溝槽性胰腺炎課件

溝槽性胰腺炎課件當前1頁，總共50頁。一、胰十二指腸溝解剖胰十二指腸溝是由胰頭、十二指腸、膽總管包圍的一個潛在間隙，內(nèi)可有淋巴結(jié)（正常時，影像難以顯示）。胰十二指腸溝的界限內(nèi)界：胰頭外界：十二指腸降段漿膜層前界：十二指腸球或胃竇后界：十二指腸水平段或下腔靜脈胰十二指腸溝大體示意圖當前2頁，總共50頁。胰十二指腸溝影像當前3頁，總共50頁。GDA：胃十二指腸動脈CBD：膽總管DU：十二指腸MPD：主胰管當前4頁，總共50頁。二、溝部胰腺炎概述病因分型病理學特點影像學表現(xiàn)特殊類型的GP：十二指腸壁囊性營養(yǎng)不良鑒別診斷當前5頁，總共50頁。（一）溝部胰腺炎概述曾用名：十二指腸旁胰腺炎、異位胰腺囊性營養(yǎng)不良、十二指腸胰腺錯構(gòu)瘤、十二指腸壁旁囊腫、腺肌瘤病。1970年，Potet、Duclert首先報道，十二指腸壁內(nèi)胰腺囊性變。男性，30-50歲，煙酒嗜好。上腹部隱痛，阻黃、嘔吐少見。藥物（激素）治療結(jié)合煙酒戒斷短期效果明顯，急性期藥物（臥床、禁食、鎮(zhèn)痛、胃腸外營養(yǎng)）有效，有梗阻癥狀者需要手術。當前6頁，總共50頁。（二）溝部胰腺炎病因消化道潰瘍胃酸分泌過多胃部分切除十二指腸壁真性囊腫十二指腸壁內(nèi)異位胰腺胰液引流不暢胰腺分裂當前7頁，總共50頁。（三）發(fā)病機制各種原因所致的十二指腸副乳頭解剖學異常或功能性障礙，使胰液經(jīng)副胰管排出不暢是GP的主要發(fā)病機制。長期飲酒可導致膽囊收縮素、促胰液素及胃泌素水平升高．從而使十二指腸腸腺增生，腺體增生導致胰液排出不暢而淤滯在背側(cè)胰腺，從而促使了GP的發(fā)生。過量的飲酒和(或)吸煙也可引起胰管的鈣化，使胰液的黏稠度增加，胰液的排出受阻。在長期酒精的刺激下，十二指腸副乳頭附近的異位胰腺出現(xiàn)慢性炎癥并維化改變，從而引起副乳頭功能障礙及胰液排出不暢．最終導致GP的發(fā)生。長期大量飲酒可能是GP發(fā)生的誘發(fā)因素當前8頁，總共50頁。（四）病理學特征大體標本：胰腺溝槽部有灰白色瘢痕組織，十二指腸壁增厚、囊性變，副胰管和膽總管可輕度擴張。顯微鏡下改變：十二指腸壁纖維化、囊性變（最具特征性，發(fā)生率約49%）Brunner腺體的不典型增生溝槽區(qū)的纖維化、瘢痕形成副胰管、胰管輕度擴張并管腔內(nèi)可見蛋白栓十二指腸粘膜下肌成纖維細胞的大量增生當前9頁，總共50頁。（五）臨床表現(xiàn)無特異性的臨床癥狀，主要為體重減輕、上腹部疼痛以及由于十二指腸狹窄、十二指腸動力減弱及胃排空能力下降所致的餐后惡心、嘔吐。當病灶累及膽總管，合并膽總管下段狹窄時，可出現(xiàn)黃疸，但較少見。有些患者表現(xiàn)為復發(fā)性急性胰腺炎，而有些患者癥狀同慢性胰腺炎相似。癥狀可以持續(xù)數(shù)周到數(shù)年不等。實驗室檢查：血清胰酶（淀粉酶、脂肪酶及彈力蛋白酶）可有輕度的升高，亦可正常。當前10頁，總共50頁。（六）溝部胰腺炎分型單純型：病變僅累及胰十二指腸溝，胰腺實質(zhì)及主胰管未受累。節(jié)段型：病變累及溝部和胰頭伴主胰管狹窄、近段胰管擴張，溝內(nèi)可見纖維瘢痕單純型節(jié)段型當前11頁，總共50頁。（七）溝部胰腺炎影像學

CT表現(xiàn)病灶表現(xiàn)平掃：溝槽部可見板層狀軟組織密度影，界線不清。增強后病灶延遲強化，即動脈期由于有大量纖維組織形成而呈相對的低密度灶，靜脈期即延遲期病灶延遲增強，這可能是由于纖維組織增生壓迫血管影響局部血供或異位胰腺囊性營養(yǎng)不良造成。十二指腸表現(xiàn)：壁增厚、壁內(nèi)囊腫、腸腔狹窄。胰腺及膽管、胰管改變單純型：三者正常。節(jié)段型：鄰近胰腺組織密度減低；主胰管輕度擴張、膽總管下段狹窄，但胰周血管較完整，沒有血栓形成及浸潤等改變。當前12頁，總共50頁。男，34歲，酗酒史多年當前13頁，總共50頁。單純型溝部胰腺炎當前14頁，總共50頁。節(jié)段性溝部胰腺炎當前15頁，總共50頁。溝部胰腺炎，胰頭十二指腸之間板層狀增厚（箭頭）、腸壁內(nèi)見小囊變（長粗箭），膽管、胰管擴張（長細箭）當前16頁，總共50頁。溝部胰腺炎，十二指腸壁增厚、腸腔變窄當前17頁，總共50頁。T1WI：多呈低信號，形態(tài)不規(guī)則，有時信號可不均勻T2WI：病變信號多變，主要與其所處病程有關。急性期、亞急性期由于局部水腫呈高信號，慢性期因纖維化呈低信號增強：病變以延遲強化為特征十二指腸、胰腺及膽管、胰管改變：同CT，更敏感。（七）溝部胰腺炎影像學

MR表現(xiàn)當前18頁，總共50頁。5分鐘男，47歲，溝部胰腺炎當前19頁，總共50頁。男，46歲，反復發(fā)作的上腹部疼痛（單純型溝部胰腺炎）。溝部板帶狀腫塊，T1WI（A圖）呈低信號、壓脂T2WI（B圖）呈稍低信號局部點狀高信號、STIR像（C圖）呈等信號，十二指腸壁增厚、管腔狹窄，胰十二指腸周圍積液，MRCP（D圖）膽囊增大、主胰管和膽總管輕度擴張伴腫塊灶狀高信號，動脈期（E圖）病變輕度強化，平衡期（F期）與胰腺信號相似。當前20頁，總共50頁。溝部病變，密度不均勻，鄰近十二指腸壁增厚、管腔變窄。病變延遲強化當前21頁，總共50頁。46歲，男，溝部胰腺炎。病變延遲強化，十二指腸壁腫脹、延遲強化。當前22頁，總共50頁。節(jié)段性溝部胰腺炎。壓脂T1WI胰十二指腸溝部帶狀低信號腫塊，胰頭局部信號減低。壓脂T1WI增強門脈期胰頭均勻強化，病變輕度強化。當前23頁，總共50頁。34歲，女性，溝部胰腺炎。病變T1WI呈低信號，十二指腸壁增厚，胰頭部胰管擴張。32歲，男性，溝部胰腺炎。病變T1WI呈低信號。當前24頁，總共50頁。45歲，男性，溝部胰腺炎，MRI平掃+動態(tài)增強當前25頁，總共50頁。31歲，節(jié)段型溝部胰腺炎。溝部病變，胰頭增大，信號不均勻、胰管擴張。當前26頁，總共50頁。（七）溝部胰腺炎影像學

MRCP單純型：主胰管、膽總管形態(tài)及走形正常節(jié)段型膽總管、主胰管末梢較長的細管狀狹窄或光滑的漸進性狹窄，近段擴張不顯著膽總管、主胰管與十二指腸間距增寬胰腺分裂當前27頁，總共50頁。34歲，女性，溝部胰腺炎十二指腸壁增厚、腸腔變窄，雙管移位、漸進性變窄。當前28頁，總共50頁。33歲，男性，溝部胰腺炎，膽總管移位，漸進性狹窄。當前29頁，總共50頁。34歲，男性，溝部胰腺炎，膽總管漸進性狹窄，溝部多發(fā)囊腫。當前30頁，總共50頁。（八）十二指腸壁囊性營養(yǎng)不良與溝槽性胰腺炎密切相關，巨檢和微觀二者表現(xiàn)相似，被認為是溝部胰腺炎急性期的一種特殊形式。十二指腸降段腸壁增厚、壺腹周圍可見一個或多個假性囊腫，增強后，病變延遲強化。當前31頁，總共50頁。十二指腸壁囊性營養(yǎng)不良并胰腺炎當前32頁，總共50頁。33歲，女性，十二指腸壁及溝部可見多發(fā)囊腫，腸壁增厚，腸腔變窄。當前33頁，總共50頁。34歲，男性，酗酒史，戒斷一年。反復發(fā)作上腹部疼痛，惡心，血尿淀粉酶升高。十二指腸壁增厚，多發(fā)囊腫，腸腔狹窄，主胰管遠端狹窄，膽總管輕度擴張。當前34頁，總共50頁。（九）治療與轉(zhuǎn)歸治療原則：慢性胰腺炎相同，其總的治療目標是緩解疼痛、解除梗阻、防止惡變。主要治療方法保守治療內(nèi)鏡治療手術治療當前35頁，總共50頁。（九）治療與轉(zhuǎn)歸

保守治療適應癥：主要針對無明顯膽總管狹窄和十二指腸梗阻、癥狀較輕的早期患者。治療方法：戒酒、戒煙，以促進胰腺功能恢復；同時可口服止痛藥物對癥治療。當前36頁，總共50頁。（九）治療與轉(zhuǎn)歸

內(nèi)鏡治療當十二指腸小乳頭狹窄明顯導致胰液引流不暢者可于內(nèi)鏡下行小乳頭擴張術，恢復胰液引流防止副胰管的進一步病變,但其遠期效果有待于進一步的觀察。對于膽總管狹窄引起梗阻性黃疸的患者，在術前明確診斷后可行膽總管的支架擴張。當前37頁，總共50頁。（九）治療與轉(zhuǎn)歸

手術治療超聲引導下腹腔神經(jīng)叢阻滯術：對于已明確診斷，疼痛明顯，口服止痛藥物無效時。主要不良反應包括：暫時性的腹瀉、直立性低血壓、疼痛加重、腹腔膿腫形成。胰十二指腸切除術標準胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）和保留幽門胰十二指腸切除術（pylorus-preservingheadresection，PPHR）。對于術前、術中均不能排除惡變或可能合并惡變的,以施行PD為宜。而對于疼痛經(jīng)以上治療無效，嚴重影響患者生活，且體重進行性下降時，PD和PPHR均可選擇，術后疼痛緩解率約為76%。當前38頁，總共50頁。男，46歲，酗酒史，反復發(fā)作上腹部疼痛。壓脂T1WI（A圖）呈條帶狀低信號，壓脂T2WI（B圖）呈中等強度高信號，增強平衡期（C圖）病變強化、與胰頭呈等信號，局部有囊狀無強化灶。治療15月后復查病變消失（D、E、F圖）當前39頁，總共50頁。（十）鑒別診斷單純型與膽管癌、急性胰腺炎、十二指腸癌鑒別單純型與膽管癌：前者膽管光滑、漸進性狹窄，狹窄段長單純型與急性胰腺炎：后者常伴有周圍組織炎單純型與慢性胰腺炎急性發(fā)作節(jié)段性與胰腺癌鑒別前者胰頭周圍血管移位，無包繞或閉塞；后者明顯累及胰腺周圍組織或沿胰周血管（血管包繞、閉塞）累及十二指腸。前者與胰頭硬腺癌鑒別困難，前者囊變、鈣化當前40頁，總共50頁。（十）鑒別診斷

與急性胰腺炎鑒別病變的表現(xiàn)膽總管十二指腸溝部胰腺炎溝槽部團塊；增強后延遲強化。狹窄段狹長而光滑、漸進性腸壁增厚、囊變，腸腔狹窄急性胰腺炎少見團塊，可伴有溝槽狀區(qū)域的蜂窩織炎。狹窄罕見腸壁增厚，囊變少見。當前41頁，總共50頁。47歲，胰腺炎，胰腺十二指腸溝液體積聚。6周后胰腺十二指腸溝出現(xiàn)假囊腫當前42頁，總共50頁。（十）鑒別診斷

與膽總管癌鑒別病變的表現(xiàn)膽總管十二指腸溝部胰腺炎溝槽部板層樣低密度/異常信號；增強后延遲強化。狹窄段狹長而光滑、漸進性腸壁增厚、囊變，腸腔狹窄膽管癌膽管壁局限性、明顯增厚，大于3mm；增強后可中度~明顯強化，可延遲強化、亦可無延遲強化。狹窄多不規(guī)則，狹窄段短或突然截斷少見當前43頁，總共50頁。膽總管低分化腺癌當前44頁，總共50頁。（十）鑒別診斷

與十二指腸癌鑒別臨床病史腫瘤標志物CEA、CAl9-9病變自身周圍結(jié)構(gòu)膽管十二指腸改變GP有長期過量飲酒史正常板層狀漸進性強化周圍血管被推擠移位，但較完整，沒有血栓及浸潤等管狀漸進性狹窄，狹窄段光滑；腸壁增厚，常見囊性病變，腸腔變窄十二指腸癌出血、黃疸、腹部腫塊和梗阻不同程度的升高團塊或偏心性腸壁局限性增厚；密度、信號不均，輕中度強化周圍血管或器官受侵膽總管截斷，近段擴張明顯腸腔狹窄、腸梗阻或幽門梗阻當前45頁，總共50頁。十二指腸腺癌當前46頁，總共50頁。（十）鑒別診斷

與胰腺癌鑒別臨床病史腫瘤標志物CEA、CAl9-9病變自身胰周血管膽管十二指腸改變GP有長期過量飲酒史正常板層狀漸進性強化血管被推擠移位，但較完整，沒有血栓及浸潤等