急性上消化道出血診治專家共識演示文稿

年急性上消化道出血診治專家共識演示文稿當(dāng)前1頁，總共22頁。年急性上消化道出血診治專家共識當(dāng)前2頁，總共22頁。概述定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸,

胰腺,膽道)的急性出血,是臨床常見急癥之一分類：非靜脈曲張性出血、靜脈曲張性出血常見病因：十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位1當(dāng)前3頁，總共22頁。概述大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人常以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診急診醫(yī)師應(yīng)正確、迅速、合理地診治急性上消化道出血中國醫(yī)師協(xié)會急診分會，推薦使用“急性上消化道出血急診診治流程”對患者進(jìn)行評估、治療和管理當(dāng)前4頁，總共22頁。急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭）以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷2-4當(dāng)前5頁，總共22頁。緊急評估(1)患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇5當(dāng)前6頁，總共22頁。緊急評估(2)對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識狀態(tài)判斷Glassgow評分≤8分，表示病人昏迷，應(yīng)對呼吸道采取保護(hù)措施意識判斷眼睛運(yùn)動語言肢體運(yùn)動6按要求活動肢體5準(zhǔn)確對答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對題疼痛躲避運(yùn)動3呼喚時(shí)可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時(shí)可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直1不睜眼無語言無運(yùn)動意識狀態(tài)評分表（Glassgow評分）當(dāng)前7頁，總共22頁。緊急評估(3)A.氣道B.呼吸C.循環(huán)當(dāng)前8頁，總共22頁。緊急處置(1)心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測對嚴(yán)重出血的病人，開放靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇意識障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時(shí)慎重，避免加重出血7常規(guī)處理當(dāng)前9頁，總共22頁。緊急處置(2)常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品病情危重時(shí)，輸液、輸血相繼或同時(shí)進(jìn)行輸血門脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免過度輸血或輸液11，12；避免僅用生理鹽水?dāng)U容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多2，3限制性液體復(fù)蘇與液體控制收縮壓90～120mmHg；脈搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌血容量充足及輸血目標(biāo)積極補(bǔ)液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物，使用方法參見相關(guān)指南15血管活性藥物的使用液體復(fù)蘇當(dāng)前10頁，總共22頁。緊急處置(3)藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段病情危重患者，特別是初次發(fā)病，既往病史不詳患者靜脈應(yīng)用生長抑素＋質(zhì)子泵抑制劑（PPI）7，17病因明確之前，可經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥9，12，16上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)血管加壓素＋抗生素14，18，19以上基礎(chǔ)上聯(lián)用明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案初始藥物治療當(dāng)前11頁，總共22頁。緊急處置(4)常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物初始藥物治療當(dāng)前12頁，總共22頁。緊急處置(5)生長抑素生長抑素是由14個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等作用機(jī)制肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一20，21急性非靜脈曲張出血的治療9臨床應(yīng)用當(dāng)前13頁，總共22頁。緊急處置(6)A.可迅速有效控制急性上消化道出血21B.

預(yù)防早期再出血的發(fā)生22，23C.有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，

從而提高內(nèi)鏡治療的成功率24D.可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率E.

對于高危患者，選用高劑量生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流

動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23特點(diǎn)生長抑素當(dāng)前14頁，總共22頁。緊急處置(8)生長抑素用法12用法首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250μg/h靜脈滴注（或泵入），療程5天高危

患者高劑量輸注（500μg/h）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流

動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250μg沖擊劑量快速靜脈滴注，

最多可達(dá)3次當(dāng)前15頁，總共22頁。緊急處置(9)生長抑素類似物生長抑素類似物奧曲肽對非靜脈曲張出血的治療作用尚待進(jìn)一步研究證實(shí)生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物當(dāng)前16頁，總共22頁。緊急處置(10)抑酸藥物：常用的PPI針劑有埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索

拉唑、雷貝拉唑等。常用的H2RA針劑有雷尼替丁、法莫替丁等血管加壓素及其類似物：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等抗菌藥物：可使用喹諾酮類抗菌素，對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類

抗菌素止血藥物：止血藥物的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用其它藥物當(dāng)前17頁，總共22頁。二次評估在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗(yàn)治療開始后；或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進(jìn)行二次評估——全面評估病史詳細(xì)詢問病史有助于對出血病因的初步判斷全面查體重點(diǎn)注意血流動力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或

門脈高壓體征、直腸指診實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查血細(xì)胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲當(dāng)前18頁，總共22頁。二次評估病情嚴(yán)重程度的評估

病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一6，15分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500--1000下降＞10070--100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊＞1.5上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級注：休克指數(shù)=心率/收縮壓當(dāng)前19頁，總共22頁。二次評估是否存在活動性出血的評估臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血12345當(dāng)