感染性心內(nèi)膜炎演示文稿

感染性心內(nèi)膜炎演示文稿當(dāng)前1頁，總共28頁。優(yōu)選感染性心內(nèi)膜炎當(dāng)前2頁，總共28頁。講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療當(dāng)前3頁，總共28頁。概述感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成感染部位：瓣膜間隔缺損部位、腱索、心壁內(nèi)膜根據(jù)病程：急性、亞急性自體瓣膜人工瓣膜靜脈藥癮者當(dāng)前4頁，總共28頁。自體瓣膜心內(nèi)膜炎病因：鏈球菌65%，葡萄球菌25%

急性：金黃色葡萄球菌亞急性：草綠色鏈球菌當(dāng)前5頁，總共28頁。

人工瓣膜心內(nèi)膜炎

早期：<術(shù)后60天葡萄球菌晚期：>術(shù)后60天草綠色鏈球菌主動脈瓣贅生物人工瓣膜部分破裂，瓣周漏,瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫術(shù)后發(fā)熱，新雜音，脾大，周圍栓塞征，血培養(yǎng)抗炎（+慶大霉素）手術(shù)當(dāng)前6頁，總共28頁。

年輕男性皮膚金黃色葡萄球菌正常心瓣膜：三尖瓣受累占50%以上急性：遷移性感染灶，X線肺部陰影（膿毒性肺栓塞）

亞急性：曾有感染性心內(nèi)膜炎抗炎治療

靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎當(dāng)前7頁，總共28頁。自體瓣膜心內(nèi)膜炎

發(fā)病機(jī)制一、亞急性：2/31.血液動力學(xué)因素主要在器質(zhì)性心臟病首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等

2.非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素湍流區(qū)、內(nèi)膜受損區(qū)當(dāng)前8頁，總共28頁。

3.短暫性菌血癥

各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷循環(huán)中的細(xì)菌定居在無菌性贅生物上

4.細(xì)菌感染無菌性贅生物

發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量細(xì)菌粘附于無菌性贅生物的能力

當(dāng)前9頁，總共28頁。

二、急性發(fā)病機(jī)制尚不清楚主要累及正常心瓣膜，主動脈瓣病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力當(dāng)前10頁，總共28頁。

病理1.心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散阻塞瓣口，破壞瓣膜，感染2.贅生物碎片脫落致栓塞梗死、膿腫、細(xì)菌性動脈瘤3.血源性播散遷移性膿腫4.免疫系統(tǒng)激活①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎

當(dāng)前11頁，總共28頁。感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物當(dāng)前12頁，總共28頁。臨床表現(xiàn)

一、發(fā)熱最常見亞急性：一般<39℃，午后、晚上高急性：高熱寒戰(zhàn)二、心臟雜音

80％～85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致急性：主動脈瓣關(guān)閉不全雜音

當(dāng)前13頁，總共28頁。

三、周圍體征:

多為非特異性，近已不多見，包括：①瘀點(diǎn)②指（趾）甲下線狀出血③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑亞急性④Osler結(jié)節(jié)亞急性指（趾）墊出現(xiàn)豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)⑤Janeway損害急性手掌和足底處直徑1～4mm無痛性出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓當(dāng)前14頁，總共28頁。

四、動脈栓塞贅生物引起動脈栓塞占20％～40％尸檢檢出的亞臨床型更多腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為體循環(huán)動脈栓塞部位

五、感染的非特異性癥狀

1.脾大見于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少見

2.貧血較常見，為慢性疾病性貧血當(dāng)前15頁，總共28頁。并發(fā)癥

1.心臟①心力衰竭最常見主動脈瓣損害>二尖瓣>三尖瓣②心肌膿腫急性③急性心肌梗死冠狀動脈栓塞④化膿性心包炎急性⑤心肌炎當(dāng)前16頁，總共28頁。2.細(xì)菌性動脈瘤亞急性近端主動脈、腦、內(nèi)臟、四肢3.轉(zhuǎn)移性膿腫急性肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)4.神經(jīng)系統(tǒng)①腦栓塞；②腦細(xì)菌性動脈瘤；③腦出血④中毒性腦?。虎菽X膿腫；⑥化膿性腦膜炎④、⑤、⑥三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎當(dāng)前17頁，總共28頁。5.腎臟①腎動脈栓塞和腎梗死急性②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，亞急性③腎膿腫，不多見當(dāng)前18頁，總共28頁。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

一、常規(guī)檢驗(yàn)

1.尿液顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿肉眼血尿提示腎梗死紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿：彌漫性腎小球腎炎

2.血液亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見白細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度升高血沉均增快二、免疫學(xué)檢查

25%高免疫球蛋白血癥，80%循環(huán)中免疫復(fù)合物感染治愈后消失當(dāng)前19頁，總共28頁。

三、血培養(yǎng)診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。

抗生素治療前先采血，間隔1小時采血1次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，至少培養(yǎng)3周，并且作藥敏試驗(yàn)已用過抗生素者，停藥2～7天后采血當(dāng)前20頁，總共28頁。

四、X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影：膿毒性肺栓塞所致肺炎左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征主動脈細(xì)菌性動脈瘤可致主動脈增寬

CT、血管造影當(dāng)前21頁，總共28頁。

五、心電圖偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯六、超聲心動圖經(jīng)胸超聲(TTE)檢查可診斷出50%～75%的贅生物經(jīng)食管超聲（TEE）<5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞

UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥當(dāng)前22頁，總共28頁。UCG顯示主動脈瓣及三尖瓣贅生物當(dāng)前23頁，總共28頁。

陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價值。凡有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病

超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前24頁，總共28頁。

IEDuke診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）；◆主要標(biāo)準(zhǔn)

（一）血培養(yǎng)陽性2次血培養(yǎng)均為一致的典型IE致病微生物：草綠色鏈球菌，牛鏈球菌，HACEK型，金黃色葡萄球菌；無原發(fā)灶的獲得性腸球菌；或

血培養(yǎng)持續(xù)陽性，均為同一致病微生物：至少2次血培養(yǎng)陽性，且間隔12h以上，4次陽性血培養(yǎng)中3次為同一致病微生物（第一次與最后一次血培養(yǎng)至少間隔1h）；Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽性或其IgG抗體滴度>1:800。

（二）心內(nèi)膜受累證據(jù)

超聲心動圖陽性發(fā)現(xiàn)（人工瓣膜或復(fù)雜IE[瓣周膿腫]推薦使用TEE；其他患者推薦首選TTE）：血液返流束中可見瓣葉或支撐結(jié)構(gòu)有振蕩物，或心內(nèi)植入物上存在無法解釋的振蕩物；或膿腫；或新出現(xiàn)的人工瓣膜部分裂開；或新出現(xiàn)的瓣膜返流（新出現(xiàn)雜音或雜音較前加重）。◆次要標(biāo)準(zhǔn)

（一）易患體質(zhì)，心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者；

（二）發(fā)熱，體溫>38℃；

（三）血管現(xiàn)象：主要動脈栓塞，感染性肺梗死，細(xì)菌性動脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，以及Janeway損害；

（四）自身免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑以及類風(fēng)濕因子；

（五）致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽性，或與IE一致的活動性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)；

（六）排除超聲心動圖的次要標(biāo)準(zhǔn)。確診：滿足2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。疑診：滿足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前25頁，總共28頁。治療

抗微生物藥物治療最重要

①早期應(yīng)用，送3～5次血培養(yǎng)后開始治療②充分用藥，殺菌類藥，大劑量，長療程③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度④病原微生物明確時急性者：針對金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等亞急性者：針對大多數(shù)鏈球菌⑤分離出病原微生物時，應(yīng)作藥敏試驗(yàn)當(dāng)前26頁，總共28頁。金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）①苯唑西林②如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)首選penicillin，1200萬U～1800萬U/d，4～6周，可加用阿米卡星penicillin過敏者選擇頭孢三嗪