內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病ppt

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病ppt第一頁，共六十四頁，2022年，8月28日概念遺傳及環(huán)境因素共同作用的代謝異常綜合征以慢性持續(xù)高血糖為主要共同特征伴脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂伴急、慢性并發(fā)癥飲食控制，降糖藥物治療，病情可控制有絕對或相對的胰島素缺乏第二頁，共六十四頁，2022年，8月28日流行病學患病率急劇增加

1980年：0.61%1994年：2.51%1996年：3.21%1997年：1.35億DM/world2025年：3億DM/world以2型糖尿病為主有大量糖耐量異常者發(fā)病年齡年輕化增長率特別高的地區(qū)是從窮到富的發(fā)展中國家第三頁，共六十四頁，2022年，8月28日病因和發(fā)病機理遺傳因素：組織相容性抗原(HLA)

常染色體多基因疾病環(huán)境因素：病毒感染、化學物質(zhì)飲食因素、肥胖、IR自身免疫反應：ICA（ICCA，ICSA）、 IAA、GADA、IA2、IA-2β胰島B細胞破壞，胰島B細胞功能缺陷，胰島素分泌絕對或相對缺乏，胰島素抵抗，高血糖為主要特征的代謝紊亂及急慢性并發(fā)癥第四頁，共六十四頁，2022年，8月28日病因和發(fā)病機理胰島素抵抗（InsulinResistance，IR）葡萄糖毒性（GlucoseToxicity）第五頁，共六十四頁，2022年，8月28日分型

1997年ADA/1999年WHO分型標準Type1DM

胰島B細胞破壞導致Ins絕對缺乏自身免疫性急發(fā)緩發(fā)特發(fā)性Type2DMIRand/orIns分泌不足特異型DM（繼發(fā)性DM）

GDM

第六頁，共六十四頁，2022年，8月28日分型

特異型DM

單基因缺陷MODY120號染色體肝細胞核轉(zhuǎn)錄因子（HNF）-4MODY27號染色體GK基因MODY312號染色體HNF-1MODY4Ins啟動子基因-1(IPF-1)tRNALeu(UUR)基因突變DMIns作用基因異常少見繼發(fā)性DM

第七頁，共六十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)糖尿病的自然病程無癥狀期典型癥狀（代謝紊亂癥群）并發(fā)癥或伴隨癥的表現(xiàn)第八頁，共六十四頁，2022年，8月28日2型糖尿病自然病程AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖

糖尿病診斷

未控制的高血糖

050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相對功能(%)胰島素抵抗胰島素水平50100150200250300350空腹血糖餐后血糖微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥第九頁，共六十四頁，2022年，8月28日代謝紊亂癥群血糖↑尿糖↑滲透性利尿

多尿Glu不能利用能量缺乏口渴蛋白、脂肪消耗↑易饑、多食

多飲乏力、體重↓

第十頁，共六十四頁，2022年，8月28日急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥高滲性昏迷乳酸性酸中毒第十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥

CHD，腦血管疾病，周圍血管疾病微血管并發(fā)癥（微血管病變）

腎病，視網(wǎng)膜病變，神經(jīng)病變皮膚病變

水皰病，皮膚病，脂性漸進性壞死第十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日大血管并發(fā)癥代謝綜合征（Metabolicsyndrome）大血管并發(fā)癥的危險因素IR致AS的機制受累部位糖尿病足（缺血，神經(jīng)病變，感染）第十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日微血管并發(fā)癥特征性改變微循環(huán)障礙微血管瘤形成微血管基底膜增厚發(fā)病機制蛋白質(zhì)非酶促糖基化山梨醇代謝旁路增強蛋白激酶C激活組織缺血缺氧、氧化應激反應微血管病變發(fā)生、發(fā)展第十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日糖尿病腎病（腎小球硬化癥）Diabeticnephropathy（Glomerulosclerosis）T1DM的首位死因，T2DM的二位死因病理結(jié)節(jié)性腎小球硬化高度特異性彌漫性腎小球硬化最常見 對腎功影響最大 特異性低滲出性病變也見于慢性腎小球腎炎 特異性差

第十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日DN分期

1期腎臟增大和超濾狀態(tài)GFR增30~40%，腎結(jié)構(gòu)正常，可逆2期（早期腎病）腎小球Cap基底膜增厚運動后（間斷）微量Alb尿，可逆3期（亞臨床腎病）持續(xù)微量Alb尿，常規(guī)尿蛋白（-）GFR正常血壓略升高但未達高血壓水平4期（臨床腎?。┏Ｒ?guī)尿蛋白（+）腎病綜合征表現(xiàn)，GFR開始下降，腎功能逐漸減退5期（終末期腎病）尿毒癥的表現(xiàn)微量Alb尿：AER20~200ug/minorUAlb30~300mg/24h第十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日糖尿病視網(wǎng)膜病變（微血管病變）

分型非增殖型（單純性或背景性）

微血管瘤、出血軟性滲出、硬性滲出視力減退增殖型新生血管形成玻璃體出血、網(wǎng)脫、失明診斷DN的間接證據(jù)其他眼病第十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日神經(jīng)病變

周圍神經(jīng)病變（peripheralpolyneuropathy）對稱，下肢比上肢重感覺減退神經(jīng)傳導速度減慢顱神經(jīng)病變：動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)最常受累自主（植物）神經(jīng)病變較常見且出現(xiàn)較早泌汗異常胃排空延遲膀胱排空不良第十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日合并癥（伴發(fā)癥）感染泌尿、呼吸、消化系統(tǒng)感染皮膚化膿性感染真菌感染結(jié)核第十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日實驗室檢查尿Glu(+)Ket(+)Pro(+)WBC24hUGlu血糖空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)（3.9~5.6mmol/L,70~100mg/dl）餐后2小時≥11.1mmol/L(200mg/dl)75gOGTTHbA1c（4~6%）FRUC（1.5~2.4mmol/L）Ins5~20mU/L（30~60min,5~10倍升高）CP500pmol/L血脂第二十頁，共六十四頁，2022年，8月28日診斷標準

1997年ADA/1999年WHO診斷標準DM

具有糖尿病癥狀空腹血糖≥7.0mmol/L

隨機血糖≥11.1mmol/L75gOGTT，2h血糖≥11.1mmol/L

無糖尿病癥狀另一次空腹血糖≥7.0mmol/L

75gOGTT，1h血糖≥11.1mmol/L另一次75gOGTT，2h血糖≥11.1mmol/L第二十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日糖耐量異常（IGT）

空腹血糖≥6.1mmol/L<7.0mmol/L

75gOGTT2h血糖≥7.8mmol/L<11.1mmol/L第二十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日病因診斷

Type1DMandType2DMSecondaryDMLADA（LatentAutoimmuneDiabetesinAdults）第二十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日Type1DMandType2DM臨床特點1型糖尿病2型糖尿病起病年齡<30歲>40歲體型消瘦肥胖起病方式較急緩慢酮癥傾向常見相對少見慢性并發(fā)癥發(fā)病數(shù)年才出現(xiàn)發(fā)病時多已合并InsandCP低下正?；蜉^低ICA,IAA,GADA(+)(-)Ins治療必須特殊時需要

第二十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日治療治療目標（目的）DM教育和自我監(jiān)測血糖

飲食療法運動療法口服降糖藥胰島素治療胰島或胰腺移植、胰島素基因治療慢性并發(fā)癥的治療第二十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日飲食療法原理：限制食量原則：必須控制總能量，尤其是糖必須補充三大營養(yǎng)素的最小需要量防止動脈硬化、肥胖的膳食補充植物、蔬菜方法：根據(jù)勞動強度計算總熱量食物分配：蛋白質(zhì)15%

脂肪30%

碳水化合物50-60%第二十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日

油脂類25g（0.5兩）

奶類及奶制品100g(2兩)

豆類及豆制品50g(1兩)

畜禽肉類50～100g(1～2兩)

魚蝦類50g(1兩)

蛋類25～50g(0.5～1兩)

蔬菜類400～500g(8兩～1市斤)

水果類100～200g(2～4兩)

谷類300～500g(6兩～1市斤)第二十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日運動療法原理增加肌肉對葡萄糖的利用增加肌肉對胰島素的敏感性適應證

2型糖尿病較肥胖者無酮癥，無嚴重心、腦、腎等病變者第二十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日口服降糖藥磺脲類（SU）雙胍類葡萄糖苷酶抑制剞劑噻唑烷二酮類苯甲酸衍生物

第二十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日磺脲類（SU）作用機理刺激胰島細胞釋放Ins

改善靶組織細胞Ins受體和受體后缺陷

適應證

Type2DM飲食、運動不能良好控制血糖如已用Ins效果不好(20~30U/以下)，可合用SU

肥胖的T2DM雙胍類治療不滿意或不耐受胃腸反應胰島素不敏感者

SU繼發(fā)失效合用胰島素

禁忌證

Type1DMType2DM合并DKA、DNKHC

嚴重感染、擬行大手術(shù)、肝腎功能不全、妊娠哺乳者

第三十頁，共六十四頁，2022年，8月28日磺脲類（SU）種類及用法第一代：甲苯磺丁脲（D860）第二代：格列苯脲（優(yōu)降糖）2.5~5mgbid

格列吡嗪（美吡達、滅糖尿、迪沙片） 5~10mgtid

（瑞易寧5~15mgqd）格列喹酮（糖適平）30~60mgtid

格列波脲（克糖利）25mgtid

格列齊特（達美康）80~160mgbid

第三代：格列美脲（亞莫利）0.5~1.0mgqd

第三十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日磺脲類（SU）副作用低血糖癥胃腸道反應肝功受損粒細胞減少、缺乏皮疹致畸作用第三十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日雙胍類作用機理：減少肝糖異生及肝糖輸出促進肌肉組織對葡萄糖的利用抑制及延緩Glu在胃腸的吸收增加纖溶抑制PAI-1，調(diào)整血脂種類及用法：苯乙雙胍（降糖靈）二甲雙胍（君力達、迪化糖錠、格華止）

0.25~0.5tid850mgBid

適應證：肥胖的Type2DMSU效果不佳合用雙胍血糖波動大的Type1DM

禁忌證：同SU類

第三十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日雙胍類副作用：胃腸道反應乳酸性酸中毒偶有過敏第三十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日-糖苷酶抑制劑作用機理：競爭性抑制-糖苷酶，使多糖在腸道不能轉(zhuǎn)化為單糖而被吸收種類及用法：阿卡波糖（拜唐萍）50~100mgtid

伏格列波糖（倍欣）200gtid

適應證和禁忌證：

副作用：腹脹、腹瀉胰島素增敏劑羅格列酮（文迪雅）4mgqd

吡格列酮（艾?。?5mgqd第三十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日苯甲酸衍生物

胰島素促泌劑作用機理：結(jié)合B細胞膜上的36KD蛋白，關(guān)閉K通道，快速相胰島素分泌

種類及用法：瑞格列奈那格列奈

餐前10~15minpo

適應證和禁忌證：

副作用：第三十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日胰島素治療種類按作用快慢和持續(xù)時間分藥名注射部位作用時間(h)

開始最大持續(xù)速效（RI）iH1/2~12~46~8iv即刻1/22中效（NPH）iH28~1218~24長效（PZI）iH3~415~2024~36

第三十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日種類

按種屬來源分動物胰島素（豬，牛）人胰島素胰島素類似物超短效胰島素類似物優(yōu)泌樂Humalog，Lispro

諾和銳Arspart

超長效胰島素類似物來得時Lantus，諾和平Determ

按純度分普通、單峰、單組分胰島素第三十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日適應證

Type1DMType2DM伴下列情況：

飲食控制，口服降糖藥效果不好

SU原發(fā)或繼發(fā)失效

有嚴重急、慢性并發(fā)癥(DKA、DNKHS、DR、DN等)

嚴重感染，肝腎功不全等

各種應激狀態(tài)，如外傷，手術(shù)，妊娠哺乳等顯著消瘦合并需要糖皮質(zhì)激素治療的疾?。⊿LE等）全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病

GDM第三十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日原則和用法

聯(lián)合療法OHA+睡前NPH常規(guī)Ins治療NPHorPZIbidIh

預混InsbidIh強化Ins治療模擬生理Ins分泌

A）超短效Ins類似物或速效Ins

與NPHorPZI（超長效Ins類似物）聯(lián)合應用多次皮下注射

B）Ins泵CSIIIns持續(xù)靜脈輸注第四十頁，共六十四頁，2022年，8月28日

A.三餐前均用RI：適用于非肥胖、餐后BG升高為主的T2DM患者。Ins效應早早午午晚晚RI↓

RI↓RI↓RI↓RI↓RI↓第四十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日B.早晚餐前均用NPH：適合于FBG↑的 病人。

Ins效應NPH↓NPH↓早早午午晚晚RI↓RI↓第四十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日C.早晚餐前各注射一次R與N的混合制劑：適合于B法早、晚餐后血糖升高者RI+NPH↓RI+NPH↓RI+NPH↓RI+NPH↓早午晚早午晚INS效應第四十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日D.早餐前NPH+R，晚餐前R，睡前N：

對C法白天BG好、晨空腹血糖高者很有效RI+NPH↓RI↓NPH↓早午晚睡前RI+NPH↓RI↓NPH↓早午晚Ins效應第四十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日E.三餐前注射RI、睡前注射NPH

或早午餐前注射RI、晚餐前注射RI+PZI：

本法療效不比CSII差。

早午晚睡前早午晚RI↓

RI↓RI↓NPH↓RI↓RI↓RI↓NPH↓

RI↓RI↓RI↓RI↓RI+PZI↓RI+PZI↓Ins效應Ins效應第四十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日F.早餐前注射RI+PZI，午晚餐前注射RI，療法和療效與E法相似。

RI+PZI↓RI↓

RI↓RI↓RI↓RI+PZI↓

早午晚早午晚Ins效應第四十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日強化Ins治療模擬生理Ins分泌

Ins泵CSII第四十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日原則和用法

根據(jù)血糖調(diào)整，3~5天調(diào)一次，每次調(diào)2~4u1型糖尿病0.5~0.8u/kg/day

強化Ins治療or常規(guī)Ins治療

2型糖尿病BG(mg/dl):Ins=10:1

聯(lián)合療法or強化Ins治療or常規(guī)Ins治療

空腹高血糖夜間Ins作用不足

DownphenomenonSomogyi現(xiàn)象

第四十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日副作用

低血糖反應(治療)

過敏反應抗藥性(Ins100~200u/d)

輕度水腫（可自行緩解）晶體屈光不正，視物模糊脂肪營養(yǎng)不良第四十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日低血糖反應

BG(mg/dl)臨床表現(xiàn)

60

副交感N（+）：饑餓、惡心、吐、心悸、竇速

<50大腦功能減退期：嗜睡、倦怠、頭暈、記算力差40交感N（+）：BP、HR、上腹痛、面色蒼白30昏迷前期：行為異常、意識不清、震顫20昏迷期：痙攣、昏迷

第五十頁，共六十四頁，2022年，8月28日低血糖反應防治按時進餐不進餐不用藥輕者少量進食重者50%GS40mlivst10~15min無好轉(zhuǎn)

50%GS40mlivst5~10%GS500mlivgtt

不緩解腦水腫甘露醇、利尿、糖皮質(zhì)激素不緩解腦細胞不可逆性損傷死亡第五十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日血糖控制目標（以P976為準）良好（理想）臨界（尚可）差

FBG(mmol/L)5~6≤8>8PBG(mmol/L)6~8≤10>10HbA1c(%)≤7≤8>8BMI(kg/m)M20~25≤27>27F19~24≤26>26

第五十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA)第五十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日概念各種誘因作用下，降糖激素不足或缺乏、升糖激素升高導致DM代謝紊亂加重，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)氧化產(chǎn)生酮體，血酮體升高，超過體內(nèi)調(diào)節(jié)能力，血PH值和CO2CP降低，尿酮體陽性，出現(xiàn)酸中毒現(xiàn)象。第五十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日誘因

Ins治療中斷或不適當減量飲食不當感染胃腸功能紊亂各種應激狀態(tài)：外傷、手術(shù)、分娩等

T1DM也可無誘因，自發(fā)DKorDKA第五十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日發(fā)病機理

DM+誘因

Ins↓升糖激素↑脂肪分解↑葡萄糖不能利用蛋白質(zhì)分解↑

FFA↑高血糖糖異生↑

酮體↑酸中毒滲透性利尿

昏迷脫水低鈉低鉀第五十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：糖尿病癥狀加重消化道癥狀為早期表現(xiàn)脫水是恒定表現(xiàn)酸中毒表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)第五十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日實驗室檢查尿Glu(+~++++)Ket(+~++++)Pro(+)管型（+）血血糖≥16.7~33.3mmol/L(300~600mg/dl)血酮≥4.8mmol/L（50mg/dl）血鈉<135mmol/L,血鉀正常or高or降低血BUN、Cr