曹雪梅抗凝藥物使用護(hù)理

抗凝藥物使用的護(hù)理觀察要點(diǎn)寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科

曹雪梅2013.4.19當(dāng)前1頁(yè)，總共32頁(yè)。定義抗凝血藥是指能降低血液凝固，以阻止血栓形成或?qū)σ研纬裳ㄟM(jìn)行溶解的藥物。當(dāng)前2頁(yè)，總共32頁(yè)?？鼓幇p少多種凝血因子，制止纖維蛋白形成的藥物如：肝素、香豆素類。促進(jìn)纖維蛋白溶解（溶栓）的藥物如：鏈激酶、尿激酶及組織纖溶酶原激活劑等。當(dāng)前3頁(yè)，總共32頁(yè)。肝素（肝素鈉）、低分子肝素鈣本藥最初從肝臟中獲得故名肝素。目前使用肝素多從豬、牛肺、腸粘膜提取。肝素主要由葡萄糖胺、葡萄醛酸等構(gòu)成粘多糖體，主要存在機(jī)體內(nèi)嗜堿性肥大細(xì)胞中。當(dāng)前4頁(yè)，總共32頁(yè)。藥理作用和作用機(jī)制肝素在體內(nèi)體外均有抗凝作用，其機(jī)理是由于肝素能激活血漿中抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ），AT-Ⅲ能與凝血因子Ⅱ、Ⅸa、Ⅹa、XⅠa、XⅡa發(fā)生緩慢的化學(xué)性結(jié)合，并形成穩(wěn)定的復(fù)合物，使其失去活性。一般靜注后10min，血液凝固時(shí)間、凝血酶原時(shí)間都會(huì)延長(zhǎng)。肝素作用依賴于AT-Ⅲ，故體內(nèi)缺乏抗凝血酶Ⅲ者，肝素抗凝作用較差。當(dāng)前5頁(yè)，總共32頁(yè)。臨床應(yīng)用肝素主要防治血栓形成和栓塞性疾病，如已形成靜脈血栓的患者，給與肝素治療可預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，也常用于心肌梗塞、腦血管栓塞患者。各種原因引起的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），早期采用肝素治療，以防止纖維蛋白原和其他凝血因子的消耗，預(yù)防繼發(fā)性出血。當(dāng)前6頁(yè)，總共32頁(yè)。不良反應(yīng)自發(fā)性出血

表現(xiàn)粘膜出血、關(guān)節(jié)積血；并觀察皮膚及粘膜（口腔、鼻腔、消化道、泌尿道）有無(wú)出血及尿、便顏色。定期測(cè)凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血小板。偶有過敏反應(yīng):如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、蕁麻疹、哮喘等，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)停藥，給予抗過敏處理。當(dāng)前7頁(yè)，總共32頁(yè)。禁忌肝素過敏、有出血傾向、血友病、血小板減少癥、嚴(yán)重高血壓、潰瘍病、肝腎功能不全等禁用。當(dāng)前8頁(yè)，總共32頁(yè)。相互作用使用肝素時(shí)不要與口服抗凝劑、潘生丁、阿司匹林、右旋糖酐等藥合用，以免增強(qiáng)抗凝作用甚至誘發(fā)出血。肝素鈉靜滴或靜注禁忌與下列注射液混合使用以免使肝素作用減弱或抵消。如：卡那霉素、慶大霉素、硫酸鏈霉素、青霉素G鉀（或鈉）、新生霉素、萬(wàn)古霉素、哌替啶、異丙嗪、四環(huán)素類等。當(dāng)前9頁(yè)，總共32頁(yè)。利伐沙班片（拜瑞妥）利伐沙班是一種高選擇性，直接抑制因子Ⅹa的口服藥。通過抑制因子Ⅹa可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。在接受骨科大手術(shù)的患者中，服用片劑2~4小時(shí)作用最強(qiáng)時(shí)PT為13~25秒。當(dāng)前10頁(yè)，總共32頁(yè)。適應(yīng)癥用于擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者，以預(yù)防靜脈血栓形成（VTE）。18歲以下的兒童不推薦使用。對(duì)老年患者（＞65歲）無(wú)需調(diào)整劑量。當(dāng)前11頁(yè)，總共32頁(yè)。禁忌對(duì)利伐沙班或片劑中任何輔料過敏的患者。有臨床明顯活動(dòng)性出血的患者。凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的肝病患者。孕婦及哺乳期婦女。當(dāng)前12頁(yè)，總共32頁(yè)。不良反應(yīng)出血。引起一些組織或器官的隱性出血或顯性出血而導(dǎo)致的出血后貧血。惡心、轉(zhuǎn)氨酶升高。當(dāng)前13頁(yè)，總共32頁(yè)。病歷分析患者，XXX，男，71歲，以“右股骨粗隆間骨折”之診斷于2013年3月8日收住院。測(cè)T36.2℃P76次/分R18次/分BP100/70mmHg。入院查血常檢查示：血小板94、紅細(xì)胞壓積32.3、血紅蛋白113g/L。遵醫(yī)囑口服利伐沙班10mg，次/日。于2013年3月30日患者出現(xiàn)便血、口腔黏膜出血。暫停服利伐沙班，急配輸同型血，給予對(duì)癥治療。測(cè)T36.4℃P78次/分R19次/分BP105/70mmHg。當(dāng)前14頁(yè)，總共32頁(yè)。病歷分析4月1日急查血常規(guī)檢查示：血小板1、紅細(xì)胞壓積34.8、血紅蛋白111g/L。急請(qǐng)腫瘤血液科會(huì)診以“肝素相關(guān)性血小板減少癥”之診斷轉(zhuǎn)入該科治療。0.9%氯化鈉100+甲潑尼龍琥珀酸鈉1000mg靜滴，重組人白介素-111.5mg,皮內(nèi)注射。于4月11日急查血常規(guī)檢查示：血小板163、紅細(xì)胞壓積35.6、血紅蛋白117g/L。

當(dāng)前15頁(yè)，總共32頁(yè)。香豆素類香豆素類為口服抗凝藥，本類藥物有雙香豆素、新抗凝、華法令、新雙香豆素。當(dāng)前16頁(yè)，總共32頁(yè)。藥理作用和作用機(jī)制由于香豆素類化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素K相似，競(jìng)爭(zhēng)性干擾維生素K在肝臟參與合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，對(duì)已合成四種凝血因子無(wú)影響，需等待原有凝血因子耗竭后才出現(xiàn)抗凝作用，一般口服香豆素類12~24小時(shí)后才發(fā)揮作用，停藥后凝血因子需恢復(fù)到正常水平，作用才消失。故作用維持時(shí)間長(zhǎng)甚至達(dá)數(shù)月。香豆素類在體外無(wú)效。當(dāng)前17頁(yè)，總共32頁(yè)。臨床應(yīng)用該類藥應(yīng)用于肝素相似，主要用于防治血栓栓塞性疾病。優(yōu)點(diǎn)口服有效，發(fā)揮作用慢而持久（2~5日），輕癥血栓性疾病或長(zhǎng)期需要預(yù)防血栓形成疾病可以采用，急性血栓已形成多先采用肝素治療后再用香豆素類藥物維持。當(dāng)前18頁(yè)，總共32頁(yè)。不良反應(yīng)用量過大易引起出血，嚴(yán)重者可至腦出血，給藥2天后開始每天測(cè)凝血酶原時(shí)間，若發(fā)生出血應(yīng)立即停藥，給大量維生素K對(duì)抗或輸血。長(zhǎng)期服用者必須每周查2~3次凝血酶原時(shí)間。少數(shù)病人可有蕁麻疹、脫發(fā)、惡心、嘔吐、粒細(xì)胞缺乏等，反應(yīng)較重立即停藥給予對(duì)癥治療。當(dāng)前19頁(yè)，總共32頁(yè)。禁忌對(duì)充血性心力衰竭、肝功能不良、糖尿病、維生素K缺乏、過敏性疾病等，使用口服抗凝劑要慎重。當(dāng)前20頁(yè)，總共32頁(yè)。相互作用1.巴比妥類、苯妥英鈉、利福平等藥物能促進(jìn)肝微粒體酶活性，加速香豆素類代謝而降低抗凝作用。2.口服大量廣譜抗生素、阿司匹林、消炎痛、保泰松、潘生丁等均可使香豆素類藥物抗凝作用增強(qiáng)。當(dāng)前21頁(yè)，總共32頁(yè)。溶栓劑（鏈激酶、尿激酶、組織纖溶酶原激活劑）鏈激酶是從溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取。尿激酶是由人尿中分離獲得。組織纖溶酶激活劑即t-PA，從子宮等組織中提取。副作用小，為較好的第二代溶栓藥。當(dāng)前22頁(yè)，總共32頁(yè)。藥理作用和作用機(jī)制三者均能使纖維蛋白溶解酶原被激活，并轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶解酶，繼之水解纖維蛋白及纖維蛋白原，導(dǎo)致血栓溶解。當(dāng)前23頁(yè)，總共32頁(yè)。臨床應(yīng)用本類藥主要用于治療血栓栓塞性疾病。臨床主要應(yīng)用治療新鮮形成的動(dòng)、靜脈內(nèi)血栓及栓塞，以促使其溶解。如：深靜脈血栓形成、急性肺栓塞、急性心肌梗塞等。當(dāng)前24頁(yè)，總共32頁(yè)。不良反應(yīng)出血。少數(shù)病人出現(xiàn)過敏反應(yīng)，蕁麻疹、發(fā)熱、皮疹，鏈激酶（因具有高度抗原性）比尿激酶更易引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)。當(dāng)前25頁(yè)，總共32頁(yè)。注意事項(xiàng)不可肌注給藥否則可發(fā)生紅腫，靜注后穿刺部位要加壓。現(xiàn)用現(xiàn)配溶解后存放會(huì)失去活性，使藥效降低。當(dāng)前26頁(yè)，總共32頁(yè)。飲食護(hù)理1.長(zhǎng)期服用抗凝藥會(huì)使血液的凝固性下降易造成出血。因此，盡量少食具有活血化瘀作用的食物如：葡萄、檸檬、山楂、山藥木耳、蘑菇等，中藥如：三七、丹參、紅花、當(dāng)歸、芍藥等。當(dāng)前27頁(yè)，總共32頁(yè)。飲食護(hù)理

2.長(zhǎng)期接受口服華法令進(jìn)行抗凝治療的患者在治療過程中，應(yīng)注意避免長(zhǎng)期大量攝入富含維生素K的食物（減弱華法令的作用）

當(dāng)前28頁(yè)，總共32頁(yè)。飲食護(hù)理

富含維生素K的食物有：西蘭花、牛肝、豬肝、菠菜、南瓜、胡蘿卜、西紅柿醬、魚肝油等。相反，維生素E則可增強(qiáng)華法林的抗栓作用。當(dāng)前29頁(yè)，總共32頁(yè)。護(hù)理觀察1.嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥。告知患者不漏服、不多服，手術(shù)的患者術(shù)前停服或停用抗凝藥。2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征T、P、R、BP。3.有無(wú)出血傾向：應(yīng)觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、鼻黏膜