急性中毒的診斷與治療葉

急性中毒是急診醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，急診室醫(yī)生幾乎每天都可能遇到急性中毒的患者。盡管中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)于1995年在鄭州召開(kāi)的全國(guó)第二次急性中毒學(xué)術(shù)研討會(huì)上就正式成立了全國(guó)急性中毒防治專業(yè)組，并組織開(kāi)展了一系列的學(xué)術(shù)、教育和宣傳活動(dòng)，一定程度地推動(dòng)了我國(guó)急性中毒防治水平的提高。但是，究竟如何正確科學(xué)地識(shí)別、診斷和治療這些患者，防止并減少并發(fā)癥，尤其是提高重度急性中毒患者的搶救成功率，對(duì)許多工作在急診室的醫(yī)生，仍然是還沒(méi)有很好掌握的知識(shí)內(nèi)容。當(dāng)前1頁(yè)，總共65頁(yè)。急性中毒的定義：有毒物質(zhì)突然進(jìn)入人體，短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生一系列病理生理?yè)p害，出現(xiàn)癥狀甚至危及生命的過(guò)程。急性中毒傷害的人群多，病情變化快，可在較短的時(shí)間內(nèi)告病危，易發(fā)生多器官功能衰竭綜合癥，嚴(yán)重威脅著人類的生命。世界上沒(méi)有無(wú)毒的物質(zhì)，只有無(wú)毒的使用方法當(dāng)前2頁(yè)，總共65頁(yè)。隨著社會(huì)生產(chǎn)的發(fā)展和生活的多樣化，能引起中毒的化學(xué)物質(zhì)及生物品種日益增多，急性中毒的發(fā)病率比以前明顯升高。近年來(lái)我國(guó)城市居民中，中毒發(fā)生率為十萬(wàn)分之18，農(nóng)村為十萬(wàn)分之69，因中毒而致死占總死亡率的10.7%在城市醫(yī)院急性中毒患者已上升到急診患者總數(shù)的6%一8%，與歐洲國(guó)家如英國(guó)的5%一10%相接近；另調(diào)查顯示醫(yī)院急診科急性化學(xué)品中毒占全部中毒的40.59%，最常見(jiàn)為乙醇，乙醇中毒在我國(guó)西南部最常見(jiàn)，其次為一氧化碳中毒，在中北部最多見(jiàn)，第三是毒品中毒，主要發(fā)生在我國(guó)南部。當(dāng)前3頁(yè)，總共65頁(yè)。

群體性

突發(fā)性

復(fù)雜性

緊迫性

艱巨性

共同性

急性中毒特點(diǎn)當(dāng)前4頁(yè)，總共65頁(yè)。急性中毒診斷當(dāng)前5頁(yè)，總共65頁(yè)。診斷毒物與中毒方式分類毒物進(jìn)入人體途徑毒理分類與中毒機(jī)制急性中毒診斷原則診斷理念

當(dāng)前6頁(yè)，總共65頁(yè)。一、診斷理念

“中毒”就是中毒，不過(guò)是某一有毒物質(zhì)進(jìn)入人體后，由于相應(yīng)毒理所造成的特定性損害，它并不是一種“病”！所以有別于疾病的診斷當(dāng)前7頁(yè)，總共65頁(yè)。1是不是急性中毒?(定性)2如果是的話,屬于那一種毒物引起?(定成分)3這種毒物進(jìn)入人體內(nèi)的數(shù)量有多少?(定量)

concept

急性中毒的診斷必須明確三個(gè)問(wèn)題:當(dāng)前8頁(yè)，總共65頁(yè)。二、毒物與中毒方式分類化學(xué)品中毒

分類

生物品中毒當(dāng)前9頁(yè)，總共65頁(yè)。1、經(jīng)呼吸道吸入：2、經(jīng)消化道食入：3、經(jīng)皮膚粘膜吸收4、直接進(jìn)入血液循環(huán)：三、毒物進(jìn)入人體的途徑當(dāng)前10頁(yè)，總共65頁(yè)。四、毒理分類與中毒機(jī)制窒息性毒神經(jīng)性毒血液性毒感染性毒腐蝕性毒毒理分類混合性毒肺、心、腎等臟器毒當(dāng)前11頁(yè)，總共65頁(yè)。1相關(guān)毒物接觸史2特征性中毒表現(xiàn)3檢驗(yàn)證實(shí)（毒物鑒定）五、急性中毒的診斷原則當(dāng)前12頁(yè)，總共65頁(yè)。1、相關(guān)毒物接觸史當(dāng)前13頁(yè)，總共65頁(yè)。（1）散在發(fā)病

通過(guò)調(diào)查詢問(wèn)，有時(shí)往往找不到毒物接觸史，但如果某一病人出現(xiàn)下列情況，在診斷未清楚之前，應(yīng)考慮到中毒的可能性：不明原因的多系統(tǒng)損害及多臟器功能衰竭；在突發(fā)災(zāi)害事故中昏迷的病人，應(yīng)特別注意有毒氣體中毒的可能；當(dāng)前14頁(yè)，總共65頁(yè)。突然發(fā)生的昏迷，在排除腦心肺肝腎與內(nèi)分泌器質(zhì)性損害后（如腦血管意外、腦外傷、阿-斯綜合征、肺性腦病、肝性腦病、尿毒癥昏迷、糖尿病昏迷、甲狀腺危象、腎上腺危象、中暑等）；突然出現(xiàn)不明原因的驚厥、紫紺、呼吸困難、嘔吐或代謝性酸中毒等；青年人突然出現(xiàn)不明原因的心律失常；當(dāng)前15頁(yè)，總共65頁(yè)。難以解釋的精神神經(jīng)異常；突然自傷，尤其是年輕人發(fā)生難以解釋的摔傷；兒童出現(xiàn)難以解釋的嗜睡、精神癥狀或其它古怪行為；從火場(chǎng)或有毒氣體環(huán)境中救出來(lái)的人；與中毒者密切接觸后出現(xiàn)癥狀的人。當(dāng)前16頁(yè)，總共65頁(yè)。（2）群體發(fā)病

對(duì)診斷中毒最有提示價(jià)值，如有共同的毒物接觸史，爾后出現(xiàn)集體發(fā)病，則應(yīng)首先想到并可確診為中毒事件。集體發(fā)病具有“五同”的特性：當(dāng)前17頁(yè)，總共65頁(yè)。

同一時(shí)間（相近）同一地點(diǎn)（相鄰）同一經(jīng)歷（相似）同一人群同樣的癥狀當(dāng)前18頁(yè)，總共65頁(yè)。2、特征性中毒表現(xiàn)一望皮膚粘膜顏色

、出血點(diǎn)、瘀斑…小便顏色二問(wèn)毒物接觸史、職業(yè)史和用藥史發(fā)病的主要表現(xiàn)、初步處理…通過(guò)三聞呼出氣、嘔吐物及體表是否有特殊氣味…四查系統(tǒng)地進(jìn)行全身體格檢查強(qiáng)調(diào)反復(fù)動(dòng)態(tài)檢查和記錄對(duì)比…當(dāng)前19頁(yè)，總共65頁(yè)。懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無(wú)爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢問(wèn)職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過(guò)中毒事故對(duì)無(wú)明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能懷疑服藥過(guò)量詢問(wèn)既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢問(wèn)進(jìn)食的種類、來(lái)源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢問(wèn)發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等問(wèn)當(dāng)前20頁(yè)，總共65頁(yè)。某些中毒綜合癥綜合征意識(shí)呼吸瞳孔其他毒物膽堿能昏迷加快或減慢縮小肌震顫、大小便失禁、流涎、多汗、心動(dòng)過(guò)緩有機(jī)磷農(nóng)藥、氨基甲酸酯類殺蟲(chóng)劑鎮(zhèn)靜安眠藥昏迷減慢縮小低體溫、反射遲鈍、低血壓鎮(zhèn)靜劑、氯丙嗪、巴比妥類阿片類昏迷減慢針尖狀體溫降低、低血壓阿片類當(dāng)前21頁(yè)，總共65頁(yè)。綜合征意識(shí)呼吸瞳孔其他毒物三環(huán)抗抑郁藥昏迷（最初興奮）減慢擴(kuò)大心律不齊、驚厥、低血壓、QT間期延長(zhǎng)、肌顫三環(huán)抗抑郁藥物抗膽堿能激動(dòng)幻覺(jué)加快擴(kuò)大發(fā)熱、潮紅、皮膚粘膜干燥、尿潴留抗膽堿藥（阿托品、曼陀羅等）擬交感藥激動(dòng)幻覺(jué)加快擴(kuò)大抽搐、心動(dòng)過(guò)速、高血壓、反射亢進(jìn)、肌震顫可卡因、苯丙胺、咖啡因、茶堿類當(dāng)前22頁(yè)，總共65頁(yè)。3、檢驗(yàn)證實(shí)先搶救，后鑒定1保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)證物2廣泛收集患者標(biāo)本3一般化驗(yàn)檢查4實(shí)驗(yàn)室毒物鑒定5當(dāng)前23頁(yè)，總共65頁(yè)。1234有生命危險(xiǎn)

病情嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重且情況不穩(wěn)定

有癥狀但尚穩(wěn)定

癥狀較輕無(wú)癥狀當(dāng)前24頁(yè)，總共65頁(yè)。中毒時(shí)期評(píng)估中毒前期中毒期恢復(fù)期同種毒物中毒患者，入院時(shí)可能處于中毒不同時(shí)期中毒前期當(dāng)前25頁(yè)，總共65頁(yè)。急性中毒治療當(dāng)前26頁(yè)，總共65頁(yè)。急性中毒治療加速毒物從體內(nèi)排泄特效解毒藥治療理念對(duì)癥、支持療法阻止毒物繼續(xù)吸收當(dāng)前27頁(yè)，總共65頁(yè)。4、阻止毒物直接進(jìn)入血液循環(huán)主要內(nèi)容一、阻止毒物繼續(xù)吸收3、阻止毒物從皮膚粘膜吸收2、阻止毒物從消化道吸收1、阻止毒物從呼吸道吸入當(dāng)前28頁(yè)，總共65頁(yè)。1、阻止毒物從呼吸道吸入迅速脫離中毒環(huán)境，將中毒者移至安全、通風(fēng)的空氣新鮮處（上風(fēng)向）戴防毒面具、厚層口罩或濕毛巾捂嘴用3%硼酸、2%碳酸氫鈉或清水拭洗鼻咽腔及含嗽設(shè)法斷絕毒氣污染源并消洗清除毒物當(dāng)前29頁(yè)，總共65頁(yè)。2、阻止毒物從消化道吸收

經(jīng)口腔攝入毒物是最常見(jiàn)的中毒途徑之一。除非毒物性質(zhì)特殊（如強(qiáng)酸、強(qiáng)鹼），或患者情況不允許（如生命體征極不穩(wěn)定時(shí)），否則應(yīng)對(duì)所有服毒者采取下列阻止措施：

當(dāng)前30頁(yè)，總共65頁(yè)。（1）現(xiàn)場(chǎng)催吐：口服吐根糖漿催吐吐根糖漿是較好的催吐藥服后立即適量飲水以增加催吐效果當(dāng)前31頁(yè)，總共65頁(yè)。（2）及早洗胃：洗胃務(wù)求及時(shí)和徹底，一般經(jīng)口攝入毒物6小時(shí)以內(nèi)都必須洗胃；爭(zhēng)取時(shí)間洗胃越早越好，尤其在服毒后1小時(shí)內(nèi)洗胃效果最佳當(dāng)前32頁(yè)，總共65頁(yè)。洗胃液的種類2%~5%碳酸氫鈉溶液——適用于有機(jī)磷農(nóng)藥（敵百蟲(chóng)除外）、硫酸亞鐵中毒；0.02%~0.05%高錳酸鉀溶液——適用于巴比妥類、阿片類、氰化物等中毒，但對(duì)硫磷中毒禁用；0.3%過(guò)氧化氫溶液（雙氧水）——適用于阿片類、土的寧、磷中毒等；2%~4%鞣酸溶液（或濃茶代替）——適用于生物鹼、強(qiáng)心甙類和某些重金屬；蛋清或牛奶——適用于腐蝕性毒物中毒早期；若無(wú)條件或不能確定毒物種類，最好直接使用干凈清水（適合成人）或生理鹽水（適宜兒童）洗胃當(dāng)前33頁(yè)，總共65頁(yè)。溫水碳酸氫鈉溶液高錳酸鉀溶液茶葉水洗胃液的種類當(dāng)前34頁(yè)，總共65頁(yè)。（3）注入吸附、沉淀或保護(hù)劑：吸附劑常選用活性炭，安全、可靠，適用于大多數(shù)經(jīng)口中毒者（脂溶性和醇類毒物除外），可吸附殘留的毒物使之不被吸收，尤其是巴比妥類、水楊酸類、生物鹼、苯酚、氯化汞等可在洗胃前、后灌入或服用，以最大程度地減少毒物吸收，增強(qiáng)洗胃效果當(dāng)前35頁(yè)，總共65頁(yè)。（4）洗胃后導(dǎo)瀉或灌腸：洗胃后，常規(guī)由胃管注入或者口服瀉藥，加速排泄進(jìn)入腸道的毒物，從而阻止其吸收；瀉藥常選用硫酸鈉15g至30g，或中藥大黃。不宜多次或大劑量使用硫酸鎂、山梨醇等，忌用油脂類瀉劑

當(dāng)前36頁(yè)，總共65頁(yè)。新的腸道凈化方法——全腸灌洗法，即選用非吸收性化合物如聚乙二醇溶液，從鼻胃管持續(xù)滴入胃內(nèi)，在1~2小時(shí)內(nèi)灌注4000~6000ml液體；這種方法適用于大量攝入毒物、又難以用催吐或洗胃清除者，如百草枯、緩釋膠囊藥、含鐵片劑中毒等當(dāng)前37頁(yè)，總共65頁(yè)。3、阻止毒物從皮膚粘膜吸收應(yīng)脫下中毒者身上的一切污染衣物，徹底清洗污染局部的皮膚粘膜沖洗液的量往往比種類更加重要，如無(wú)條件則用大量的清水淋洗即可；清水以微溫為宜（接近室溫），忌用熱水清洗當(dāng)前38頁(yè)，總共65頁(yè)。4、阻止毒物直接進(jìn)入血液循環(huán)從傷口或注射進(jìn)入體內(nèi)的毒物，很快引起中毒傷口的近口端結(jié)扎止血帶上好止血帶以后，傷口局部用生理鹽水或雙氧水沖洗窄而深的傷口，還應(yīng)局部吸吮和擠壓排毒，必要時(shí)十字切開(kāi)皮膚引流排毒應(yīng)使中毒者保持安靜、靜止不動(dòng)，尤其是局部肢體必須制止活動(dòng)，以免加速靜脈回流當(dāng)前39頁(yè)，總共65頁(yè)。5、換血療法主要內(nèi)容二、加速毒物從體內(nèi)排泄4、血液灌注2、脫水、利尿1、靜脈大量輸液3、透析療法當(dāng)前40頁(yè)，總共65頁(yè)。1、靜脈大量輸液當(dāng)前41頁(yè)，總共65頁(yè)。2、脫水利尿劑50%葡萄糖靜脈注射，可起到滲透性利尿和解毒作用20%甘露醇間斷快速靜脈點(diǎn)滴，發(fā)揮脫水及利尿作用利尿劑（速尿等）靜脈注射進(jìn)行強(qiáng)力利尿，適合于靜脈大量輸液的輔助用藥當(dāng)前42頁(yè)，總共65頁(yè)。3、透析療法包括血液透析、腹膜透析和腸道透析三種方法，療效依次遞減（但安全性和簡(jiǎn)便性遞增）；透析的最佳時(shí)機(jī)一般在中毒3小時(shí)內(nèi)，此時(shí)血液中的毒物濃度達(dá)到最高峰，但只要有指征就應(yīng)及早做，而不管中毒時(shí)間的長(zhǎng)短（那怕是一個(gè)星期后）當(dāng)前43頁(yè)，總共65頁(yè)。4、血液灌流方法是將中毒者的血液經(jīng)肝素化抗凝后，借助體外血液循環(huán)，用血泵引入含有吸附劑（樹(shù)脂或活性碳、前者更好）的罐器中，灌流1~3小時(shí)，與具有豐富表面積和多孔結(jié)構(gòu)的吸附材料結(jié)合，從而清除毒物、凈化血液當(dāng)前44頁(yè)，總共65頁(yè)。5、換血療法

血漿置換

換血全血置換

當(dāng)前45頁(yè)，總共65頁(yè)。三、特效解毒劑

特效解毒藥具有高度的專一性，可惜目前只有針對(duì)少數(shù)的毒物才具備特效解藥，所謂“萬(wàn)用解毒劑”是根本不存在的。當(dāng)前46頁(yè)，總共65頁(yè)。苯二氮卓類中毒特效解毒藥－氟馬西尼巴比妥類中毒特效解毒藥－美解眠阿片類及酒精中毒特效解毒藥－納洛酮亞硝酸鹽中毒特效解毒藥－小劑量亞甲藍(lán)(1～2mg/Kg體重)蛇毒中毒解毒藥－抗蛇毒血清和蛇藥有機(jī)磷中毒特效解毒藥－阿托品和膽堿酯酶復(fù)活藥

有機(jī)氟中毒特效解毒藥－乙酰胺(解氟靈)

氰化物中毒特效解毒藥－亞硝酸鈉/大劑量亞甲藍(lán)和硫代硫酸鈉

金屬與類金屬中毒特效解毒藥－含巰基解毒劑和金屬絡(luò)合劑鐵中毒特效解毒藥－去鐵胺

常見(jiàn)中毒的特異性解毒藥總結(jié)當(dāng)前47頁(yè)，總共65頁(yè)。一般對(duì)癥及支持方法現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇呼吸循環(huán)支持防治多臟器功能衰竭糾正水電酸鹼失衡鎮(zhèn)靜與止驚治療高壓氧療法亞低溫人工冬眠療法糖皮質(zhì)激素短程沖擊治療抗感染與預(yù)防繼發(fā)性感染營(yíng)養(yǎng)支持療法四、對(duì)癥及支持療法當(dāng)前48頁(yè)，總共65頁(yè)。1、一般對(duì)癥及支持方法迅速協(xié)助中毒者脫離毒源或染毒區(qū)，移到空氣新鮮處安慰中毒者，除去污染的衣物，保暖臥床休息，禁止一切體力活動(dòng)頭側(cè)位，清除口鼻的分泌物及嘔吐物，保持呼吸道通暢，立即鼻導(dǎo)管吸氧立即開(kāi)放靜脈通道，先輸5%葡萄糖液當(dāng)前49頁(yè)，總共65頁(yè)。2、現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（CPR）必須爭(zhēng)分奪秒，在心搏驟停8~10分鐘內(nèi)進(jìn)行；時(shí)間就是生命，越早實(shí)施CPR，搶救成功率就越高；只有腦復(fù)蘇成功，才是心肺復(fù)蘇成功的唯一標(biāo)志和最終目的當(dāng)前50頁(yè)，總共65頁(yè)。3、呼吸循環(huán)支持針對(duì)呼吸道梗阻、支氣管痙攣、中毒性肺水腫或者急性呼吸衰竭等嚴(yán)重病情，及時(shí)采取氣管插管或氣管切開(kāi)、高濃度吸氧、人工呼吸機(jī)正壓通氣支持，甚至體外肺膜氧合（ECMO）新技術(shù)等搶救措施，迅速糾正中毒者的低氧血癥或/和高碳酸血癥，宜早不宜晚當(dāng)前51頁(yè)，總共65頁(yè)。4、防治多臟器功能衰竭急性中毒常易發(fā)生多器官功能失常綜合癥（MODS）甚至多臟器功能衰竭，預(yù)防才是最好的治療在呼吸循環(huán)支持的基礎(chǔ)上，防治多臟器功能衰竭（MOF）保護(hù)好肝腎功能，維持水電酸鹼平衡對(duì)因治療，用三大手段及早清除毒物綜合性對(duì)癥治療措施當(dāng)前52頁(yè)，總共65頁(yè)。5、糾正水電酸鹼失衡急性中毒本身及治療過(guò)程中出現(xiàn)的嘔吐腹瀉、高熱出汗、清水洗胃、脫水利尿、呼吸循環(huán)衰竭、肝腎功能衰竭等等，均可引起水電酸鹼失衡此時(shí)引發(fā)的水電酸鹼失衡有各種各樣類型，單一或混合性交替，應(yīng)隨時(shí)根據(jù)血生化及血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整治療當(dāng)前53頁(yè)，總共65頁(yè)。6、鎮(zhèn)靜與止驚治療很多急性中毒患者都會(huì)出現(xiàn)煩躁不安，一般選用安定10mg，異丙嗪25mg，或苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射全身驚厥首選靜脈注射地西泮（安定）20～40mg，無(wú)效時(shí)改用咪達(dá)唑侖或苯妥英鈉，根據(jù)病情確定用量，在呼吸監(jiān)護(hù)下多次注射直至驚厥停止當(dāng)前54頁(yè)，總共65頁(yè)。毒鼠強(qiáng)、異煙肼或偏二甲基肼中毒引起的全身陣攣性抽搐，可靜脈注射大劑量維生素B6，作用于-氨基丁酸受體而發(fā)揮止驚效應(yīng)，療效確切且使用安全對(duì)于上述治療無(wú)效的強(qiáng)直性驚厥，最后一招就是用肌肉松弛劑（司可林、潘龍等）靜脈推注并點(diǎn)滴維持，使全身骨骼肌麻痹而達(dá)到徹底止驚的作用，當(dāng)然應(yīng)同時(shí)氣管插管、人工呼吸機(jī)控制通氣當(dāng)前55頁(yè)，總共65頁(yè)。7、高壓氧療法所有的有毒氣體（尤其是一氧化碳、硫化氫）中毒，都是高壓氧治療的絕對(duì)適應(yīng)證；其它類型的急性中毒（除草劑“百草枯”例外），也可以接受高壓氧治療，對(duì)消除腦水腫相當(dāng)有效。當(dāng)前56頁(yè)，總共65頁(yè)。8、亞低溫人工冬眠療法適用于嚴(yán)重中毒引起的高熱(T>40℃)或者腦水腫，甚至心搏驟停進(jìn)行腦復(fù)蘇的病例，起到保護(hù)腦細(xì)胞、降低全身氧消耗和組織代謝的作用，有助于病人渡過(guò)危險(xiǎn)期當(dāng)前57頁(yè)，總共65頁(yè)。9、糖皮質(zhì)激素短程沖擊治療

常用的有地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍、氫化可的松。此類藥有較好抗毒、抗炎、抗休克、抗過(guò)敏、保護(hù)細(xì)胞，減少組織的滲出較好。但可降低機(jī)體的防衛(wèi)能力，應(yīng)用時(shí)要加以注意。當(dāng)前58頁(yè)，總共65頁(yè)。10、抗感染與預(yù)防繼發(fā)性感染如果是細(xì)菌引起的食物中毒，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用窄譜的抗菌素；在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未出來(lái)以前，不能等待，應(yīng)及早選用可能敏感的抗菌素，如較廣譜的抗菌素或聯(lián)合用藥當(dāng)前59頁(yè)，總共