小兒危重癥早期識(shí)別和處理

小兒危重癥的識(shí)別和處理當(dāng)前1頁(yè)，總共93頁(yè)。病例分析患兒，女，8歲，體重30公斤顱內(nèi)出血術(shù)后5天，咳嗽伴氣促3天臉色蒼白，呼吸急促，煩躁不安需了解和記錄哪些臨床癥狀和體征？如何評(píng)估和診斷？如何處理？

當(dāng)前2頁(yè)，總共93頁(yè)。內(nèi)容一、危重癥的識(shí)別1、呼吸衰竭的識(shí)別2、循環(huán)衰竭（休克）的識(shí)別二、危重癥的處理1、初期生命支持2、后期生命支持當(dāng)前3頁(yè)，總共93頁(yè)。目的和意義通過(guò)患兒的臨床表現(xiàn)來(lái)識(shí)別潛在的呼吸衰竭和循環(huán)衰竭（休克）熟悉心肺功能的快速評(píng)價(jià)和處理的方法當(dāng)前4頁(yè)，總共93頁(yè)。一、危重癥的識(shí)別危重癥是指危及生命的疾病狀態(tài)，若不給予及時(shí)干預(yù)，患兒可能在短時(shí)間內(nèi)死亡。而兒科危重癥識(shí)別相對(duì)比較困難。

一是由于兒科危重癥的基礎(chǔ)疾病千差萬(wàn)別、起病多隱匿（先天性或代謝性疾病多發(fā)）。

二是因?yàn)樾号c成人不同，多不能準(zhǔn)確表達(dá)不適，且器官功能儲(chǔ)備有限，病情進(jìn)展難以預(yù)料和控制。當(dāng)前5頁(yè)，總共93頁(yè)。

小兒危重癥的特點(diǎn)

小兒心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突發(fā)事件，多為呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化而導(dǎo)致的終末結(jié)果。無(wú)論發(fā)病初始是哪種原發(fā)病，當(dāng)疾病惡化時(shí)，最終的共同路徑是發(fā)生心肺衰竭，并可能出現(xiàn)呼吸心跳停止。

當(dāng)前6頁(yè)，總共93頁(yè)。

小兒危重癥的特點(diǎn)

對(duì)于已出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙、器官功能衰竭、致命性心律失常、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂的患兒，其危重病情明顯，相對(duì)容易識(shí)別。

而對(duì)“潛在危重癥”的識(shí)別有一定難度，如呼吸功能不全(潛在呼吸衰竭)和代償期休克。這類患兒若早期未被及時(shí)識(shí)別，其病情可能短期內(nèi)急轉(zhuǎn)直下，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。當(dāng)前7頁(yè)，總共93頁(yè)。

當(dāng)前8頁(yè)，總共93頁(yè)。

循環(huán)和呼吸衰竭的特征：向組織中遞送氧不足和代謝產(chǎn)物的清除不足。

氧輸送（DO2）=動(dòng)脈血氧含量×心輸出量(CO)動(dòng)脈血氧含量（CaO2）=1.34×血紅蛋白（Hb)×動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)

心輸出量(CO)=心率×每搏容量

氧輸送(DO2)=1.34×Hb×SaO2×CO

當(dāng)前9頁(yè)，總共93頁(yè)。需快速做心肺功能評(píng)價(jià)的指征

呼吸次數(shù)>60次/分或節(jié)律改變心率快或慢：兒童≤8歲＜80次/分或＞180次/分

兒童＞8歲 ＜60次/分或＞160次/分

呼吸做功增加（吸氣性三凹、鼻翼煽動(dòng)、呻吟）

青紫或血紅蛋白氧飽和度降低清醒程度的改變（異常激惹或嗜睡或?qū)议L(zhǎng)無(wú)反應(yīng)）

其他：驚厥，發(fā)熱伴瘀點(diǎn)，創(chuàng)傷，大面積燒傷等

當(dāng)前10頁(yè)，總共93頁(yè)。

1、呼吸功能評(píng)估

當(dāng)前11頁(yè)，總共93頁(yè)。

呼吸系統(tǒng)疾病或神經(jīng)肌肉疾病均可引起呼吸衰竭，其臨床特點(diǎn)是沒(méi)有足夠的通氣和氧合。其診斷強(qiáng)調(diào)血?dú)夥治?，但若?dòng)脈血?dú)獠灰准皶r(shí)獲得時(shí)，通過(guò)快速查體初步判斷十分重要。

當(dāng)呼吸功能不全或呼吸衰竭時(shí)，呼吸狀態(tài)異常，表現(xiàn)為呼吸過(guò)快(氣促)、過(guò)慢、無(wú)呼吸(呼吸暫停)或伴呼吸作功增加，同時(shí)有缺氧表現(xiàn)。當(dāng)前12頁(yè)，總共93頁(yè)。（1）呼吸頻率和節(jié)律氣促常是1歲內(nèi)嬰兒呼吸困難的首發(fā)表現(xiàn)，氣促不伴有其他呼吸困難體征時(shí)，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心臟病、先天代謝病、嚴(yán)重腹瀉和慢性腎功能不全等。

危重患兒出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸是臨終表現(xiàn)，多因呼吸肌疲勞或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制所致。當(dāng)前13頁(yè)，總共93頁(yè)。（2）呼吸作功

作功增加主要表現(xiàn)為鼻扇和吸氣三凹征，見于有氣道阻塞或肺部疾病的患兒。

點(diǎn)頭呼吸、呻吟、吸氣性喘息和呼氣時(shí)間延長(zhǎng)是呼吸做功明顯增加的體征。

當(dāng)前14頁(yè)，總共93頁(yè)。（3）肺通氣量

通過(guò)觀察胸廓起伏和聽診肺部呼吸音評(píng)估潮氣量和有效通氣量。小兒胸壁較薄，呼吸音較成人易傳導(dǎo)且容易聽到，并且應(yīng)該雙側(cè)對(duì)稱。

氣道阻塞、肺不張、氣胸、胸腔積液等均可引起胸廓膨脹減弱，通氣量不足。

當(dāng)前15頁(yè)，總共93頁(yè)。（4）皮膚黏膜顏色在溫暖環(huán)境中，心肺功能正常的兒童軀干與四肢皮膚顏色和溫度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈紅色。

低氧血癥或循環(huán)灌注差時(shí)，患兒皮膚蒼白或灰暗，可出現(xiàn)花紋、手足或肢體發(fā)涼。當(dāng)前16頁(yè)，總共93頁(yè)。

（5）神志

因腦缺氧出現(xiàn)神志改變

煩躁不安，哭吵，嗜睡和淡漠

當(dāng)前17頁(yè)，總共93頁(yè)。（6）心率

因低氧血癥，心率代償性加快，以增加肺血流而改善氧合。

因高碳酸血癥，放射性心率增快。

當(dāng)前18頁(yè)，總共93頁(yè)。

呼吸功能的評(píng)估項(xiàng)目：

呼吸頻率

呼吸做功（吸氣性三凹、鼻翼煽動(dòng)、呻吟）通氣量（胸廓抬動(dòng)、呼吸音）

皮膚、黏膜的顏色和溫度

神志

心率

當(dāng)前19頁(yè)，總共93頁(yè)。呼吸窘迫臨床表現(xiàn)

1、呼吸增快

2、呼吸做功增加（吸凹、鼻搧、呻吟等）

3、異常呼吸音（喘鳴、哮鳴、呼氣延長(zhǎng)）

4、皮膚黏膜蒼白，四肢皮溫低

5、神志改變（煩躁、淡漠或反應(yīng)遲鈍）

6、心率增快

當(dāng)前20頁(yè)，總共93頁(yè)。呼吸衰竭臨床表現(xiàn)

1、早期呼吸頻率↑，后期↓、暫停或中樞性呼吸

2、呼吸做功增加→減少或停止

3、呼吸音減弱或消失，呼吸時(shí)胸廓無(wú)起伏

4、青紫、全身皮膚冷

5、反應(yīng)遲鈍、昏迷，肌張力低

6、早期心率增快，后期減慢

當(dāng)前21頁(yè)，總共93頁(yè)。

四、循環(huán)功能評(píng)估當(dāng)前22頁(yè)，總共93頁(yè)。

各種病因引起組織器官灌注不足時(shí)即發(fā)生休克。根據(jù)血壓，可分為代償性休克和失代償性休克。代償性休克時(shí)，雖然患兒已經(jīng)有組織器官灌注不良的體征，但血壓尚可維持基本正常；失代償性休克時(shí)出現(xiàn)低血壓。

識(shí)別休克的關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)早期代償性休克患者并及時(shí)處理。當(dāng)前23頁(yè)，總共93頁(yè)。休克分類

1、低血容量休克 ----------- ----------- 脫水、失血等 2、分布異常休克 ----------- ----------- 過(guò)敏、感染、創(chuàng)傷等

3、心源性休克----------- ----------- 心肌炎、心衰等

4、限制性休克 ----------- ----------- 氣胸、心包積液等

當(dāng)前24頁(yè)，總共93頁(yè)。血液動(dòng)力學(xué)當(dāng)前25頁(yè)，總共93頁(yè)。（1）心率

小兒輸出量受心率的影響較每搏輸出量大，心輸出量在一定程度上隨心率增加而增加。

不明原因的心率增快是早期休克的表現(xiàn)之一。

危重患兒發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔｎA(yù)示心跳呼吸即將停止。

當(dāng)前26頁(yè)，總共93頁(yè)。（2）血壓

血壓取決于心輸出量和體循環(huán)血管阻力。當(dāng)心輸出量降低時(shí)，機(jī)體通過(guò)增加心率和心肌收縮力維持正常心輸出量；代償性血管收縮可維持血壓在正常范圍。當(dāng)這些代償機(jī)制障礙時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)低血壓。

由于小兒代償功能較強(qiáng)，在疾病早期多不出現(xiàn)血壓下降，如出現(xiàn)低血壓常提示休克失代償。當(dāng)前27頁(yè)，總共93頁(yè)。

當(dāng)前28頁(yè)，總共93頁(yè)。血壓低值標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓）

＜1月 60mmHg

1月-1歲 70mmHg

1-10歲 70+2×年齡mmHg

＞10歲 90mmHg

小兒正常血壓：收縮壓=80+（年齡×2）舒張壓=收縮壓×2/3當(dāng)前29頁(yè)，總共93頁(yè)。（3）體循環(huán)灌注—脈搏因心動(dòng)過(guò)速缺乏特異性，而低血壓是休克的晚期表現(xiàn)，故評(píng)估外周脈搏強(qiáng)弱、器官灌注及功能狀況尤為重要。

應(yīng)同時(shí)觸摸中央動(dòng)脈和外周動(dòng)脈，兩者搏動(dòng)強(qiáng)弱存在差異是心輸出量降低的早期體征(排除因寒冷所致外周血管收縮)。當(dāng)前30頁(yè)，總共93頁(yè)。（3）體循環(huán)灌注—皮膚

皮膚灌注減少也是休克的早期體征。當(dāng)心輸出量降低時(shí)，皮膚血管收縮，皮膚從外周開始變涼，向近端擴(kuò)展，皮膚花紋、蒼白、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)和外周青紫提示嚴(yán)重血管收縮，皮膚灌注差。

當(dāng)前31頁(yè)，總共93頁(yè)。毛細(xì)血管充盈時(shí)間（CRT）當(dāng)前32頁(yè)，總共93頁(yè)。（3）體循環(huán)灌注—腦腦低灌注的臨床表現(xiàn)取決于缺血程度和持續(xù)時(shí)間。小兒意識(shí)狀態(tài)從正常到減退可分AVPU四級(jí)：

①清醒(alert)②對(duì)聲音有反應(yīng)(responsivetovoice)

③對(duì)疼痛有反應(yīng)(responsivetopainful)

④無(wú)反應(yīng)(unresponsive)當(dāng)前33頁(yè)，總共93頁(yè)。（3）體循環(huán)灌注—尿

尿量是反映腎功能的良好指標(biāo)，正常小兒平均每小時(shí)尿量1-2ml／kg，每小時(shí)<1ml／kg常是腎灌注差或低血容量的表現(xiàn)。

院內(nèi)患者置入導(dǎo)尿管后可以精確而連續(xù)地測(cè)量尿量。當(dāng)前34頁(yè)，總共93頁(yè)。心血管功能的評(píng)價(jià)項(xiàng)目：

1、心率

2、血壓

3、全身灌注：1）脈搏的評(píng)價(jià)（近端和遠(yuǎn)端）

2）皮膚毛細(xì)血管充盈時(shí)間（CRT）

3）大腦（神志）

4）腎臟（尿量）當(dāng)前35頁(yè)，總共93頁(yè)。休克代償期（早期）心率：增快，心音亢進(jìn)

血壓：基本正常偶有升高，部分脈壓差縮小全身灌注：1）脈搏：遠(yuǎn)端弱

2）皮膚：花斑，CRT>3秒

3）神志：煩躁，反應(yīng)遲鈍（AV）

4）尿量：減少當(dāng)前36頁(yè)，總共93頁(yè)。休克失代償期

心率：先增快后減慢，心音低，血壓：減低或不能測(cè)出全身灌注：1）脈搏：近端弱2）皮膚：花斑、CRT明顯延長(zhǎng)

3）神志：反應(yīng)遲鈍或昏迷（PU)

4）尿量：減少或無(wú)尿當(dāng)前37頁(yè)，總共93頁(yè)。五、心肺功能的綜合快速評(píng)價(jià)：

使用心肺復(fù)蘇的ABC方法進(jìn)行評(píng)價(jià)：

A、一般情況（Appearance)

1、神志：AVPU

2、皮膚：皮色、皮溫、CRT

3、腎功能：尿量當(dāng)前38頁(yè)，總共93頁(yè)。

B、呼吸(Breathing)

1、呼吸頻率及節(jié)律

2、呼吸音（通氣量）

3、呼吸做功C、循環(huán)(Circulation)

1、心率及心音

2、脈博

3、血壓

當(dāng)前39頁(yè)，總共93頁(yè)。心肺功能快速評(píng)價(jià)結(jié)果

當(dāng)前40頁(yè)，總共93頁(yè)。二、小兒危重癥的處理

當(dāng)前41頁(yè)，總共93頁(yè)。1、初期生命支持

A、開放氣道(Airway)

手法

體位清除氣道異物

當(dāng)前42頁(yè)，總共93頁(yè)。開放氣道手法：頭后仰—抬下巴手法

當(dāng)前43頁(yè)，總共93頁(yè)。

當(dāng)前44頁(yè)，總共93頁(yè)。B、呼吸支持(Breathing)

吸氧選擇（鼻導(dǎo)管、面罩）皮囊加壓呼吸的手法（CE法）

氣管插管指征、型號(hào)選擇和注意事項(xiàng)有效判定

當(dāng)前45頁(yè)，總共93頁(yè)。

當(dāng)前46頁(yè)，總共93頁(yè)。氣囊-面罩正壓人工呼吸

對(duì)于小兒心跳呼吸驟停而言，氣管內(nèi)插管仍然是安全控制氣道的金標(biāo)準(zhǔn)．

對(duì)于未經(jīng)訓(xùn)練者，強(qiáng)烈推薦使用面罩通氣，被認(rèn)為是一種極為有效的小兒通氣和供氧方法．

復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸。當(dāng)前47頁(yè)，總共93頁(yè)。

當(dāng)前48頁(yè)，總共93頁(yè)。

當(dāng)前49頁(yè)，總共93頁(yè)。

當(dāng)前50頁(yè)，總共93頁(yè)。一看 觀察腹部及胸廓運(yùn)動(dòng)

胸廓的輕微起伏

通氣時(shí)無(wú)上腹部脹氣皮色轉(zhuǎn)紅、氧飽和度上升

二聽聽呼吸音氣體進(jìn)入兩側(cè)肺臟兩側(cè)呼吸音對(duì)稱

上腹部（胃部）無(wú)氣體充入聲音三拍片胸片

當(dāng)前51頁(yè)，總共93頁(yè)。

﹤5歲 支氣管分叉在第三胸椎下緣

當(dāng)前52頁(yè)，總共93頁(yè)。

C、循環(huán)支持(Circulation)

胸外按壓（位置、手法、深度、頻率）有效判斷

當(dāng)前53頁(yè)，總共93頁(yè)。胸外按壓指征如果10秒內(nèi)沒(méi)有明確感知脈搏(嬰兒的肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈)，進(jìn)行胸外按壓。

盡管有供氧和通氣，如果患者脈搏小于60次/分鐘并有灌注不足的征象（即：蒼白，紫紺），開始胸外按壓。

注：兒童入睡時(shí)由于迷走亢進(jìn)可出現(xiàn)心率減慢，小于60次/分

當(dāng)前54頁(yè)，總共93頁(yè)。方法：

新生兒應(yīng)在胸骨體兩乳頭連線下方：

（1）拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。

（2）雙指法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。

當(dāng)前55頁(yè)，總共93頁(yè)。

當(dāng)前56頁(yè)，總共93頁(yè)。兒童按壓位置：在兩乳線連線中點(diǎn)按壓深度：胸廓下陷1/2－1/3（3-5cm)

頻率：每分鐘100次/分CPR壓吹比：不論CPR的對(duì)象(除了新生兒3:1，兒童雙人15:2)所有壓吹比皆為30:2

當(dāng)前57頁(yè)，總共93頁(yè)。D、藥物(Drug)

建立給藥通路藥物劑量換算

腎上腺素劑量、用法液體選擇、劑量和速度

抗菌素（感染）

當(dāng)前58頁(yè)，總共93頁(yè)。建立通路

靜脈通路：新生兒、嚴(yán)重循環(huán)不良的患者靜脈通路建立十分困難

骨髓血管通路：如果不能馬上建立可靠的輸液通路,那就建立骨髓血管通路，可以安全的使用腎上腺素,液體,血制品和兒茶酚胺當(dāng)前59頁(yè)，總共93頁(yè)。骨髓通路的建立骨髓內(nèi)存在不塌陷的靜脈叢，從這里置管只需要30-60秒的時(shí)間．

一般用骨髓刺穿針或標(biāo)準(zhǔn)18號(hào)針在脛骨粗隆內(nèi)側(cè)以下1-1.5cm處進(jìn)行穿刺，也可以在股骨遠(yuǎn)端、內(nèi)踝和髂前上棘穿刺還可以取血做血型，血交叉，生化和血?dú)?/p>

當(dāng)前60頁(yè)，總共93頁(yè)。骨髓通路的建立

當(dāng)前61頁(yè)，總共93頁(yè)。建立輸液通路（推薦骨髓穿刺輸液）當(dāng)前62頁(yè)，總共93頁(yè)。中心靜脈通路

有經(jīng)驗(yàn)的急救醫(yī)務(wù)人員可以股靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管

中心靜脈給藥更安全，尤其是對(duì)一些滲漏進(jìn)組織后易引起組織壞死的藥物如腎上腺素、鈣劑和高張?zhí)妓釟溻c等。

當(dāng)前63頁(yè)，總共93頁(yè)。腎上腺素滲漏當(dāng)前64頁(yè)，總共93頁(yè)。氣管內(nèi)用藥：

如果不能建立血管通路，你可以通過(guò)氣管內(nèi)導(dǎo)管給脂溶性藥物，例如：利多卡因，腎上腺素，阿托品，納洛酮．

當(dāng)前65頁(yè)，總共93頁(yè)。藥物劑量換算

按體重計(jì)算：小兒劑量=體重（Kg）×每日（或每次）每公斤所需藥量

按體表面積計(jì)算：小兒劑量=成人劑量×小兒體表面積÷1.72

按成人劑量折算：小兒劑量=成人劑量×小兒體重÷50

當(dāng)前66頁(yè)，總共93頁(yè)。腎上腺素（1）指征在2分鐘的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù)仍<60次/min。

（2）劑量靜脈注入的劑量是0.lml/kg的1:10,000溶液（0.01mg/kg），氣管內(nèi)給藥：0.1mg／kg(1:1000,0.1ml/kg)，需要時(shí)3-5min重復(fù)1次或靜脈維持0.1-1ug/kg.min。

當(dāng)前67頁(yè)，總共93頁(yè)。擴(kuò)容劑

（1）指征 有低血容量、血液分布異常等休克

（2）擴(kuò)容劑的選擇 可選擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水。

（3）方法:首次劑量為10-20ml/kg，經(jīng)靜脈推入，速度根據(jù)病情決定。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入2-3次。

當(dāng)前68頁(yè)，總共93頁(yè)。碳酸氫鈉

（1）指征:在一般的心肺復(fù)蘇（CPR）過(guò)程中不鼓勵(lì)使用碳酸氫鈉,如在對(duì)其它治療無(wú)反應(yīng)時(shí)或嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)（pH≦7.2）使用。

（2）劑量: 2mmol/kg，用5%碳酸氫鈉溶液3.3ml/kg,用注射用水稀釋成等滲后經(jīng)臍靜脈緩慢注射（>5min）。

注意:應(yīng)在建立充分的人工呼吸和血液灌流后應(yīng)用。

當(dāng)前69頁(yè)，總共93頁(yè)?？咕貞?yīng)用（膿毒癥）

1小時(shí)內(nèi)使用抗生素選用強(qiáng)有力廣譜抗菌素（降階梯治療）靜脈用藥

聯(lián)合用藥（能覆蓋G+和G-菌）療程（普通感染8天，耐藥菌感染2-3周）病灶清除（感染灶處理）

病原檢測(cè)（有樣必采）

注：氨基糖甙類和喹諾酮類兒童禁用

當(dāng)前70頁(yè)，總共93頁(yè)。E、監(jiān)護(hù)和檢測(cè)

心電監(jiān)護(hù)血?dú)怆娊赓|(zhì)血糖

血常規(guī)（3-4歲前白細(xì)胞比例以淋巴為主）

尿量

當(dāng)前71頁(yè)，總共93頁(yè)。F、電復(fù)律

指征：房顫房樸，室顫，房性、室性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)脈心律。

復(fù)律方式選擇：同步與非同步劑量：同步1焦?fàn)?公斤→2焦?fàn)?公斤，非同步2焦?fàn)?公斤→4焦?fàn)?公斤

當(dāng)前72頁(yè)，總共93頁(yè)。2、后期生命支持

1）心血管系統(tǒng)

2）呼吸系統(tǒng)

3）泌尿系統(tǒng)

4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)

當(dāng)前73頁(yè)，總共93頁(yè)。１．心血管系統(tǒng)心臟復(fù)跳后，必須糾正低血壓，防止再度休克。應(yīng)分析低血壓的原因如酸中毒、電解質(zhì)紊亂、心功能不全、血容量不足、呼吸功能不全及搶救過(guò)程的并發(fā)癥如氣胸、心包填塞等，并根據(jù)不同病因加以處理，如低血壓是由心肌收縮無(wú)力所致，可應(yīng)用中劑量的多巴胺或多巴酚丁胺。若是因嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩引起，可選用異丙腎上腺素，藥物治療無(wú)效時(shí)應(yīng)用心臟起搏器。當(dāng)前74頁(yè)，總共93頁(yè)。血管活性藥物

（1）多巴胺5μg-20μg/kg.min首選血管活性藥

（2）腎上腺素0.1-1μg/kg.min持續(xù)靜脈泵注，心肺復(fù)蘇、冷休克有多巴胺抵抗時(shí)首選（3）去甲腎上腺素0.05-0.3μg/kg.min持續(xù)靜脈泵注，暖休克有多巴胺抵抗或心動(dòng)過(guò)速時(shí)首選（4）莨菪類藥物主要有阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿。經(jīng)常規(guī)處理，血壓回升但灌注不良時(shí)應(yīng)用

當(dāng)前75頁(yè)，總共93頁(yè)。血管活性藥物

（5）正性肌力藥物 伴有心功能障礙可用正性肌力藥物。常用多巴酚丁胺5-10μg/kg.min持續(xù)靜脈泵注。多巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)。

（6）硝普鈉 心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力的患兒，在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物基礎(chǔ)上，可使用半衰期短的血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉0.5-8μg/kg.min。

當(dāng)前76頁(yè)，總共93頁(yè)。２．呼吸系統(tǒng)自主呼吸過(guò)慢或過(guò)弱時(shí)應(yīng)給予機(jī)械通氣，同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)。采取保護(hù)性通氣策略，防止過(guò)度通氣。

過(guò)度通氣的危害：①通過(guò)其縮血管效應(yīng)降低腦灌注，導(dǎo)致腦缺氧

②過(guò)度通氣可以影響靜脈回流，降低心排量③增加肺容量性損傷

當(dāng)前77頁(yè)，總共93頁(yè)。肺保護(hù)策略⑴小潮氣量6ml/kg

⑵控制平臺(tái)壓在30cmH2O以下⑶持續(xù)保持肺泡開放

⑷允許性高碳酸血癥

當(dāng)前78頁(yè)，總共93頁(yè)。

如只有靠高濃度氧才勉強(qiáng)維持氧合時(shí)，要考慮急性肺水腫、肺損傷、ARDS的可能，可給予呼氣末正壓通氣、利尿藥、血管活性藥或強(qiáng)心藥治療。

經(jīng)常規(guī)機(jī)械通氣治療不能改善氧合可考慮俯臥位機(jī)械通氣、支氣管鏡肺灌洗、高頻振蕩通氣、應(yīng)用體外膜肺（ECMO)。

當(dāng)前7