復(fù)合營養(yǎng)膳的臨床應(yīng)用

復(fù)合營養(yǎng)膳的臨床應(yīng)用第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日復(fù)合全營養(yǎng)膳的研制背景

合理的營養(yǎng)支持是重癥病人重要的臨床治療措施之一，而腸內(nèi)營養(yǎng)支持由于具有更多的優(yōu)越性越來越受到重視并被臨床廣泛應(yīng)用。我科室96年以前在臨床應(yīng)用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要是勻漿膳，96年以后在勻漿膳的基礎(chǔ)上通過對(duì)配方不斷改進(jìn)和完善，于2000年正式成型的復(fù)合全營養(yǎng)膳，屬于整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。該成果2003年轉(zhuǎn)讓三九集團(tuán)生產(chǎn)，產(chǎn)品定名為“三九全營素”。第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日三九全營素第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日配方組成

配方原料：氮源：酪蛋白、乳清蛋白、大豆多肽。碳水化合物：麥芽糊精、酶解米粉。脂肪：精煉豆油。維生素:混合維生素礦物元素:混合礦物元素。其他：卵磷脂、膳食纖維、低聚果糖、?；撬岬?。第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日熱能及營養(yǎng)素含量：

三九全營素常規(guī)型成分表（100g粉劑）營養(yǎng)成分含量營養(yǎng)成分含量能量400Kcal鉻12ug蛋白質(zhì)17g維生素A800IU脂肪8.2g維生素D82IU碳水化合物64.5g維生素E5.1IU膳食纖維2g維生素K24ug低聚果糖2g維生素B10.75mg鈉372mg維生素B20.78mg鉀450mg維生素B60.7mg鈣250mg維生素B121ug磷170mg維生素C40mg鎂110mg煙酸5.2mg鐵4.4mg葉酸120ug碘38ug泛酸1.53mg銅0.48mg生物素10ug鋅3.0mg膽堿120mg錳0.72mg牛黃酸40mg硒15ug卵磷脂1.2g鉬19mg蛋白質(zhì)產(chǎn)熱比：17%脂肪：18%碳水化合物：64.5%第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日復(fù)合全營養(yǎng)膳的臨床結(jié)果臨床資料：

2001年5月至2003年7月我科自制復(fù)合全營養(yǎng)膳腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人411例（包括ICU監(jiān)護(hù)病人85例），其中男性283例，女性128例，年齡最大93歲，最小4.7歲，平均55.6歲。外科病人209例，內(nèi)科病人202例。上述病例中，管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持246例（59.9%），經(jīng)口攝入者165例（40.1%）,營養(yǎng)支持最長時(shí)間1660天，最短2天，平均52.9天，營養(yǎng)支持超過90天者18例。另有兩例病人分別于1999年1月和1999年8月開始應(yīng)用復(fù)合全營養(yǎng)膳行鼻胃管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持至今，時(shí)間分別為1660天和1430天。第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日應(yīng)用效果

1.胸科手術(shù)后病人應(yīng)用效果觀察

實(shí)驗(yàn)組（n=11）對(duì)照組（n=11）術(shù)前術(shù)后12天術(shù)前術(shù)后12天體重（kg）61.3±9.259.1±7.460.2±8.758.8±6.3血紅蛋白（g/L）124.7±16.2122.3±18.6123.8±15.3120.5±13.4血清總蛋白（g/L）64.4±6.963.2±7.165.5±5.262.8±6.8血清白蛋白（g/L）32.5±5.433.7±6.634.9±4.832.4±5.1營養(yǎng)治療費(fèi)用（元）1296±172＊

3778±584＊

與對(duì)照組相比，存在非常顯著差異（p<0.01）第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日2.腦卒中患者應(yīng)用效果觀察

2.1營養(yǎng)支持效果實(shí)驗(yàn)組（n=12）對(duì)照組（n=11）

入院時(shí)第20天入院時(shí)第20天

體重（kg）66.4±8.566.0±9.264.7±7.663.6±8.1

血紅蛋白（g/L）138.2±12.7137.5±15.8136.0±14.3134.4±16.5

血清總蛋白（g/L）68.3±8.667.7±7.470.1±9.270.6±8.4

血清白蛋白（g/L）37.5±5.936.6±5.237.2±6.735.8±7.0

三頭肌皮褶厚度（mm）11.42±3.0511.60±2.712.25±3.1711.87±2.8

上臂肌圍（cm）23.41±4.3023.45±4.7222.68±5.0322.92±4.84第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日2.2胃腸反應(yīng)及營養(yǎng)治療費(fèi)用比較腹瀉腹脹便秘營養(yǎng)治療費(fèi)用實(shí)驗(yàn)組

1221187±103＊

對(duì)照組

3311816±144

＊與對(duì)照組相比，有非常顯著的差異（p<0.01）第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日

長期應(yīng)用對(duì)代謝和肝腎功能的影響入院時(shí)60～90天150～180天270～360～1200天以上

N1818432TG(mmol/L)1.22±0.261.31±0.351.18±0.211.06±0.191.10±0.28(2)(3)(1)(0)(1)CH(mmol/L)4.41±0.564.27±0.453.83±0.434.1±0.583.92±0.21(2)(2)(1)(1)(0)Glu(mmol/L)5.2±0.345.05±0.284.28±0.845.66±1.425.7±2.26(3)(2)(1)(1)(1)TP(g/L)73.7±8.372.4±5.172.8±3.969±7.572±2.8(0)(0)(0)(0)(0)ALb(g/L)39.2±6.636.8±4.137.5±3.936.2±6.037.0±7.8(2)(3)(1)(2)(1)K+(mmol/L)4.1±0.64.3±0.44.6±0.74.3±0.63.9±1.0(5)(2)(0)(0)(1)Na+(mmol/L)138.2±5.7140.4±3.9137.8±4.9136±7.1138±2.8(3)(3)(1)(1)(0)GPT(IU/L)32±14.225.7±19.638±32.141.0±35.833±25.5(2)(3)(1)(1)(1)GOT(IU/L)28.7±16.830.5±11.336.8±13.629.0±431.5±6.4(1)(0)(1)(0)(0)BUN(mmol/L)5.8±1.76.5±1.25.6±1.44.8±0.984.4±1.1(1)(0)(0)(0)(0)Cr(mmol/L)97.4±15.172.8±9.368.8±18.687.7±22.779.5±20.5(2)(0)(1)(1)(0)括號(hào)內(nèi)為結(jié)果異常的病例數(shù)

第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日

胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況

管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持的246例危重病人中，腹脹或腹脹同時(shí)伴有惡心嘔吐者13例，腹瀉17例，其中因胃腸道對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)支持不耐受而發(fā)生腹瀉者14例，便秘22例，便秘者多為60歲以上老年患者，胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率為21.1%。第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日復(fù)合全營養(yǎng)膳食產(chǎn)品特點(diǎn)

完全的營養(yǎng)要素

本產(chǎn)品配方以“中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(DRIs)”為依據(jù)，并結(jié)合臨床病人的營養(yǎng)需求特點(diǎn)及口感需求設(shè)計(jì)而成，含足夠的熱量、蛋白質(zhì)及人體所需的多種維生素和礦物元素。如以本產(chǎn)品作為唯一營養(yǎng)來源，每天攝入標(biāo)準(zhǔn)配制液1500—2000mL（三九全營素360g—480g），可為機(jī)體提供充足的能量和蛋白質(zhì)，并可完全滿足中國的DRIs對(duì)各種維生素和礦物元素的推薦量。第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日

人群應(yīng)用效果表明，無論與胸外科術(shù)后病人常規(guī)靜脈腸外營養(yǎng)支持作用比較，還是與內(nèi)科腦卒中病人使用的商品化常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相比較，兩組間體重、血清TP、ALb、Hb、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍均無顯著差異，并都維持在較好水平，表明復(fù)合全營養(yǎng)膳對(duì)危重病人的營養(yǎng)支持效果是理想的。對(duì)管飼3個(gè)月以上的患者TP、ALb和K+、Na+等電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果也顯示，雖然測(cè)定值在不同時(shí)間有波動(dòng)，但均在正常范圍內(nèi)，表明長期應(yīng)用復(fù)合全營養(yǎng)膳同樣能使患者維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)。

第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日

均衡的熱量比值

本產(chǎn)品100g可提供熱能400kcal，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物供熱能比分別為17%、18.5%和64.5%。并且在配方中添加了膳食纖維，使其更符合現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)的要求。18例長期管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者血漿甘油三酯、膽固醇以及有關(guān)肝、腎功能生化指標(biāo)測(cè)定結(jié)果顯示，復(fù)合全營養(yǎng)膳長期應(yīng)用未引起脂質(zhì)代謝異常，也未對(duì)肝、腎功能產(chǎn)生異常影響。我們認(rèn)為，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配方中脂肪占總熱量比例在20%左右對(duì)長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者可能是較為理想的。第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日

高生物利用率的氮源

氮源主要由酪蛋白、乳清蛋白和大豆多肽組成，氨基酸模式符合人體需要、生物利用率高，有利于改善負(fù)氮平衡，促進(jìn)組織的合成和修復(fù)。配方中的大豆多肽還具有抗疲勞、抗氧化、增強(qiáng)免疫和調(diào)節(jié)血糖、血脂等多種功效，有利于增強(qiáng)重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果。第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日

膳食纖維的雙向腸道功能調(diào)節(jié)

包括低聚果糖在內(nèi)的可溶性與不可溶性膳食纖維可通過容積作用促進(jìn)腸蠕動(dòng)和軟化糞便而防治便秘，通過增強(qiáng)益生菌的生長而防止腹瀉，并且可有效維護(hù)腸道菌群的平衡和腸道內(nèi)環(huán)境健康。第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日

良好的胃腸適應(yīng)性

腸內(nèi)營養(yǎng)支持最常見的并發(fā)癥有腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉和便秘等，而胃腸并發(fā)癥是影響危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持正常介入的重要因素。因此，改善危重病人腸道耐受性和降低胃腸并發(fā)癥是良好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的重要條件。谷類，特別是谷類大米，由于容易消化，對(duì)腸道無刺激性，并且具有最小的變態(tài)反應(yīng)性，是嬰兒固體食物添加順序中的首選食物。我們據(jù)此認(rèn)為，谷類大米既然可以作為腸道功能本不健全的嬰兒的首選固體食物，如在危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)配方中合理使用谷類，對(duì)改善危重病人腸道耐受性和降低腸道并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)同樣具有良好作用。為此，我們除了在常規(guī)三九全營素配方中加入一定量的精制酶解米粉外，還專門設(shè)計(jì)了重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期階段應(yīng)用的低滲型特殊配方。第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日根據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持胃腸并發(fā)癥發(fā)生率為60%左右，一般監(jiān)護(hù)病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持腹瀉發(fā)生率可達(dá)30%，ICU監(jiān)護(hù)病人可高達(dá)70%。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，神經(jīng)外科重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的腹瀉發(fā)生率為56.4%，勻漿膳和要素膳對(duì)喉癌術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的腹瀉發(fā)生率分別為21.4%和40%。我們以復(fù)合全營養(yǎng)膳對(duì)246例危重病人管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用結(jié)果表明，胃腸并發(fā)癥總發(fā)生率為21.3%，腹瀉發(fā)生率為7.0%，表明在危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期階段的營養(yǎng)配方中加入一定量的谷類米粉，其降低和防止胃腸并發(fā)癥的作用是明顯的。

第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日臨床重癥病人營養(yǎng)支持的幾點(diǎn)體會(huì)一、營養(yǎng)科積極介入重癥病人營養(yǎng)支持是營養(yǎng)科生存和發(fā)展的根本所在

1.順應(yīng)現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學(xué)的發(fā)展要求；2.擴(kuò)大影響，可密切與臨床科室的關(guān)系；3.有利于提高學(xué)科學(xué)術(shù)水平；4.有利于營養(yǎng)科學(xué)科地位的穩(wěn)定和可持續(xù)性發(fā)展；管理營養(yǎng)食堂雖然對(duì)營養(yǎng)科開展工作很有利，但容易被政策所左右。第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、做好重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持，關(guān)鍵應(yīng)抓好以下幾個(gè)環(huán)節(jié)

1.對(duì)將被介入營養(yǎng)支持的重癥病人基本情況應(yīng)心中有數(shù)：

☆基本病情和主要的臨床問題；☆目前的營養(yǎng)狀況，臨床采取了那些營養(yǎng)支持措施，是否已應(yīng)用了腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，反應(yīng)如何？☆是否存在腸內(nèi)營養(yǎng)支持的禁忌癥。

☆腸內(nèi)營養(yǎng)支持介入可能會(huì)出現(xiàn)的問題，特別是可能出現(xiàn)的胃腸并發(fā)癥。第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日2.重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期的腸道適應(yīng)非常關(guān)鍵特別是嚴(yán)重疾患的老年病人、多器官功能衰竭患者、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、長時(shí)間未曾進(jìn)食的病人，在腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期的1—3天，千萬不可單純一味追求腸道營養(yǎng)攝入量。在此階段，應(yīng)以腸外營養(yǎng)支持為主，腸內(nèi)僅給少量刺激性小、易消化、低滲性的營養(yǎng)液使其逐漸適應(yīng)。我們近幾年參與的幾百例重癥病人營養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用米粉，其促進(jìn)腸道適應(yīng)的效果非常理想。如果病人此前已經(jīng)攝入肉湯、牛奶或其他腸內(nèi)營養(yǎng)制劑并且無胃腸反應(yīng)，可不必經(jīng)過胃腸適應(yīng)過程。第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日3.腸內(nèi)營養(yǎng)支持一旦成功介入，應(yīng)注意的幾個(gè)技術(shù)問題

☆營養(yǎng)液攝取量：對(duì)重癥病人，經(jīng)胃腸途徑提供多少營養(yǎng)為宜，不能按照計(jì)算量需要多少給多少，而應(yīng)以腸道能耐受多少給多少。如果腸道耐受，盡可能經(jīng)腸道滿足全部營養(yǎng)需要。如不耐受，應(yīng)適當(dāng)從腸外補(bǔ)充。腸道耐受的客觀標(biāo)志：無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐，無明顯胃潴留，大便正常。第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日☆營養(yǎng)液輸注時(shí)的體位：對(duì)重癥病人，營養(yǎng)液輸注時(shí)一定要保持體位30度以上，輸注完后應(yīng)維持該體位30分鐘以上，以利于營養(yǎng)液進(jìn)入腸道，防止返流。但鼻十二指腸管喂或空腸造口可不必嚴(yán)格限制體位?！顮I養(yǎng)液溫度：溫度不宜過涼，以免使腸蠕動(dòng)加快，引起腹瀉。脂肪含量過高也是引起腹瀉的常見原因?！畈豢勺屌惆殡S便輸注自備營養(yǎng)品：目的是避免發(fā)生胃腸不良反應(yīng)（不衛(wèi)生、過多脂肪等）?！顕?yán)格衛(wèi)生、防止污染。第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日4.重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持出現(xiàn)胃腸不良反應(yīng)的原因分析及處理

☆常見原因：

?疾病本身：病情加重，腸功能衰竭；

?營養(yǎng)液本身：輸入量超過負(fù)荷，輸注時(shí)體位不正確，脂肪濃度過高，乳糖不耐受，溫度過低，液體或管道污染，營養(yǎng)液滲透壓高等。

?抗菌素長期應(yīng)用：菌群失調(diào)，對(duì)頑固性腹瀉病人應(yīng)提醒醫(yī)生進(jìn)行糞便培養(yǎng)。第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日☆應(yīng)采取的措施：

?輕度胃腸不良反應(yīng)可通過減少輸注量，調(diào)整濃度或調(diào)整營養(yǎng)液配方等措施進(jìn)行處理。腸道益生菌的使用對(duì)某些病人可起到意想不到的作用。

?嚴(yán)重胃潴留，嚴(yán)重腹瀉或出現(xiàn)應(yīng)激性胃腸出血，應(yīng)停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

?便秘的病人，特別是年老體弱的重癥病人，盡量不用藥物導(dǎo)瀉。

第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日5.重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果的評(píng)價(jià)☆時(shí)間半個(gè)月以內(nèi)的短期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重癥病人，只要提供的熱能和蛋白質(zhì)達(dá)到了理論計(jì)算量，不必過分強(qiáng)調(diào)常規(guī)的營養(yǎng)評(píng)價(jià)，特別是體重、血漿白蛋白、體脂等指