臨床生物化學檢驗的質量控制與質量管理

臨床生物化學檢驗的質量控制與質量管理第1頁/共50頁質量控制（qualitycontrol，QC）是利用現(xiàn)代科學管理的方法和技術檢測分析過程中的誤差，控制與分析有關的各個環(huán)節(jié)，確保實驗結果的準確可靠。也稱為實驗室質量保證。第2頁/共50頁內容全過程質量控制室內質量控制室間質量評價第3頁/共50頁4全面質量控制實驗保證體系分析后質量評估分析中質量控制

病人準備申請檢驗標本采集標本運送標本處理人員素質工作環(huán)境實驗用水實驗室管理儀器質量保證方法選擇與評價試劑選擇與評價建立SOPIQC，檢測臨床醫(yī)師反饋信息室內復查保留標本隨時復查運送報告病人投訴室間質評發(fā)報告分析前質量保證分析中質量控制全過程質量控制全過程質量控制第4頁/共50頁樣本采集—分析前因素第5頁/共50頁儀器保養(yǎng)記錄第6頁/共50頁儀器維修記錄第7頁/共50頁內容全過程質量控制室內質量控制室間質量評價第8頁/共50頁CANSCL02室內質控的要求第9頁/共50頁質控品的選擇，質控頻率靶值及控制限的設定質控圖的繪制及質控規(guī)則的選擇失控原因分析及處理填寫失控報告單每月室內質控數(shù)據(jù)分析室內質控數(shù)據(jù)的周期性評價繼續(xù)教育學習室內質控的方法第10頁/共50頁11精密度：在一定條件下進行多次測定時，所得測定結果之間的符合程度，通常表示測量結果中隨機誤差的大小。準確度：是測量結果中系統(tǒng)誤差與隨機誤差的綜合，表示測量結果與真值的一致程度。偏倚：指測定結果與真值的偏離程度。變異系數(shù)：測定結果的標準差與平均值的百分比值，通常用CV%表示。幾個概念第11頁/共50頁最少2levels，最好3levels；備一年的用量血清基質，基質效應小，均一、穩(wěn)定。如無商品質控品，可自制。根據(jù)控制物物理性狀可有凍干控制物、液體控制物和冰凍混合血清等；根據(jù)有無測定值可有定值控制物和非定值控制物實驗室可根據(jù)各自的情況選用以上任何一種控制物作為室內控制物。1、質控品的選擇第12頁/共50頁未使用時按說明書要求進行保存。（-20℃--70℃，避光）復溶，室溫1小時，分裝600μL一支，-20℃保存，穩(wěn)定性：分裝后，冷凍，AST、BIL、HDL-C、LDL-C，TG、P、LAP穩(wěn)定14天，一般一個月質控頻率：每工作日1次/2次。AU5800檢測樣本前一次，樣本檢測結束前第二次質控品的正確使用方法第13頁/共50頁14一、設定控制圖的中心線(均值)(一)穩(wěn)定性較長的控制物

在開始室內質控時，首先要設定質控物的靶值。各實驗室應對新批號的質控物的各個測定項目自行確定靶值。

靶值必須在實驗室內使用自己現(xiàn)行的測定方法進行確定。

定值質控物的標定值只能做為確定靶值的參考。

2、靶值及控制限的設定第14頁/共50頁15（1）暫定中心線(均值)的確定

為了確定中心線，新批號的控制物應與當前使用的控制物一起進行測定。根據(jù)20或更多獨立批獲得的至少20次質控測定結果，計算出平均數(shù)，作為暫定中心線(均值)。

以此暫定中心線(均值)作為下一個月室內質控圖的中心線(均值)進行室內質控；一個月結束后，將該月的在控結果與前20個質控測定結果匯集在一起，計算累積平均數(shù)（第一個月），以此累積的平均數(shù)做為下一個月控制圖的中心線(均值)。

重復上述操作過程，連續(xù)三至五個月。2、靶值及控制限的設定第15頁/共50頁16（2）.常規(guī)中心線(均值)的建立

以最初20個數(shù)據(jù)和三至五個月在控數(shù)據(jù)匯集的所有數(shù)據(jù)計算的累積平均數(shù)作為質控品有效期內的常規(guī)中心線(均值)，并以此作為以后室內質控圖的中心線(均值)。對個別在有效期內濃度水平不斷變化的項目，則需不斷調整中心線。第16頁/共50頁17

(二)穩(wěn)定性較短的質控物

在3-4天內，每天分析每水平控制物3-4瓶，每瓶進行2-3次重復。收集數(shù)據(jù)后，計算平均數(shù)、標準差和變異系數(shù)。對數(shù)據(jù)進行異常值檢驗。如果發(fā)現(xiàn)異常值，需重新計算余下數(shù)據(jù)的平均數(shù)和標準差。以此均值作為質控圖的中心線(均值)。第17頁/共50頁18二、設定控制限對新批號控制物應確定控制限，控制限通常以標準差倍數(shù)表示。

1.穩(wěn)定性較長的控制物

(1)暫定標準差的設定

為了確定標準差，新批號的控制物應與當前使用的控制物一起進行測定。根據(jù)20或更多獨立批獲得的至少20次控制測定結果，對數(shù)據(jù)進行離群值檢驗(剔除超過3s外的數(shù)據(jù)),計算出標準差，并作為暫定標準差。

2、靶值及控制限的設定第18頁/共50頁19

以此暫定標準差作為下一個月室內控制圖的標準差進行室內質控；一個月結束后，將該月的在控結果與前20次質控測定結果匯集在一起，計算累積標準差（第一個月），以此累積的標準差作為下一個月控制圖的標準差。

重復上述操作過程，連續(xù)三至五個月。第19頁/共50頁20(2)常用標準差的設定

以最初20次控制測定結果和三至五個月在控控制結果匯集的所有數(shù)據(jù)計算的累積標準差作為控制物有效期內的常用標準差，并以此作為以后室內控制圖的標準差。第20頁/共50頁212.穩(wěn)定性較短的質控品

至于標準差，使用的數(shù)據(jù)量越大，其標準差估計值將更好。由于這個原因，我們并未推薦使用上面提及的重復數(shù)據(jù)來建立新的標準差。而是采用以前變異系數(shù)（CV）來估計新的標準差。

以前的標準差是幾個月數(shù)據(jù)的簡單平均或甚至是累積的標準差。這就考慮了檢測過程中更多的變異。標準差等于平均數(shù)乘以以前變異系數(shù)（CV）。

第21頁/共50頁22三、質控物批號更換

擬更換新批號的質控物時，應在“舊”批號質控物使用結束前與“舊”批號控制物一起測定，重復上面提及的過程，設立新的靶值和控制限。第22頁/共50頁23TE3SD2SD1SDX-1SD-2SD-3SDTE如何判斷控制限是否合理分析系統(tǒng)重復性很好,CV很小,控制限范圍很小,易導致假失控分析系統(tǒng)重復性差,CV會很大,控制限的范圍可能會超出TEa,導致失控檢出率降低合理的控制限選擇方法:第23頁/共50頁24

首先應明確被控項目的TEa,其次明確IQC目的是要讓實驗室檢測結果不超出TEa,具體要求如下:(1)質控限(3S)<TEa,但還應考慮偏倚(bias%)的問題,力爭通過EQA使偏倚達到最小.(TE=Bias+2.58或1.96CV)(2)若s或CV太小或太大則應按s=1/4TEa計算s,確定控制限.

如:某一分析系統(tǒng)測定血糖的靶值X=5.6mmol/L,s=0.056mmol/L,CV=1%,而血糖的TEa=10%,雖然3s<TEa但控制限的范圍很小,易導致假失控,因此應按s=1/3TEa=1/3×10%×5.6=0.19mmol/L來確定控制限.

如果按照過去的血糖RCV=7%,則3CV=21%>10%,超出允許誤差范圍,很容易漏查一些不合格的測定,導致誤差檢出率降低.合理的控制限選擇方法:第24頁/共50頁第25頁/共50頁第26頁/共50頁

國家標準行業(yè)標準項目TEa%1/4TEa1/3TEaTEa%1/4TEa1/3TEaGlu102.53.3371.752.33

4M1M1.33M4%1%1.33%Na

0.5M0.125M0.167M6%1.50%2%K

5%1.25%1.67%4%1%1.33%CL

2056.67153.755ALTAST2056.67153.755T-Bil2056.67153.755ALP307.510184.56TP102.53.3351.251.67ALB102.53.3361.52GGT2056.67112.753.67LDH2056.67112.753.67CK307.510153.755Urea92.253822.67

153.7551234CrCa0.25M0.125M0.083M5%1.25%1.67%P0.097M0.024M0.032M102.5%3.33%UA174.255.671234T-CHO102.53.3392.253TG256.258.33143.54.67HDL-C307.510.00

LDL-C307.510.00

第27頁/共50頁28根據(jù)質控物的均值和控制限繪制Levey-Jennings控制圖（單一濃度水平），或將不同濃度水平繪制在同一圖上的Z-分數(shù)圖，或Youden圖。將原始質控結果記錄在質控圖表上。質控記錄保留2年以上。

3、質控圖的繪制以及質控規(guī)則的選擇第28頁/共50頁2912s:

一個控制測定值超過，為違背此規(guī)則，提示警告。

常用的質控規(guī)則第29頁/共50頁3013s:1個控制測定值超過，為違背此規(guī)則，此規(guī)則對隨機誤差敏感。常用的質控規(guī)則第30頁/共50頁3122s

:2個連續(xù)控制測定值同時超過或者兩個水平質控，同時超過或為違背此規(guī)則，此規(guī)則對系統(tǒng)誤差敏感。常用的質控規(guī)則第31頁/共50頁32R4s:同批內最高控制測定值與最低控制測定值之間的差值超過4s,為違背此規(guī)則,此規(guī)則主要對隨機誤差敏感.常用的質控規(guī)則第32頁/共50頁3310X：10個連續(xù)的控制測定值落在平均數(shù)()的同一側。此規(guī)則主要對系統(tǒng)誤差敏感。常用的質控規(guī)則第33頁/共50頁3413S失控22SR4S41S12SNNNN在控YYYYYYN質控規(guī)則的選擇第34頁/共50頁

分析質控糾正措施問題排查隨機誤差系統(tǒng)誤差試劑校準品設備檢驗人員環(huán)境糾正重新質控病人復查記錄4、室內質控失控原因分析及處理第35頁/共50頁摘自《質控基本概念與失控分析》上海華山醫(yī)院黃志基教授第36頁/共50頁分析小結應關注到每個項目，而不是泛泛而談。每一次分析小結都是質控工作質量的一次提高“本月質控良好”不是一個合適的分析評語質控良好以什么為標準？有無失控？以曲線的形態(tài)與各質控點的分布情況回顧一個月的質控情況，翻閱失控記錄。6、每月室內質控分析及周期性評價IQC月總結表第37頁/共50頁1、如果是新批號的質控品，重點評價設定的靶值與SD是否合適，如不合適提出明確的修正值，并在下一個月開始新的設定值；小結中一定要明確表明是新批號質控品啟用的第一個月。2、舉例：本項目的質控曲線呈周期性的波動，經查與試劑的更換有關，新試劑裝載后，質控值升高，以后逐天下降，提示該試劑穩(wěn)定性不良。以后要注意及時更換試劑，或每天定標，或選用其他性質穩(wěn)定的試劑。3、舉例：本月20次質控中未發(fā)生失控情況，系統(tǒng)狀態(tài)穩(wěn)定。4、舉例：該項目本月雖然無失控情況發(fā)生，但有連續(xù)多點分布在靶值線的上方或下方（或其他情況），估計可能有某種較小的系統(tǒng)誤差存在(由于不符合多規(guī)則的失控規(guī)則，故未作失控處理)。IQC月總結舉例第38頁/共50頁內容全過程質量控制室內質量控制室間質量評價第39頁/共50頁第40頁/共50頁分析質量目標的設定準確度驗證精密度驗證線性、稀釋度驗證及可報告范圍驗證實驗不同檢測系統(tǒng)檢驗結果可比性的評估參考區(qū)間驗證攜帶污染檢測限不確定度生化項目性能驗證第41頁/共50頁做重復性試驗的樣品一定要穩(wěn)定；它的基質組成應盡可能相似于實際檢測的病人標本；樣品中的分析物含量應在該項目的醫(yī)學決定水平處；盡可能地做2個以上水平的精密度實驗。采用冰凍保存的樣品一定要注意內含分析物的穩(wěn)定，要嚴格控制凍融、混勻的操作。實驗時要求做好校準，并且一定要和實驗樣品一起做質量控制。收集實驗數(shù)據(jù)，計算均值、標準差和變異系數(shù)1、精密度試驗第42頁/共50頁NCCLSEP-5文件精密度實驗方法對穩(wěn)定的實驗樣品每天做二批實驗，批間相隔的時間不少于2小時，每批對樣品做雙份測定，共做20天實驗。NCCLSEP-15文件精密度實驗方法對穩(wěn)定的實驗樣品每天做4批實驗，批間相隔的時間不少于2小時，每批對樣品做雙份測定，共做5天實驗。第43頁/共50頁TheANALYTICALMEASUREMENTRANGE(AMR)分析測量范圍（AMR）分析方法能直接測定樣本中的待測物質而不需稀釋或濃縮或其它的預處理TheCLINICALLYREPORTABLERANGE(CRR)臨床可報告范圍（CRR）樣本可通過稀釋或濃縮或其它的預處理，以擴展其準確測定的范圍，可結合臨床要求。2、線性及可報告范圍驗證實驗第44頁/共50頁建立參考范圍：NCCLSC28-A“HowtoDefineandDetermineReferenceIntervalsintheClinicalLaboratory”。參考范圍驗證：分析至少20例健康志愿者（無已知疾病、能夠走動、無任何用藥、重量在健康范圍）的標本，僅有小于5%（1例）的數(shù)據(jù)超出推薦的參考范圍，該參考范圍可接受。NCCLSC28-Avalidatethetransferenceofestablishedreferenceintervalstotheindividuallaborator