁。1、氣囊放氣后1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜、毛細(xì)血管也難以恢復(fù)。放氣5min不可能恢復(fù)局部血流。2、常規(guī)放氣、充氣醫(yī)護(hù)人員忽視容積和壓力的調(diào)整，反而出現(xiàn)充氣過多或過高的情況。3、對(duì)于機(jī)械通氣條件較的危重病人氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動(dòng)。氣囊充氣采用最小漏氣技術(shù)，即充氣直到恰好呼吸時(shí)聽診不能聞及氣囊周圍漏氣為止。再從氣囊抽出氣體，次方法不會(huì)對(duì)氣管壁及周圍組織產(chǎn)生壓迫，故不必定時(shí)放氣。當(dāng)前45頁，總共52頁。1、口腔護(hù)理每日2次。2、臥位舒適，為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎采取床頭搖高30-50度。3、加強(qiáng)皮膚護(hù)理預(yù)防壓瘡的發(fā)生。當(dāng)前46頁，總共52頁。維持正常的消化道功能，氣管插管后病人屬負(fù)氮平衡出汗多，消耗大，加強(qiáng)營養(yǎng)，為盡早脫機(jī)拔管做準(zhǔn)備。當(dāng)前47頁，總共52頁。與機(jī)械通氣病人交流的常用方法﹙一﹚無聲交流法

1.寫

2.手勢(shì)

3.圖畫板或詞組卡片（二）有聲交流法當(dāng)前48頁，總共52頁。（1）拔管指征：病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復(fù)，咳痰有力，肌張力好即可拔出氣管導(dǎo)管，安排在上午拔管。（2）拔管前向病人做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導(dǎo)管，抬高床頭40-90度角（3）吸出口腔分