分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展

分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日1傳統(tǒng)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法：硬膜外0.25%布比卡因；缺點：運動阻滯、尿潴留、下肢麻木、不能行走、會陰部麻醉、產(chǎn)程延長、器械產(chǎn)率增加；平衡鎮(zhèn)痛（balancedanalgesia)：保留鎮(zhèn)痛效果、減輕運動阻滯第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日2

可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（1）

（walking/ambulatingepidurals)可行走的鎮(zhèn)痛：lowdoseepidural

硬膜外：0.04%-0.1%布比卡因，

0.075%-0.1%羅哌卡因，復(fù)合芬太尼或舒芬太尼；

CSE：芬太尼20μg或舒芬太尼5-10μg；

布比卡因；羅哌卡因2-3mg。第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日3可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（2）優(yōu)點：下肢運動減輕，直立位避免仰臥，松弛盆底肌肉，縮短產(chǎn)程，尿管置入機會減少，產(chǎn)婦滿意度增加；缺點：體位性低血壓9％；平衡功能受損7%；下肢肌力減弱10％；實施：病人的主觀意愿，安全性考慮。意義：運動阻滯輕微，產(chǎn)程影響最小。第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日4可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（3）

分娩方式產(chǎn)程催產(chǎn)素用量VAS局麻藥尿潴留ApgarRoberts2004綜述————————

——Frenea2004RCT——減少——減少減輕Karraz2003RCT——縮短————Tibi2001RCT——————Vallejo2001RCT——Collis1998RCT————

————

——第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日5可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（4）硬膜外試驗劑量對可行走的影響Cohen（2000）：0.125%布比卡因+10μg舒芬太尼15ml優(yōu)于3ml1.5%利多卡因Buggy（1994）：0.5%布比卡因3ml→0.1%布比卡因+2μg/ml芬太尼15ml，脊髓背角感覺功能異常66％；Parry（1998）：無試驗劑量，脊髓背角感覺功能異常7％。第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日6可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（5）實施時的安全性問題體位性低血壓；維持軀體平衡和行走：軀體感覺信號、視覺信號、前庭受體信號；

建議：產(chǎn)婦每次行走前都應(yīng)評估下肢運動功能；產(chǎn)婦行走時始終有陪同。第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日7舒芬太尼的藥代動力學(xué)（1）

芬太尼舒芬太尼pKa88.4非離子態(tài)pH7.4<10%20%辛醇/水分配系數(shù)8131778蛋白結(jié)合率0.840.93t1/2α(min)1-21-2t1/2β(min)10-3015-20t1/2γ(h)2-42-3Vdss(L/kg)3-52.5-3.0清除率(ml/min/kg)10-2010-15第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日8舒芬太尼的藥代動力學(xué)（2）脂溶性高，起效快；鎮(zhèn)痛性能最強，靜脈用藥是芬太尼的10倍，硬膜外用藥是芬太尼的4-6倍；與阿片受體結(jié)合力強，無耐受性。第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日9硬膜外舒芬太尼的有效劑量（1）第一產(chǎn)程硬膜外阿片藥物分娩鎮(zhèn)痛，序貫法；最低有效鎮(zhèn)痛劑量：芬太尼124.2μg（95%CI，118.1-130.6μg），舒芬太尼21.1μg（95%CI，20.2-21.9μg）

。舒芬太尼：芬太尼＝5.9:1。

AnesthAnalg，2003，96：1178-82

第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日10硬膜外舒芬太尼的最低有效劑量（2）0.2%ropi12ml+suf0、5、10、15μg。結(jié)果：鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為96、134、135、130min（p<0.01對照組），30、90min時VAS評分suf5、10、15μg低于對照組，阿片的副作用發(fā)生率無差異。結(jié)論：舒芬太尼可延長0.2%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛時間，但5、10或15μg舒芬太尼作用效果無差異。

AnesthAnalg2001,92:180-3第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日11硬膜外舒芬太尼的最低有效劑量（3）0.125%bupi+suf0、0.078、0.156、0.312、0.468μg/ml；PCEA12ml/25min。結(jié)果：舒芬太尼≥0.156μg/ml時鎮(zhèn)痛效果較好；舒芬太尼劑量再增加，鎮(zhèn)痛效果不變，皮膚搔癢增加；產(chǎn)程、分娩方式和補救藥量無差異。結(jié)論：0.125%布比卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼即可改善鎮(zhèn)痛質(zhì)量。

AnesthAnalg2001,92:184-8第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日12硬膜外舒芬太尼的最低有效劑量（4）0.0625%bupi+adr1.25μg/ml+suf0.5、0.75、1μg/ml；6ml/hinfusion。結(jié)果：三組舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果無差異

；皮膚搔癢隨劑量而增加51%、53%、65%。結(jié)論：為減輕對母嬰的不良反應(yīng)，建議使用較低的有效劑量。

Acta

AnaesthesiolScand,2000,:919-923第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日13當(dāng)復(fù)合0.5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，0.1%羅哌卡因和0.15%羅哌卡因是等效的。（AnesthAnalg，2003，96：1173-7）當(dāng)復(fù)合0.5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，0.1%布比卡因和0.15%羅哌卡因鎮(zhèn)痛是等效的，運動阻滯無差異。（BrJAnesth，2002，88：809-13）當(dāng)復(fù)合0.75μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，0.125%布比卡因和0.125%羅哌卡因鎮(zhèn)痛是等效的，運動阻滯無差異。（EurJAnaesth，2004，21：38-45）第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日14羅哌卡因的有效鎮(zhèn)痛劑量比較：0.1%ropi或0.1%ropi+suf0.75μg/ml。鎮(zhèn)痛有效：30min時VAS<10mm。結(jié)果：羅哌卡因的最低鎮(zhèn)痛濃度0.13%，復(fù)合舒芬太尼0.75μg/ml時最低鎮(zhèn)痛濃度0.09%（p<0.00001）。

Anaesthesia,2001,56:526-529第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日15布比卡因的有效鎮(zhèn)痛劑量比較：bupi+suf0、0.5、1、1.5μg/ml，硬膜外首量均為20ml。鎮(zhèn)痛有效：30min時VAS<10mm。結(jié)果：布比卡因的最低鎮(zhèn)痛濃度0.104%，復(fù)合舒芬太尼0.5、1、1.5μg/ml后，最低鎮(zhèn)痛濃度分別為0.048%、0.021％和0.009%（p<0.0001）。

Anesthesiology,1998,89:626-632第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日16等效劑量的舒芬太尼和芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛效果相同

Rolfseng比較了1μg/ml舒芬太尼和3.5μg/ml芬太尼復(fù)合0.1%布比卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果：兩組的起效時間和鎮(zhèn)痛效果相同，芬太尼組的惡心嘔吐發(fā)生率較低。(EurJAnaesthesiol,2002,19:812-8)Connelly比較了20μg舒芬太尼和100μg芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，兩組的鎮(zhèn)痛效果、持續(xù)時間（舒芬太尼138min，芬太尼124min）及副作用發(fā)生率均無差異。(AnesthAnalg,2000,91:374-8)LeGuen比較了0.25μg/ml舒芬太尼和2μg/ml芬太尼復(fù)合0.125%布比卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果:兩組的鎮(zhèn)痛效果和分娩方式無差異，舒芬太尼組運動阻滯和皮膚搔癢發(fā)生率較低。(JClinAnesth,2001,13:98-102)Cohen認(rèn)為硬膜外舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼，這可能與舒芬太尼的相對劑量較大有關(guān)（舒芬太尼1μg/ml，芬太尼2μg/ml）。(CanJAnaesth,1996,43:341-6)第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日17舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有效性和安全性的多中心臨床研究（1）觀察指標(biāo)S組F組鎮(zhèn)痛起效時間(min)14.0±6.713.8±6.6首次PCA時間(min)87.3±40.673.1±33.0*PCA按壓次數(shù)35PCA有效次數(shù)23*PCA用量(ml)1218*舒芬太尼用量(μ

g)6芬太尼用量(μ

g)36VAS-鎮(zhèn)痛前97.5100VAS-鎮(zhèn)痛后10min40#40#VAS-鎮(zhèn)痛后30min10#10#VAS-鎮(zhèn)痛后60min0#0#第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日18舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有效性和安全性的多中心臨床研究（2）觀察指標(biāo)S組F組運動阻滯Bromage1級(例/%)6/50運動阻滯Bromage0級(例/%)114/95120/100下肢麻木(例/%)28/23.318/15低血壓(例/%)6/513/10.8惡心嘔吐(例/%)7/5.813/10.8皮膚搔癢(例/%)13/10.84/3.3*尿潴留(例/%)1/0.81/0.8催產(chǎn)素使用(例/%)68/56.771/59.2產(chǎn)后失血量(ml)151±68165±73第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日19舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有效性和安全性的多中心臨床研究（3）項目S組F組第一產(chǎn)程(min)553±231533±237第二產(chǎn)程(min)52±3161±36分娩方式

剖宮產(chǎn)(例/%)22/18.327/22.5

器械助產(chǎn)(例/%)22/18.318/15

順產(chǎn)(例/%)76/63.375/62.5第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日20舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有效性和安全性的多中心臨床研究（4）組別優(yōu)良一般差S組(n=98)92150F組(n=93)87060第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日21潛伏期鎮(zhèn)痛（1）項目L組(n=180)A組(n=180)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛平面時間(min)7±36±2達(dá)最高平面時間(Min)16±615±5*VAS-0'8.1±1.68.9±1.3*VAS-10'3.3±2.4#3.4±2.4#VAS-30'1.0±1.2#0.6±1.0#*下肢麻木(%)17(9.4%)25(13.9%)低血壓(%)1(0.6%)0惡心嘔吐(%)2(1.1%)7(3.9%)皮膚搔癢(%)9(5%)9(5%)需硬膜外補救藥物(%)4(2.2%)1(0.6%)第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日22潛伏期鎮(zhèn)痛（2）

L組(n=180)A組(n=180)剖宮產(chǎn)(%)58(32.2%)41(22.8%)*器械助產(chǎn)(%)22(12.2%)36(20%)*順產(chǎn)(%)100(55.6%)103(57.2%)第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日23潛伏期鎮(zhèn)痛（3）

L組(n=122)A組(n=139)第一產(chǎn)程(h)9.6±3.79.0±3.6第二產(chǎn)程(min)48±2852±35鎮(zhèn)痛時間(min)312±142218±111*第二產(chǎn)程>2h[例（％）]311失血量(ml)168±77174±93失血量>400ml48新生兒體重(g)3353±3783371±378新生兒體重>4000g77第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日24鎮(zhèn)痛時機對于產(chǎn)程和分娩方式的影響Chestnut（1994）：比較宮口<4cm和>4cm時開始鎮(zhèn)痛，并不延長產(chǎn)程、增加催產(chǎn)素用量、器械產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率；Wong（2005）Rogers（1999）：宮口<4cm時開始鎮(zhèn)痛可以縮短第一產(chǎn)程，不增加剖宮產(chǎn)率；Ohel（1994）：比較宮口<3cm和>3cm時開始鎮(zhèn)痛，不增加器械產(chǎn)率。本研究潛伏期組的剖宮產(chǎn)率較高的原因：①疼痛程度劇烈表明難產(chǎn)的因素較多；②鎮(zhèn)痛時機提前使得產(chǎn)程中的難產(chǎn)因素暴露的幾率間增加。第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日25美國婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）guideline2000年：初產(chǎn)婦應(yīng)盡可能等到宮口4-5cm時開始鎮(zhèn)痛；2002年：產(chǎn)婦不應(yīng)務(wù)必等到宮口4-5cm時再開始鎮(zhèn)痛。第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日26自控硬膜外低劑量羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的最佳設(shè)置（1）

G0(n=40)G3(n=40)G6(n=40)背景劑量(ml/h)036PCEAbolus(ml)654鎖定時間(min)202020第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日27自控硬膜外低劑量羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的最佳設(shè)置（2）項目G0組(n=40)G3組(n=40)G6組(n=40)初始VAS8.9±1.49.1±1.29.4±1.0鎮(zhèn)痛30minVAS

000(0-3)第二產(chǎn)程VAS

4(0-10)3(0-9)1(0-8)*

鎮(zhèn)痛時間(min)

300(60-610)

300(30-720)

200(77-805)

PCEA按壓次數(shù)

7.5(0-250)

5(0-133)

3(0-60)*#

PCEA有效次數(shù)3.5(0-15)

2.5(0-11)

1(0-10)*#

PCEA藥物用量(ml/h)7.2±3.96.8±3.08.5±2.4#PCEA羅哌卡因用量(mg/h)5.8±3.25.4±2.46.8±1.9#PCEA舒芬太尼用量(g/h)2.9±1.62.7±1.23.4±1.0#病人滿意度8±29±19±1*第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日28自控硬膜外低劑量羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的最佳設(shè)置（3）項目G0組(n=40)G3組(n=40)G6組(n=40)不能站立(%)1(2.5)

2(5)

1(2.5)

可行走但下肢力弱(%)5(12.5)

4(10)

9(22.5)

惡心(%)5(12.5)

7(17.5)

3(7.5)

嘔吐(%)4(10)

5(12.5)

5(12.5)

皮膚搔癢(%)7(17.5)

12(30)

9(22.5)

頭暈(%)003(7.5)

發(fā)熱(T>37.6)02(5)

1(2.5)

低血壓(%)01(2.5)

0第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日29自控硬膜外低劑量羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的最佳設(shè)置（4）項目G0組(n=40)G3組(n=40)G6組(n=40)第一產(chǎn)程(h)8.5±3.39.2±2.68.9±4.0第二產(chǎn)程(min)37.5(5-87)

46.5(5-116)

48(10-145)

分娩方式

剖宮產(chǎn)(